朱小區(qū) 陳永燦

1 溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

傳統(tǒng)意義上的“下法”，是一種蕩滌胃腸、通瀉大便、逐邪下出的治病方法，屬八法之一?！秱摗返摹跋路ā焙秃笫腊朔ㄖ械摹跋路ā睂嵸|(zhì)有諸多不同之處，正確理解《傷寒論》“下法”的實質(zhì)對臨床有諸多裨益，試述如下。

1 《傷寒論》下法內(nèi)涵更豐富

在張仲景時代，中醫(yī)學(xué)治療非常重視汗吐下三法的選擇，“可”與“不可”汗吐下三法是判斷疾病治療的重要步驟?！督饏T玉函經(jīng)》指出：“不須汗而強與汗之者，奪其津液，令人枯竭而死。又須汗而不與汗之者，使諸毛孔閉塞，令人悶絕而死。又不須下而強與下之者，令人開腸洞泄，便溺不禁而死?！绷捍蘸刖耙仓赋觯骸爸T凡雜病，服藥汗吐下后，邪氣雖平，精氣被奪，致令五臟虛疲，當(dāng)即據(jù)證服補藥數(shù)劑以補之?！薄秱摗分性S多條文也是先用發(fā)汗或吐下法后出現(xiàn)諸多變證，隨證治療。提示下法與汗吐之法均為機體攻邪之重要方法。錢超塵提出，以“可”與“不可”治病之法排列《傷寒論》條文是仲景原書的最初面貌[1]?！翱伞迸c“不可”中除“汗吐下”三法為攻外，其余如“可溫”“可火”“可灸”等諸法，多為“補法”或“以火發(fā)汗法”。所以說，下法為除了汗法和吐法外的一種重要祛邪之法。下法在《傷寒論》中的內(nèi)涵包括了八綱中的陽、實、熱、里的治療，除包括了后世“八法”中的下法外，還與“清”“消”等具有相關(guān)作用的治法有關(guān)。

2 《傷寒論》下法應(yīng)用更廣泛

通過《傷寒論》中的“可”與“不可”可以看出，下法主要用于除“汗吐”法之外的“有余”之證，其應(yīng)用范圍主要包括機體全身或局部的陽、實、熱之證。傳統(tǒng)八法中的“下法”是通過蕩滌腸胃，瀉出腸中積滯，或積水、衃血，使停留于腸胃的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結(jié)痰、停水等從下竅而出，以祛邪除病的一種治療方法。包括寒下、溫下、潤下、逐水、攻補兼施等，在《傷寒論》中均有體現(xiàn)，方藥包括三承氣湯、麻子仁丸、大陷胸湯、十棗湯、桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、三物白散等。

《傷寒論》中的下法還包括機體祛除邪毒的其他方法，如八法中的“清”和“消”法。清法是通過清除機體火熱之邪的一種治療方法；消法則是通過消食導(dǎo)滯和消堅散結(jié)作用，對氣、血、痰、食、水、蟲等積聚而成的有形之結(jié)，使之漸消緩散的一種治法。可見，清法和消法所治的病證多為有余之邪毒，也屬陽、熱、實證，在《傷寒論》中屬于“可下”之范疇。如《傷寒論》中的“身熱,汗自出，不惡寒反惡熱”的陽明外證，表現(xiàn)為有余之陽熱實證，不可用汗吐之法，可用白虎湯清肅陽明，屬于“可下”之下法。“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者”的茵陳蒿湯和“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者”之大陷胸湯，在《傷寒論》中屬于“可下”之范圍?？梢?，《傷寒論》中的下法范圍更廣，應(yīng)用更為廣泛。

《傷寒論》中的下法思維在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床中亦得到了充分的應(yīng)用。尤其是急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎等疾病，承氣湯、大黃牡丹湯等“下法”藥物具有抑制細菌異位、減少內(nèi)毒素血癥、減少機體全身炎癥反應(yīng)、降低毛細血管的通透性、改善臟器微循環(huán)等多種作用[2]，其作用類似于祛除機體的陽熱實邪。

3 《傷寒論》下法方藥更多層

《傷寒論》中的下法具有整體性，與“八法”中諸法的割裂不同，作為重要的一種攻邪方法，《傷寒論》中的下法應(yīng)用的方藥更為多層，更為整體。

下法的不同方藥可體現(xiàn)疾病的淺深與輕重。如桂枝茯苓丸、桃核承氣湯和抵當(dāng)湯提示瘀血的輕重與暫久；小陷胸湯、大陷胸丸和大陷胸湯反映痰熱的輕重；白虎湯和三承氣湯同治陽明之熱，但有經(jīng)、腑之不同；其他如十棗湯、甘遂半夏湯、大黃甘遂湯、大黃硝石湯等，雖均為“可下”之法，但亦有飲、痰、瘀、黃疸之異。形成了疾病治療的多層次性?！秱摗分械南路ú粌H包括從小便和大便解除病邪的方法，如桂枝茯苓丸、三承氣湯、大黃甘遂湯、十棗湯等，也包括清熱、消積、消癥等消散之法。

《傷寒論》中的下法也可與其他方藥合用，以治療機體各病位的陽、實、熱之邪。如排膿散、排膿湯、薏苡附子敗醬散等，能夠祛除有形實熱之邪。在臨床中可配伍葛根湯、小柴胡湯、大柴胡湯等治療病位在太陽、少陽或少陽陽明病的熱毒癰膿等病證?！秱摗分械南路ㄟ€可與補虛藥合用，達到攻補兼施的治療作用，如薏苡附子敗醬散、大黃?蟲丸和鱉甲煎丸等。對于虛勞之證，下法也包括消導(dǎo)的外用方法，如蜜煎導(dǎo)、苦瓜根、豬膽汁方治療陰虧便結(jié)等。

綜上可以看出，下法是《傷寒論》中一種重要治療方法，較之“八法”中的下法，具有明顯的系統(tǒng)性和多層次性。

4 正確理解《傷寒論》下法的意義

正確理解《傷寒論》中下法的選擇有利于指導(dǎo)臨床。下法作為攻邪法的一種，是疾病總體呈陽實熱證的重要考慮方法，反之，如疾病總體呈陰虛寒證，多不考慮該方法，或在“溫”“補”等法中考慮酌情配伍使用，建立是否“可下”的思維有助于疾病的總體攻補把握。如清熱解毒法多用于陽熱證，但對于虛寒病人，雖有癰膿，需要考慮是否“可下”，如“不可下”，還是應(yīng)該先予以“可溫”或“攻補兼施”之法。

《傷寒論》中的下法對溫病下法的應(yīng)用有著重要的指導(dǎo)意義。下法非皆為燥屎而設(shè)，還有泄熱作用。清代戴北山指出：“傷寒在下其燥結(jié)，溫病在下其郁熱。”提示溫病便溏為邪未盡，仍需用下法，此輕頻緩下法即為除熱的一種方法。中醫(yī)學(xué)中的重要治法“通因通用”也是下法泄熱的一種反映。明代吳又可提出“逐邪勿拘結(jié)糞”，也是對仲景下法應(yīng)用的精辟概括。

下法是與“可溫”“可火”“可灸”等不同的治法，總體不利于虛勞疾病。所以，臨床中經(jīng)常會采用“先補后攻”“攻補兼施”等法，以調(diào)節(jié)機體達到“可下”之狀態(tài)。少陰病“三急下”是由于陽明內(nèi)結(jié)，迅速耗傷陰津，單純“養(yǎng)陰扶正”不足以補充耗傷津液的速度，非急下不足以“存陰”，也是特殊情況下的“補”法，后續(xù)仍需以扶正之法善后。下法需要注意諸多“不可下”的因素，如“陽明病，心下硬滿者，不可攻之”“陽明病，面合色赤，不可攻之”等，需要注意把握好適應(yīng)證，注意中病即止，以免傷正。今世之人，為求養(yǎng)生，長期服用清熱解毒等具有“下法”作用的藥物，以冀抵御病邪，養(yǎng)生延年，或制成疾病預(yù)防之方，南轅北轍，殊是可嘆。

5 驗案舉隅

林某，女，63歲。因“右脅肋皮疹伴疼痛1月余”于2019年9月12日就診。患者1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)惡寒、低熱，關(guān)節(jié)酸痛，繼而右脅側(cè)皮膚出現(xiàn)皮疹，疼痛明顯，在當(dāng)?shù)卦\斷為“帶狀皰疹”，予以“激素、抗病毒藥物及膏藥”等治療，皮疹逐漸消退，但遺留局部疼痛劇烈，服用“三種止痛藥”仍不能止?？滔乱姡壕窨?，輕度頭痛，兩顳側(cè)為主，口干口苦，唇干，飲水多，胃納可，尿黃，大便可，日一行，舌紅、邊偏青、舌底脈絡(luò)顯露、苔黃膩，脈弦數(shù)。予以大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏，處方：柴胡、姜半夏各12g，制大黃、桂枝各9g，黃芩、枳殼、桃仁各10g，赤芍、茯苓、丹皮各15g，生石膏45g，甘草5g。7劑。1周后患者來診，訴服藥后癥狀明顯緩解，已停用所有止痛藥，予以原方再進3劑，痊愈。

按：本案患者提示明顯的陽熱實證，無明顯惡寒脈浮之可汗之證，亦無可吐之證。病位在少陽陽明，兼有瘀血之候，為“可下”之證，故予在祛瘀泄下基礎(chǔ)上，加以石膏清熱，加強祛邪之功，臨床證實，此類疾病加與不加用石膏，療效有所差異。本病經(jīng)過治療后陽熱亢進之證即明顯緩解，提示我們以《傷寒論》中的“下法”的應(yīng)用思路，對于攻邪法應(yīng)用有重要的指導(dǎo)意義。