黃 旭 曾榮莉 江 玉

黃芪，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)。具有補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫、托毒排膿、行滯通痹等功效，被稱為“補(bǔ)藥之長”。歷代名方如黃芪建中湯、當(dāng)歸六黃湯、防己黃芪湯、補(bǔ)陽還五湯、十全大補(bǔ)湯等皆有黃芪入藥?，F(xiàn)代藥理實驗及臨床研究表明，黃芪含有多種有效化學(xué)成分，包括黃芪多糖、黃芪皂苷及黃芪黃酮類成分等，在增加免疫功能、抗腫瘤、抗病毒、利尿、延緩衰老等方面具有重要地位。

黃淑芬教授是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，首屆四川省名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院國家重點專科腎病內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人。黃老以善用風(fēng)藥著稱，提出有“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通”“風(fēng)藥增效論”等創(chuàng)新見解[1，2]，對黃芪的認(rèn)識亦獨具一格，臨證善于靈活運(yùn)用治療腎病、糖尿病及多種內(nèi)科雜病，效果顯著。筆者有幸隨師臨床學(xué)習(xí)，深得其教誨與指點，茲將黃教授有關(guān)黃芪運(yùn)用經(jīng)驗整理總結(jié)如下。

1 黃芪可稱另類風(fēng)藥

黃教授認(rèn)為，黃芪雖被稱為“補(bǔ)藥之長”，卻與治風(fēng)關(guān)系密切，可稱作補(bǔ)藥中的風(fēng)藥，或者說是風(fēng)藥中的另類，具有以下特點。

1.1 黃芪治風(fēng)早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“黃芪……主癰疽久敗瘡，排膿止痛；大風(fēng)癩疾”。此后《名醫(yī)別錄》謂：“主婦人子臟風(fēng)邪氣，逐五臟間惡血”。明代本草名著《本草匯言》更稱黃芪為“軀風(fēng)運(yùn)毒之藥”。近代名家張錫純?yōu)樯朴命S芪的大師，稱其能 “升補(bǔ)胸中大氣以通于衛(wèi)氣, 自能逐風(fēng)外出”“以其與發(fā)表藥同用，能祛外風(fēng)；與養(yǎng)陰清熱藥同用，更能熄內(nèi)風(fēng)也”。并創(chuàng)制了諸多以黃芪為主藥的名方，廣泛運(yùn)用于臨床各科，屢起沉疴痼疾。其中用于治風(fēng)者不少。黃老繼承張氏用藥經(jīng)驗，常重用黃芪與風(fēng)藥、蟲藥、血藥配伍組方治療多種風(fēng)證。

1.2 黃芪走表黃芪具有與風(fēng)藥類似的作用于體表部位的性能?！堕L沙藥解》稱其“善達(dá)皮腠，專通肌表”。一般多以玉屏風(fēng)散為例，認(rèn)為黃芪固表止汗，與風(fēng)藥解表發(fā)汗作用相反，這是不夠全面的。黃教授指出，黃芪長于走表充養(yǎng)衛(wèi)氣，對于衛(wèi)氣虛、表不固而汗出者可起到止汗作用，衛(wèi)氣虛邪留戀不去者則有助汗之功。無汗能發(fā)，有汗能止，具有雙向調(diào)節(jié)作用。正如《本草正》所說：“因其味輕，故專于氣分而達(dá)表，所以能補(bǔ)元陽，充腠理，治勞傷，長肌肉，氣虛而難汗者可發(fā)，表疏而多汗者可止”。黃教授常以黃芪桂枝五物湯加減治療虛人外感，收效甚著。

1.3 黃芪性升由于黃芪補(bǔ)氣之功突出，張元素《醫(yī)學(xué)啟源》進(jìn)行藥物分類時將黃芪列入“濕化成”一類，而未歸于“風(fēng)生升”中。黃教授認(rèn)為，黃芪生發(fā)、升舉之力勝過許多風(fēng)藥。古今名方補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯、升陷湯等均為黃芪與風(fēng)藥搭配，而黃芪在方中是主藥，升、柴等風(fēng)藥均是依附于黃芪而發(fā)揮升提作用。前人云：“高巔之上，惟風(fēng)藥可到”，風(fēng)藥在頭面五官病癥的治療中誠為首選，臨床運(yùn)用時往往離不開黃芪配合。黃教授治腦供血不足眩暈常用黃芪桂枝五物湯與葛根湯等配合使用，經(jīng)多年臨床運(yùn)用觀察到，加用黃芪與療效成正相關(guān)，黃芪的升陽作用在方中具有十分重要的意義。

1.4 黃芪善通黃教授認(rèn)為，黃芪與人參同為補(bǔ)氣要藥，其補(bǔ)益力量遜于人參，但應(yīng)用范圍卻廣于人參，原因是黃芪既能補(bǔ)，又能通。《長沙藥解》稱其“陷者發(fā)之，郁者運(yùn)之，阻者通之”。黃芪不同于一般的補(bǔ)益藥，除了補(bǔ)氣之外，還有著與風(fēng)藥相類似的鼓舞氣機(jī)，激發(fā)氣化作用，具通利水道、通暢血脈之功，是一味通補(bǔ)兼?zhèn)涞乃幬铮a(bǔ)中有通，通中有補(bǔ)，與風(fēng)藥、蟲藥配伍最為相宜。古今名方如黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯、防己黃芪湯、益氣聰明湯、補(bǔ)陽還五湯等均為代表。黃芪在上述方中的作用，不僅取其補(bǔ)，而且取其通。王清任補(bǔ)陽還五湯中黃芪用至4兩，亦不用人參相助，應(yīng)是這個道理。

基于上述，黃教授認(rèn)為黃芪可以看作是一味具有補(bǔ)益作用的特殊風(fēng)藥，數(shù)十年來常以黃芪靈活配伍用于腎病及多種內(nèi)科病癥的治療，收效甚捷。

2 黃芪為主藥的腎病經(jīng)驗方

黃淑芬教授認(rèn)為，慢性腎病病程冗長，病機(jī)錯綜復(fù)雜，往往虛實互見，寒熱錯雜。本虛以脾腎氣虛為根本，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)血虛、陰虛、陽虛，而脾腎氣虛貫穿于病程始終。標(biāo)實為濕熱、濁毒、瘀血，既是因虛致實的病理產(chǎn)物，又是加重腎衰發(fā)展的病理因素。黃芪補(bǔ)而不滯，甘而不壅，能補(bǔ)能通，可升可降，久服無礙，為治療多種腎病的要藥。在此介紹黃教授以黃芪為主藥的腎病經(jīng)驗方2首。

2.1 腎舒膠囊組成：黃芪、生地黃、石韋、芡實、益母草、苦參、土茯苓、水蛭、蜈蚣、紫蘇葉。功效：益氣活血，清熱除濕，舒絡(luò)固腎。主治：慢性腎炎、隱匿性腎炎、腎病綜合征及糖尿病腎狼瘡性腎炎等原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病所致蛋白尿的治療或輔助治療。本方為黃教授研制的西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院制劑。黃老認(rèn)為腎性蛋白尿的基本病機(jī)為元氣內(nèi)虛，毒損腎絡(luò)玄府，清濁相混，封藏失司。治療關(guān)鍵在于舒解腎絡(luò)玄府之郁，一要開玄通絡(luò)，二要解除毒邪，三要扶正補(bǔ)虛，合為舒絡(luò)固腎之法，方中風(fēng)藥紫蘇葉辛散開玄，舒解抑郁，調(diào)暢氣機(jī)，以利于腎絡(luò)的開通，蟲藥水蛭、蜈蚣搜剔開玄，善于搜逐血絡(luò)中之瘀滯凝痰，對改善腎臟病理變化、控制蛋白尿具有卓效。由于濕熱濁毒蘊(yùn)結(jié)是導(dǎo)致腎絡(luò)瘀滯的主要病因。濁毒不去，腎絡(luò)難舒，故配合土茯苓、苦參、石韋清利解毒；元氣虧虛，是邪毒入侵的內(nèi)在基礎(chǔ)，也是精微漏泄的必然結(jié)果，培補(bǔ)元氣既是扶正固本的重點，又是推動血行、疏通絡(luò)脈的需要，故以黃芪大補(bǔ)元氣，生地黃滋陰養(yǎng)血，共成通補(bǔ)兼施之方。經(jīng)臨床運(yùn)用二十余年，對于多種蛋白尿的治療效果確切[3-5]。

2.2 腎衰基礎(chǔ)方組成：黃芪、黨參、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、山藥、芡實、牛膝、大黃等(根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，隨證加減)。功效：益氣健脾和胃，清熱降逆泄?jié)?。主治：慢性腎衰。慢性腎衰病機(jī)多變，病理因素復(fù)雜。黃老認(rèn)為，本病既有正氣的耗損，又有邪實的蘊(yùn)阻，本虛標(biāo)實是其特點。本虛為氣、血、陰、陽俱虛，其中以脾腎氣虛為根本；標(biāo)實為濕熱、濁毒、瘀血，既是因虛致實的病理產(chǎn)物，又是加重腎衰發(fā)展的病理因素。提出補(bǔ)虛瀉濁、開玄通絡(luò)作為慢性腎衰的基本治法，黃芪為方中主藥，配黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、芡實健脾滲濕，以養(yǎng)后天之本；配當(dāng)歸益氣補(bǔ)血、行氣活血； 配牛膝，用黃芪補(bǔ)氣升提由下而上，牛膝引氣機(jī)而下，疏利三焦水道；配大黃通腑瀉濁，達(dá)到“以補(bǔ)為通，以通為補(bǔ)”之效，從而使氣順而濁毒消。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，隨證加減，用于慢性腎衰早中期(血肌酐176.8～600μmol/L)，收效甚佳，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療慢性腎衰的優(yōu)勢[6]。

3 驗案2則

3.1 脾腎氣虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)案羅某某，男，45歲。2018年4月25日初診：患者2年前體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+，因無自覺癥狀，未進(jìn)行治療。今日來西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院門診復(fù)查，尿常規(guī)：24 h尿蛋白2746 mg，蛋白尿3+，隱血2+，腎功能：UA 550 μmol/L，Cr 118 μmol/L，血糖6.9 mmol/L，腳尖麻木灼熱。舌紅，苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性腎炎、腎功能不全。中醫(yī)診斷：石水、腎衰。辨證：脾腎氣虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)。治法：補(bǔ)益脾腎、清熱泄?jié)?、活血通絡(luò)。藥物：黃芪片，每次4片，口服，每天2次；腎舒膠囊，每次1.6 g，口服，每天3次；尿毒清顆粒(無糖型)，單量5 g，口服，每天4次。因患者當(dāng)時無法煎湯藥，故以中成藥為主，配合西藥降壓藥：福辛普利鈉片，每次10 mg，口服，每天早上1次；鹽酸樂卡地平片，每次10 mg，口服，每天晚上1次。2018年5月26日二診：尿常規(guī)24 h，尿蛋白1927 mg，蛋白尿2+，腎功能：Cr 113 μmol/L,UA 489 μmol/L?；颊邿o不適感覺，繼用上方案。2018年7月14日三診：尿常規(guī)：蛋白尿3+，隱血2+，24 h尿蛋白1883 mg，腎功能：Cr 114 μmol/L，UA 592 μmol/L，血壓偏低85/60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。鑒于患者檢查結(jié)果雖有所減輕，但仍不理想，故建議患者加服中藥水煎治療，一方面全身調(diào)理，增強(qiáng)療效；一方面加強(qiáng)益氣升清，防止血壓降低。方選：補(bǔ)中益氣湯合六味地黃丸加減：黃芪30 g，黨參30 g，生地黃30 g，炒白術(shù)15 g，山藥15 g，枳殼15 g，山萸肉15 g，肉蓯蓉12 g，升麻12 g，當(dāng)歸12 g，金櫻子12 g，生大黃8 g，茯苓15 g，三棱12 g，炙甘草5 g。10劑，水煎服。腎舒膠囊，每次1.6 g，口服，每天3次；西藥降壓藥更換為：纈沙坦分散片，80 mg，口服，每天早上1次；苯磺酸左旋氨氯地平片，5 mg，口服，每天晚上1次。2018年8月3日四診：復(fù)查腎功能：Cr 112 μmol/L，UA 583 μmol/L，尿常規(guī)：蛋白尿2+，隱血2+，24 h尿蛋白262 mg。無不適癥狀。繼用上方案，中藥去肉蓯蓉、金櫻子；加土鱉蟲 10 g，地龍10 g，枸杞子15 g，水煎服。西藥同上。2018年10月15日五診：復(fù)查蛋白尿-，隱血2+；肌酐92 μmol/L，尿酸453 μmol/L；24 h尿蛋白124.20 mg。患者經(jīng)半年來的正規(guī)治療后，各項指標(biāo)均正常，無癥狀。為防止復(fù)發(fā)，患者要求長期調(diào)理，考慮長期服用中藥不便，在上方基礎(chǔ)上加減，改制水丸服用。

按：患者脾腎氣虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)。前兩診用中成藥治療，藥物單一，癥狀及腎功雖有改善，但療效緩慢。四診時予補(bǔ)中益氣湯合六味地黃丸加減水煎服，重用黃芪，配合腎舒膠囊消尿蛋白，降壓西藥有助于減輕腎小球動脈壓和阻力，諸藥合理配伍治療半年，獲得滿意療效。

3.2 氣陰兩虛案鄒某某，女，70歲。2018年6月28日初診：患者述持續(xù)血尿5年余，反復(fù)查小便常規(guī)均為隱血2+，時有皮膚發(fā)紅疹、皮下有出血點的情況。曾在某三甲醫(yī)院診斷為紫癜性腎炎、IgA腎炎，中西藥治療未效，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：尿血。辨證：氣陰兩虛。治法：滋養(yǎng)肝腎、益氣止血。處方：補(bǔ)中益氣湯合六味地黃丸加減。藥物：黃芪30 g，黨參20 g，柴胡10 g，炒枳殼12 g，大薊12 g，小薊12 g，生地黃20 g，益智仁10 g，肉蓯蓉12 g，山藥12 g，山萸肉10 g，白芍15 g，甘草5 g。免煎中藥顆粒6劑,每日3次，每次1格，開水沖服。2018年7月19日三診：隱血2+，舌紅，苔薄白，脈細(xì)?？紤]患者病程長，短期難見效果，改為制水丸服用。藥物：黃芪30 g，黨參20 g，女貞子20 g，山萸肉12 g，生地黃30 g，靈芝20 g，三七粉10 g，枸杞子15 g，白及10 g，炒梔子12 g，大薊20 g，白茅根30 g，白芍15 g，牛膝12 g，山藥15 g，知母12 g，牡丹皮15 g，甘草5 g。中藥4劑，制水丸，每包10 g，每日3次。2018年7月22日四診：踝關(guān)節(jié)輕度浮腫，皮下出血點,尿常規(guī)：白細(xì)胞1+，隱血1+。臨時加服免煎中藥顆粒4劑，緩解目前癥狀。藥物：黃芪30 g，防己12 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，車前子12 g，三棱10 g，枳殼12 g，白術(shù)12 g，小薊12 g，牡丹皮15 g，蒲公英30 g，黃柏12 g，大薊12 g。中藥4劑,每日3次，一次1格，開水沖服。2018年8月26日五診：患者踝關(guān)節(jié)浮腫及皮下出血點消失。尿常規(guī)復(fù)查：隱血+-，舌紅，苔白，脈細(xì)。患者癥狀穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，尿隱血由2+、1+至+-，無不適，故在上次藥丸處方基礎(chǔ)上加減繼服。以后長期服用水丸穩(wěn)定病情，目前患者癥狀穩(wěn)定，尿隱血+-或正常之間。

按：患者老年女性，以“持續(xù)尿血”為主要表現(xiàn)。黃教授認(rèn)為脾氣虧虛，統(tǒng)血無力，血不歸經(jīng)，滲于膀胱，則尿血日久不愈，溢于肌膚，可兼見皮下出血；肝腎陰虛，虛火內(nèi)動，灼傷脈絡(luò)，故小便帶血。病位在脾肝腎，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)，四診合參屬氣陰兩虛證。治宜滋養(yǎng)肝腎與益氣止血并施，重用黃芪補(bǔ)氣，配合黨參、山藥益氣健脾，柴胡升陽，生地黃、大薊、小薊涼血止血，山萸肉、肉蓯蓉、白芍、益智仁補(bǔ)肝腎。因患者病程日久，短期效果欠佳，三診加用三七、白及等止血，女貞子、知母滋陰降火，旨在“壯水之主，以制陽光”，制水丸緩圖以收其功。四診患者尿常規(guī)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，踝關(guān)節(jié)輕度浮腫，皮下出血點，黃芪繼續(xù)作為主藥益氣攝血，加用利水消腫如防己、茯苓、澤瀉等藥物。五診患者癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)基本正常。在疾病不同階段，根據(jù)虛實轉(zhuǎn)化，治療各有側(cè)重，故臨床收效顯著。