員富圓

糖尿病是我國主要的重癥慢性病之一，屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，中醫(yī)藥在本病防治中的作用不可或缺。近年來，眾多業(yè)內(nèi)相關學者從中醫(yī)理論不同角度對本病的病因病機進行探索，打開了思路，提供了許多寶貴的經(jīng)驗[1，2]。實際的研究方向顯然已超越了陰虛燥熱的表象，但對其本質的認識仍然在路上。正如劉完素在《素問病機氣宜保命集·病機論》中所說：“察病機之要理，施品味之性用，然后明病之本焉；治病不求其本，無以去深藏之大患”。消渴病發(fā)生以脾失散精為基礎，伴隨臟腑氣化功能失常，逐漸形成以濕邪為主的代謝產(chǎn)物聚集，而在臨床中參照四診查體，在消渴病的各個階段，均有濕邪為患之象。因此，有必要在中醫(yī)病因學相關理論的基礎上結合古文獻探索消渴病從濕論治的機制。

1 濕的分類及特性

探索消渴病從濕論治，必須深入了解“濕”來源、分類及各自特性，進而為明確“濕”在消渴病形成及進展中的作用奠定理論基礎。眾所周知，從本質上來講，“濕”具有兩面性，它既是致病因素，又具有生理功能，因此應該區(qū)別對待。具體而言，根據(jù)“濕”的不同性質，可將“濕”分為濕邪與濕氣，根據(jù)“濕”的來源不同又可分為外濕與內(nèi)濕[3]。目前有關病理之“濕”認識充分，而對生理之“濕”研究較少，尤其對內(nèi)濕的來源及功能、濕與氣的形氣轉化認識不足，甚至談濕色變，必欲除之而后快，在一定程度上影響了我們對消渴病病因病機的認識，對治療造成不少困擾。

首先，濕分內(nèi)外，對外界環(huán)境而言，其形成于天地之間?！端貑枴の逍羞\大論》云：“中央生濕，濕生土……”。楊士瀛《仁齋直指方》進一步詳述:“天氣下降，地氣上騰，二氣熏蒸，此即為濕”?？梢?，濕是天地交界處的一種自然現(xiàn)象，常常處于分散的、彌漫的、無形的狀態(tài)，主要以氣的形式存在[4]?！端貑枴酚衷唬骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成……本乎天者，天之氣也，本乎地者，地之氣也，天地合氣，六節(jié)分而萬物化生矣”。故中醫(yī)認為，氣是人體生命活動中的最基本物質，是人類賴以生存、生長及維持生命活動的必要條件[5]。因此，從濕與氣的關系看，濕氣是濕的最稀薄的狀態(tài)，形同氣態(tài)，聚而為濕，散而為氣，在氣化過程中實現(xiàn)形氣轉化，同時伴隨能量代謝[6]。從濕氣的來源來說，濕氣為氣的一部分，為自然界六氣之一。《素問·五常政大論》曰：“備化之紀，其令濕”。唐代王冰亦云：“此乃德化之常也”。正本清源，可見濕氣與濕邪不同，濕氣對萬物有益而無害。

其次，內(nèi)濕與外濕相對而言，內(nèi)濕由臟腑通過氣化功能產(chǎn)生。氣化功能就是體內(nèi)物質代謝的過程，也即物質轉化和能量轉化的過程。老子《道德經(jīng)》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然”?！端貑枴づe痛論》亦云：“善言天者，必有驗于人”。自古人們就早已探知天人相應的自然法則?！端貑枴び駲C真臟論》曰：“……夫子言脾為孤臟，中央以灌四旁……”。脾居中央，與天地之氣相通，結合《素問》“中央生濕”之說，依據(jù)天人相應原理，思外揣內(nèi)，推而論之，對人體而言，內(nèi)生濕氣形成于后天，主要由脾胃運化產(chǎn)生。氣化正常產(chǎn)生濕氣，布散彌漫，敷布全身，屬于后天之精氣，故脾為內(nèi)濕之源，氣化以生濕氣[7]。

因此,雖然內(nèi)濕與外濕來源不同，只要氣化功能正常，則生理特性相似?！秱摐\注補正》即指出:“濕者，脾之本氣也，土之有濕，則為膏壤，脾秉濕氣是生膏油”。清代唐容川《血證論》亦曰：“脾稱濕土，土濕則滋生萬物，脾潤則長養(yǎng)臟腑”。王冰進一步注釋曰：“濕氣內(nèi)蘊，土體乃全，濕則土生，干則土死，死則庶類凋喪，生則萬物滋榮，此濕氣之化爾”。在正常情況下，中焦運化以生濕氣，升騰彌漫敷布全身，既可濡養(yǎng)脾土，又可化生萬物，滋養(yǎng)諸臟腑[8]。

2 水谷之精氣與濕氣的關系

脾胃為后天之本、倉廩之官、水谷精微之海，其功能主要是運化。《醫(yī)學入門》講:“脾氣壯則能消磨水谷,以養(yǎng)五臟”“運布水谷精微以潤肌體”。脾胃運化、輸布水谷精微的過程，其本質乃是氣化。中醫(yī)認為氣化過程就是新陳代謝過程，也即物質轉化和能量轉化過程[9]。

《素問·陰陽應象大論》曰：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化；精食氣，形食味?；?，氣生形。味傷形，氣傷精；精化為氣，氣傷于味”。氣既具有物質性又具有功能性，無所不至，世間萬物均是在形氣的轉化中完成了物質與能量的代謝[10]。具體來講，脾胃通過運化水谷和水液產(chǎn)生水谷之精微，經(jīng)過氣化變?yōu)閺浬顟B(tài)，即水谷之精氣，以接近氣的形式再被輸布利用。如《素問·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心”。王冰釋言：“濁氣，谷氣也”。再有《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺……”?！鹅`樞·決氣》進一步詳述:“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。

氣是構成人體的最基本物質，可謂“至大無外”“至小無內(nèi)”，運動能力最強，只有氣能在物質世界中自由穿梭，完成形氣轉化。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》對“濕”本性的描述及內(nèi)濕來源看，脾胃運化形成的水谷之精氣與濕氣，兩者來源、形質、功能具備一致性，關系密切，為人體的基本能量物質。

3 內(nèi)濕與血糖的關系

《素問》曰：“余知百病生于氣也；氣和而生，津液相成，神乃自生”。因此，濕氣對人體有益，而濕邪對人體有害。陳無擇言：“內(nèi)外所感，皆由脾胃虛弱而濕邪乘而襲之”。張景岳進一步斷言：“濕之為病……凡肌表經(jīng)絡之病，濕由外而入者也，飲食血氣之病，濕由內(nèi)而生者也”。消渴病的發(fā)生與內(nèi)濕的氣化功能障礙關系密切。具體而言，氣化正常，脾主運化產(chǎn)生濕氣，在脾氣散精作用下，輸布全身，實現(xiàn)物質與能量轉化。如氣化功能失調，脾不散精，代謝轉化失常，濕氣聚而不化，日久則體內(nèi)濕氣太過，變生濕邪，隨即失去其濡潤、滋養(yǎng)功能，形成以濕邪為主的病理產(chǎn)物聚集，進而逐漸形成消渴病[11]。正如張景岳所說:“氣之在人,和則為正氣，不相和則為邪氣”。正邪相對而言，本無絕對之意，散而為氣，聚而為邪。因此，自古即有“千寒易除，一濕難去”之說，除了與“濕”本身所具有的重濁、黏滯、膠著難化的特性有關外，還與其在氣化作用中正邪轉化有關?？梢?，脾胃的運化功能是人體獲得有效能源和維持正常代謝的關鍵環(huán)節(jié)[12]。故脾胃為內(nèi)濕之源，也是能量之源。

秦景明在《癥因脈治·外感三消》中早已提出濕邪致消之說：“酒濕水飲之熱，積于其內(nèi)，時行濕熱之氣，離于其外，內(nèi)外合受，郁久成熱，濕熱轉燥，則三消乃作矣”。趙獻可《醫(yī)貫·消渴論》亦曰:“脾胃既虛,則不能敷布津液故渴”。因此，脾失散精，水谷精微氣化失常，濕聚為邪，濕邪內(nèi)生，消渴形成。糖尿病歸屬于消渴病范疇，西醫(yī)的消化系統(tǒng)功能與中醫(yī)的脾胃運化功能相似。血糖屬于人體的基本能量物質，產(chǎn)生于消化系統(tǒng)，代謝正常，提供能量，代謝紊亂，形成糖尿病。目前亦有研究顯示血糖值的變化與體內(nèi)濕的證素積分密切相關[13]。從以上分析可見，西醫(yī)之血糖與“內(nèi)濕”來源相似，生理、病理相似，異名而同類。

4 濕毒與糖毒的關系

首先，從毒的內(nèi)涵及性質講，早在《素問·五常政大論》就提出了“寒毒”“濕毒”“熱毒”“清毒”“燥毒”的概念。濕毒與糖毒同屬于毒邪，而糖毒之名源于中醫(yī)濁毒理論，由中醫(yī)之“毒”衍生而來[14]。近年來，有學者提出糖尿病從熱毒立論[15]，對消渴病糖毒病因病機的認識是一個創(chuàng)新。然而，中醫(yī)之毒的內(nèi)涵與西醫(yī)之毒不盡相同?！豆艜t(yī)言》曰:“邪氣者,毒也”，《說文解字》又曰:“毒,厚也”。故毒與邪性質相同，程度不同，毒隸屬于邪,是邪的一部分，毒邪者，實乃邪之甚也。既然血糖由內(nèi)生濕氣所化生，病理狀態(tài)下，脾失散精，氣化失常，濕氣不循常道、不歸正化，則變?yōu)闈裥??！督饏T要略心典》又云:“毒者，邪氣蘊結不解之謂”。總之，邪氣盛極或蘊結不解者，均可稱之為毒邪?？梢姡瑥男再|上講，糖毒僅僅是一種較強烈、頑固的致病邪氣。濕毒為濕邪之甚，濕邪聚而不化者為糖毒，糖毒與濕毒關系密切。

其次，目前研究認為，糖毒具有耗氣傷陰、生瘡敗腐、阻礙氣血運行、致病廣泛、變癥叢生、纏綿難愈等特點[16]，這些致病特點與濕邪大致相似。然而，毒邪并不等于火熱之邪。部分學者僅看到糖毒耗氣傷陰的一面，簡單地認為其本質屬于陽邪、火熱之邪，顯然有失偏頗。仔細審視消渴病病機及發(fā)病特點，我們可以看到，糖毒確實存在耗氣傷陰、生瘡敗腐的特性，這些與火熱陽邪的致病特點相似。實際上，朱震亨早在《丹溪心法》中就提出：“凡氣有余便是火”。《讀醫(yī)隨筆》中又言:“按風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，亢甚皆見火化……亢甚則濁氣干犯，清道有升無降，故見火化也”。氣是一種能激發(fā)和推動臟腑機能活動的精微物質，濕氣也不例外。脾失散精，濕氣聚集不散、不歸正化而為邪，濕邪亢盛或郁滯不化而最終化火生毒，進而耗氣傷陰。《素問·五常政大論》中亦云：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”。五氣乃內(nèi)風、內(nèi)寒、內(nèi)濕、內(nèi)燥，內(nèi)火，與五行相應。中醫(yī)認為，臟腑功能失調，五氣化生五邪。內(nèi)生五邪與外感六淫除在是否兼有表證上有區(qū)別外，兩者致病特點相似。因此，五氣皆可火化，內(nèi)生濕毒亦可化火，從而耗津傷氣。五氣化火成毒，從致病特點上講，惟有濕毒與糖毒最相近。因此，糖毒隸屬于濕毒，糖毒的本質類似濕毒。

5 濕邪與其他病理產(chǎn)物之間的關系

目前認為，在病理產(chǎn)物形成的病因中，水濕痰飲、瘀血與消渴病形成、并發(fā)癥及預后關系密切。探討消渴病從濕論治，需要明確濕邪與其他病理產(chǎn)物之間的關系。

5.1 濕邪與瘀血關系首先，在中醫(yī)病因學中，濕邪與瘀血均屬于病理產(chǎn)物所形成的致病病因，但濕邪不同于瘀血，在消渴病病理演變中的地位不同。濕邪屬于內(nèi)生五邪之一，由臟腑氣化功能失常所導致，在水液代謝障礙中形成。氣化過程即物質轉化、能量代謝過程，氣化功能失常貫穿消渴病整個病理過程中[17]。在內(nèi)生五邪中，濕邪為患在消渴病中具有重要意義，濕邪屬于消渴病的原發(fā)致病因素。瘀血既不屬于外感六淫，亦不屬于內(nèi)生五邪。就其實際來源而言，或繼發(fā)于其他病理產(chǎn)物之后，或在其他疾病病理過程中形成，與臟腑氣化功能失調無直接關系。因此，瘀血在消渴病發(fā)生發(fā)展中屬于繼發(fā)的致病因素。

其次，在中醫(yī)病機學中講。中醫(yī)自古多有“久病必瘀”之論。葉天士的“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”也正是說明瘀血是在各種疾病過程中，因久治不愈所形成。此外，“因濕致瘀”也是臨床上常見的病機演變[18]。《靈樞·百病始生》曰：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”。具體而言，濕邪具有阻滯性，阻礙氣血運行，氣滯血瘀，瘀血形成。然而，瘀血亦具有阻滯性。瘀血形成之后阻礙氣血運行，導致氣機紊亂，血瘀氣滯，氣滯濕阻，最終濕瘀相合，形成更為復雜的病因，加重氣化功能障礙[19]。故唐容川在《血證論·發(fā)渴》中曰:“瘀血發(fā)渴者,以津液之生,其根出于腎水……有瘀血則氣為血阻,不得上升,水津因不能隨氣上布”。說明血瘀氣阻,水津不布,發(fā)為消渴，瘀血導致消渴病與水液代謝紊亂有關。因此，在消渴病治療中，應以恢復氣化為本，重視活血化瘀，同時著重強調理濕。

5.2 濕邪與水濕痰飲關系水、濕、痰、飲關系較為簡單。作為致病因素，四者來源相同，都是在機體水液代謝障礙過程中所形成的病理產(chǎn)物。四者皆為陰邪，具有陰邪的一般性質及致病特點。存在形式不同，同源而異流，如稠濁者為痰，清稀者為飲，更清者為水，氣化而成形者為濕。在病理過程中可相互轉化，如濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰[20]。在臟腑氣化功能失常的不同階段，又可相兼并存，如水濕、水飲、痰濕、痰飲等?！督饏T要略》論濕曰：一曰“濕”，二曰“水”，三曰“痰”。愚意濕、水、痰三者，異名而同類，本質為濕。濕為水之漸，水為濕之聚，痰為水之凝，分之為四，合則為一，不能截然分開，正如熱之與火然。

6 結語

《靈樞》曰：“言不可治者，未得其術也”。中醫(yī)的基本理論需要不斷的繼承和豐富，并在實踐中不斷地探索，在探索中汲取靈感和智慧，最終以療效彰顯其優(yōu)勢。古人有云：大道至簡。說明一切事物的現(xiàn)象都是復雜的，但其本質實際都是簡單的。正如老子的《道德經(jīng)》所言：“道生一，一生二，二生三，三生萬物”。古代先賢一元論的樸素哲學思想，早已給我們提供了正確解決問題的世界觀和方法論。對消渴病的認識也應如此。因此，遵循徐靈胎“一病必有一主方，一方必有一主藥”之格言，參照“方從法出，法隨證立，以法統(tǒng)方，方即是法”的方劑、治法關系[21]。推而論之，一病必有一法。

綜上所述，從以上對消渴病中醫(yī)基本病因病機的探討，大致可以推斷：濕氣為中焦氣化過程中產(chǎn)生的營養(yǎng)物質，濕氣與血糖密切相關，氣化正常濕氣布散提供能量，氣化失常，濕氣聚積濕邪內(nèi)生，甚至聚濕成“毒”，化生糖毒，濕毒瘀損絡，變癥叢生。濕邪既是病理產(chǎn)物，又是消渴病發(fā)生發(fā)展過程中的重要致病因素。因此認為理濕應貫穿消渴病治療的始終。