★ 丁立志 鄒國(guó)明(.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書(shū)院 南昌 330004;.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004)
《傷寒論》中對(duì)小便的記載,有小便利否:小便不利、小便利、小便自利、小便復(fù)利、小便難、欲小便不得、小便必難、不尿;小便頻次:小便數(shù)、小便當(dāng)數(shù)、小便數(shù)少;采取利小便治法:當(dāng)利其小便、發(fā)汗利小便已、若利小便、小便自可、小便少;小便顏色:小便清、小便色白、小便白者、尿如皂莢汁狀、色正赤、便血;小便后伴隨異常癥狀:小便已陰疼、必苦里急、少腹里急、陰中拘攣、失溲的不同,條文共計(jì)74 條[1]。在六經(jīng)篇中各有不同體現(xiàn),各有其臨床意義。本文從六經(jīng)氣化的角度出發(fā),聯(lián)系六經(jīng)生理病理,通過(guò)對(duì)部分條文病機(jī)分析,闡述小便異常與六經(jīng)氣化的聯(lián)系,進(jìn)而為辨證提供有力的證據(jù)。
六經(jīng),當(dāng)為六經(jīng)經(jīng)系。經(jīng)系為江西中醫(yī)藥大學(xué)劉英鋒教授提出,即太陽(yáng)經(jīng)系、陽(yáng)明經(jīng)系、少陽(yáng)經(jīng)系、太陰經(jīng)系、少陰經(jīng)系、厥陰經(jīng)系。每一經(jīng)系包含經(jīng)氣、經(jīng)絡(luò)、經(jīng)器及其所絡(luò)屬的體竅、所統(tǒng)司的精氣共同組合而成的一個(gè)生理支系[2]。
1.1 太陽(yáng)之生理 太陽(yáng)經(jīng)系兩經(jīng)一氣,即足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)?!读⒅即笳摗吩疲骸疤?yáng)之上,寒氣治之,中見(jiàn)少陰”,即太陽(yáng)以寒水之氣為生理本氣,少陰所主之熱氣制約其寒[3]?!鞍螂渍摺蛞翰匮?,氣化則能出矣”,小便的形成既來(lái)源于水谷精氣,也來(lái)源于身體各部的氣化,若其所在、所屬、所系的氣化異常即可影響小便[3]。同時(shí)體內(nèi)津液流通、儲(chǔ)存的場(chǎng)所發(fā)生異常也可影響小便。
1.2 太陽(yáng)之病理 太陽(yáng)為寒水之經(jīng),寒為水之氣,故寒邪易引動(dòng)體內(nèi)水飲形成,導(dǎo)致表有寒邪,里有水飲的表里相兼證,水飲為患,則各隨其所停部位而為?。?]。
1.3 病機(jī)淺析
1.3.1 傷及陰津 太陽(yáng)病,非僅傷寒獨(dú)有,溫病亦可見(jiàn),推而廣之,凡邪氣在太陽(yáng)經(jīng)系者均可言為太陽(yáng)病。如第6 條:“若被下者,小便不利,直視失溲”,本條為太陽(yáng)風(fēng)溫,經(jīng)誤下后,陰津被傷,化源不足則小便不利[1]。
1.3.2 飲停、津停 太陽(yáng)為寒水之經(jīng),寒為水之氣,外感寒邪傷陽(yáng)則易動(dòng)水飲,隨其所停部位而各現(xiàn)病變。如28 條:“服桂枝湯,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗,心下滿(mǎn)微痛,小便不利者”,此條為寒邪閉表,已經(jīng)辛溫發(fā)汗,但表證仍在,且出現(xiàn)心下滿(mǎn)微痛,小便不利[1]。其原因是表寒不解,且體內(nèi)陽(yáng)氣不布水津,水津成飲停蓄中焦,水津難以下達(dá)膀胱,則小便不利。從其用藥也可佐證,筆者認(rèn)同姚荷生此處用桂枝去芍加茯苓白術(shù)湯,因表證未除,故表藥不可去,同時(shí)加茯苓滲中焦水飲,白術(shù)健運(yùn)中土之氣[4]。
2.1 陽(yáng)明之生理 陽(yáng)明經(jīng)系兩經(jīng)一氣,即足陽(yáng)明胃經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)。《六微旨大論》云:“陽(yáng)明之上,燥氣治之,中見(jiàn)太陰”,即陽(yáng)明以燥氣為生理本氣,太陰所主之濕氣制約其燥[3]。
2.2 陽(yáng)明之病理 陽(yáng)明為病,主氣(即燥氣)過(guò)旺,雖感寒也易從燥熱化,主氣不及,則易從濕化。燥化過(guò)及,燥具熱性,熱性豐隆可使小便頻數(shù),甚至傷及陰津,致小便化源不足,大便則硬;從濕化則濕與熱合,濕熱交蒸彌漫上下,郁遏氣機(jī),影響二便。
2.3 病機(jī)淺析
2.3.1 燥熱傷津 燥與熱均可耗傷津液。在陽(yáng)明篇中,外受寒邪由太陽(yáng)傳至陽(yáng)明,或起病即為陽(yáng)明病。如181 條:“太陽(yáng)病……若利小便,此亡津液,胃中干燥,因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明”,本例初起是太陽(yáng)病,經(jīng)誤治后傷及津液,陽(yáng)明主氣為燥,邪氣從燥化則疾病在空間上發(fā)生傳變,即轉(zhuǎn)為陽(yáng)明?。?]。
2.3.2 濕熱互結(jié)傷陰 陽(yáng)明同太陰居中土,具燥濕兩性,燥濕隨中氣健運(yùn)則互為消長(zhǎng),在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已記載:“中氣不足,溲便為之變?!保?]如223 條:“若脈浮、發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之”,《傷寒論》中豬苓湯共三處記載,即陽(yáng)明篇的223、224,姚荷生認(rèn)為是陽(yáng)明(偏濕熱)外感風(fēng)濕,濕遇熱伏傷陰化燥[1];以及少陰篇的319 條少陰(偏陰虛)外感風(fēng)熱,下焦腎水下趨則下利而渴欲飲水,廢水下停則小便不利。蔣小敏認(rèn)為本方是主治里熱陰虧,水氣內(nèi)停之專(zhuān)劑,適用于水氣內(nèi)停,陰虛有熱所致小便不利[5]。
2.3.3 濕熱交蒸 濕性黏滯,則氣機(jī)易為濕阻,熱性渙散,熱得濕則進(jìn)一步抑遏氣機(jī)。濕熱交蒸于中,一則津液排泄不暢即可影響小便致其不利;二則濕熱消長(zhǎng)病位涉及營(yíng)分,營(yíng)陰受濕熱熏蒸化濁則發(fā)黃。黃疸,病因?yàn)闈駸峄蚝疂?,?yáng)明病發(fā)黃則濕熱居多。濕熱交結(jié),濕性趨下,故汗出僅在頸以上,而頸以下的無(wú)汗是因濕邪郁遏,有汗難出。濕邪黏滯,氣化不暢,小便則不利,如236 條:“陽(yáng)明病……但頭汗出,身無(wú)汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者……身必發(fā)黃?!保?]
2.3.4 寒濕中阻 陽(yáng)明主氣不足則化為寒濕。寒性凝滯,濕性黏膩,寒與濕相合,氣化受阻,如191條:“陽(yáng)明病,若中寒者,不能食,小便不利……必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不別故也?!保?]姚荷生認(rèn)為本條是陽(yáng)明腸胃偏寒,燥化無(wú)權(quán)則水谷不別,形成小便不利而大便初硬后溏[5]。
3.1 少陽(yáng)之生理 少陽(yáng)經(jīng)系兩經(jīng)一氣,即手少陽(yáng)三焦經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)?!读⒅即笳摗吩疲骸吧訇?yáng)之上,火氣治之,中見(jiàn)厥陰”,即少陽(yáng)以火氣為生理本氣[3]。三焦其形質(zhì)在內(nèi)為焦膜,在表為腠理,如《金匱要略》中所說(shuō):“腠理、毫毛者,三焦膀胱其應(yīng)也。”[3]姚荷生認(rèn)為三焦為腎之火腑,主宣通氣、血、津液[6]。在小便形成過(guò)程中三焦既為津液通道又為氣化的場(chǎng)所,如《經(jīng)脈別論》中記載:“游溢精氣……通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布。”[3]
3.2 少陽(yáng)之病理 《傷寒論》中少陽(yáng)病多與三焦關(guān)系密切,是因三焦通行水、火、津液,故多痰、飲、水、濕為患。病變則邪留三焦,影響津液布散與流通,且邪之不去,病終不除,病勢(shì)纏綿。
3.3 病機(jī)淺析
3.3.1 飲停三焦 三焦主運(yùn)行水液,氣郁則水停為飲,飲具流動(dòng)性,則各隨其所停留部位而為病。如96 條:“傷寒五六日,中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿(mǎn)……或心下悸、小便不利……小柴胡湯主之”[1],劉英鋒認(rèn)為小柴胡湯病機(jī)為寒風(fēng)郁水火于焦膜,兼脾胃氣虛[7],原文中小便不利為或現(xiàn)癥,是因三焦分布廣泛,三焦的停水各隨其所停部位不同而有不同的表現(xiàn),停留在下焦,影響小便形成,則見(jiàn)小便不利。
3.3.2 水飲郁火偏虛-痞 痞證僅屬水邪郁火于內(nèi),病機(jī)為郁,而未如結(jié)胸證那樣病機(jī)已成“結(jié)”[6]。因停飲蓄于下,下焦之津難以上承于口,故渴而燥煩,并見(jiàn)小便不利,如156 條:“痞不解,其人渴而口燥,煩,小便不利者,五苓散主之?!保?]
3.3.3 濕熱阻于少陽(yáng) 濕熱阻于少陽(yáng),樞機(jī)不利,故可見(jiàn)少陽(yáng)所主部位之脅下滿(mǎn)痛,頸項(xiàng)轉(zhuǎn)側(cè)不舒,發(fā)黃則進(jìn)一步驗(yàn)證了濕熱病因的存在,在小便異常上則有小便難的表現(xiàn)。
4.1 太陰之生理 太陰經(jīng)系兩經(jīng)一氣,即足太陰脾經(jīng)與手太陰肺經(jīng)?!读⒅即笳摗吩疲骸疤幹希瑵駳庵沃?,中見(jiàn)陽(yáng)明”,即太陰以濕氣為生理本氣,陽(yáng)明所主之燥氣制約其濕[3]。濕為太陰本氣,水谷精微之布散有賴(lài)太陰脾氣轉(zhuǎn)輸和肺氣宣降,即《經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺?!保?]
4.2 太陰之病理 太陰濕氣過(guò)旺,則變成濕邪,濕性黏滯,郁遏陽(yáng)氣,臨床上以濕邪郁陽(yáng)較為常見(jiàn),病機(jī)則為濕邪郁熱,具體而言或?yàn)闈駸嵯嗪?,或?yàn)闈駸嵯嚯x,濕熱從燥化則傷津液。
4.3 病機(jī)淺析 太陰主濕,濕與熱合蘊(yùn)于營(yíng)血?jiǎng)t發(fā)黃,濕流于下則小便氣化受阻。如187 條:“太陰者,身當(dāng)發(fā)黃,若小便自利者,不能發(fā)黃”,本條小便自利則不發(fā)黃疸[1]。姚梅齡教授認(rèn)為本條“手足自溫”為太陰風(fēng)濕表證的癥狀之一,風(fēng)濕絕對(duì)有余,肺及脾往往絕對(duì)不足,臨床上黃疸往往濕與寒、熱交織為患,本病濕滯氣機(jī),阻礙津液運(yùn)行,則見(jiàn)小便不利[8]。
5.1 少陰之生理 少陰經(jīng)系兩經(jīng)一氣,即手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)?!读⒅即笳摗吩疲骸吧訇幹希瑹釟庵沃?,中見(jiàn)太陽(yáng)”,即少陰以熱氣為生理本氣,太陽(yáng)所主之寒氣制約其熱[3]。膀胱為腎之水腑,結(jié)構(gòu)上與腎為表里,功能上膀胱得腎氣溫煦而化水為尿排出體外。
5.2 少陰之病理 少陰熱化不足,則從寒化,膀胱失其溫煦,輕則小便色白,重則水飲停蓄在下,阻遏正常氣化。腎司開(kāi)闔,開(kāi)闔失司,則如《宣明五氣篇》所記載:“膀胱不利為癃,不約為遺溺?!保?]
5.3 病機(jī)淺析
5.3.1 少陰陽(yáng)虛失溫 三陰為病,較三陽(yáng)病變深重,病至此,應(yīng)考慮患者的既往素秉。太陽(yáng)為身體最外一層,少陰為太陽(yáng)之里,此類(lèi)患者平素正氣虛弱,尤其是陽(yáng)氣不足或初起即有陽(yáng)虛,感寒則深入少陰。如282 條:“小便色白,正如仲景所言:下焦虛有寒,不能制水,故令色白?!保?]
5.3.2 陽(yáng)虛寒水內(nèi)停 寒邪直中少陰之里,陽(yáng)虛不能化水。仲景明示此為有水氣,邪在上影響肺氣宣降則咳,在下阻礙水津氣化較重則見(jiàn)小便不利,病變較輕則小便利,故小便不利僅為或然癥。
5.3.3 陽(yáng)虛失固陰脫于下 陽(yáng)為人體生命活性物質(zhì)之一,其盛衰程度影響生命質(zhì)量,如陽(yáng)虛至陽(yáng)脫,進(jìn)一步陽(yáng)損及陰,甚至發(fā)展為陰脫。如307 條:“少陰病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之”[1],本條是在陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展至陰脫,陽(yáng)虛則氣化難,小便則不利,陰脫于下則可見(jiàn)下利不止。
5.3.4 少陰火劫傷陰 少陰病被火誤治,火易迫津外泄,仲景在148 條中明確告誡:“陰不得有汗”,汗出則傷及津液和少陰真陰,小便則難以排出[1]。如284 條:“少陰病,咳而下利,譫語(yǔ)者,被火氣劫故也,小便必難,以強(qiáng)責(zé)少陰汗也?!保?]
厥陰經(jīng)系的生理、病理特性與風(fēng)密切相關(guān),但就小便的記載在來(lái)看,厥陰篇中僅339、337 兩條涉及,且均為正常表現(xiàn)。本文主要討論的是異常的小便,故我們不再對(duì)厥陰篇中與小便相關(guān)的生理病理展開(kāi)闡述。
服藥后對(duì)小便的記載共有5 條。其中第40 條、第96 條、第318 條為藥后見(jiàn)小便不利,在藥物加減上,或加茯苓或茯苓與它藥同用或加茯苓而去某藥,3 條中小便不利均為或見(jiàn)癥,可能是服藥前即有小便不利或藥后仍小便不利,此處加茯苓為淡滲利水;第28 條、第236 條為見(jiàn)小便利向愈,其中28 條藥后小便色如皂莢汁狀,此處為什么為皂莢汁狀,筆者尚未清楚;第316 條為小便利去茯苓,在少陰經(jīng)系中筆者已討論該條病機(jī),小便利為寒水除,故減去茯苓。
《傷寒論》中小便異常以太陽(yáng)篇、陽(yáng)明篇居多,三陰篇記載較少。具體而言有癥狀(自我感覺(jué))、體癥(客觀表現(xiàn))的不同,在臨床中應(yīng)圍繞發(fā)病機(jī)理來(lái)探究具體的不同。又因《傷寒論》成書(shū)是在“傷寒十居其七”的背景下寫(xiě)成的,對(duì)相關(guān)條文的分析亦應(yīng)作為臨床辨證的參考,而不應(yīng)機(jī)械套用條文。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到《傷寒論》中小便異常的記載非偶然,是仲景忠實(shí)于臨床客觀表現(xiàn),聯(lián)系六經(jīng)生理病理而作出的認(rèn)識(shí)。作為臨床醫(yī)生,應(yīng)明白小便異常涉及諸多方面,不可僅憑一癥即草率作出證候結(jié)論,而應(yīng)該辨別、辨析、辨識(shí)癥狀發(fā)生機(jī)理,繼而進(jìn)行癥狀鑒別及證候鑒別,綜合病情的整體情況分析[8]。