趙虹緯 張守琳

糖尿病腎病(DKD)是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，在糖尿病人群中的發(fā)生率為20%～40%，其基本病理改變?yōu)槟I小球系膜基質(zhì)增生、腎小球毛細血管基底膜增厚與腎小球硬化[1]，逐漸發(fā)展為腎小球、腎小管間質(zhì)纖維化，最終導致腎功能衰竭，從而步入透析[2]。其在早期尚可通過嚴格控制血糖、血壓以減緩病程進展，一旦進入糖尿病腎病IV期階段，病情常呈持續(xù)性進展，西醫(yī)學主要通過控制血糖、血壓、血脂及降尿蛋白等對癥治療，治療方法雖日新月異，有一定的療效，但在治療本病時仍存在一些不足，尚缺少有效延緩疾病進程的手段。中醫(yī)藥有其獨特的理論體系，在整體觀念與辨證論治的指導下，以其獨特診療思路在改善患者整體癥狀，延緩糖尿病腎病進展，延長患者壽命等方面均已占據(jù)重要的地位，治療優(yōu)勢也日漸凸顯。

糖尿病腎病在中醫(yī)古籍里沒有準確的病名為之對應，大多用其臨床癥狀或者病因病機來命名，例如“水腫”“尿濁”“關格”“虛勞”等?！妒備洝?“消渴病多轉(zhuǎn)變……此病久不愈，能為水腫”，《諸病源候論》: “水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而全身腫滿”，《證治要訣》: “三消久則小便不臭，反作甜氣，在尿中滾涌，更有浮尿，面如豬脂，此精不禁，真元竭也”。以上描述如同糖尿病腎病中的水腫、蛋白尿。現(xiàn)代醫(yī)家對于糖尿病腎病的中醫(yī)病名也提出了各種觀點。呂仁和將消渴病分為脾癉、消渴、消癉3期，并將糖尿病腎病稱之為消渴病腎病，認為其屬于消癉期[3]。封翠蕓[4]對呂氏觀點極為贊同，并進一步對與糖尿病腎病相關的中醫(yī)病名進行了辨析。指出糖尿病腎病的臨床期以水腫為主證者，可診斷為“消渴病·水腫”，而 糖尿病腎病腎功能不全者，則相當于中醫(yī)“消渴病·腎勞”，其晚期慢性腎衰尿毒癥者，則為“消渴病·關格”，總屬“消渴病腎病”范疇。2011年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司最終將現(xiàn)代醫(yī)學中的糖尿病腎病正式命名為消渴病腎病。趙振昌教授認為此次命名是合理的，首先此病病位主要在腎臟，腎臟受損的病機貫穿疾病發(fā)展的始終，并且該名稱既可以概括其發(fā)病的整個過程，又能顯現(xiàn)其中主要矛盾，有利于指導臨床。

中醫(yī)病機方面，糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥，在其糖尿病的基礎上發(fā)展形成，多因糖尿病失治誤治，遷延不愈，病情發(fā)展而來。兩者均屬于本虛標實之證，本虛以氣陰兩虛為主，隨著病情的發(fā)展，陰損及陽，最終導致陰陽俱虛，標實以燥熱為主，陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，血行不暢，血脈瘀滯，故肢體麻木為糖尿病腎病的常見癥狀?！短悄虿∧I病中醫(yī)防治指南》[1]指出:糖尿病腎病為素體腎虛，糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，兼夾痰、熱、郁、瘀等致病。眾醫(yī)家傳承并發(fā)揚先賢的寶貴經(jīng)驗，并結合自身臨床體會，從不同角度對糖尿病腎病的中醫(yī)病機進行總結分析。馮興中等[5]認為腎虛濁泛、毒瘀互阻為糖尿病腎病早期的基本病機。南征提出“毒損腎絡是糖尿病腎病的病機關鍵，毒、虛并存，正邪交爭是糖尿病腎病的基本病理”[6，7]。辛梅芳等[8]認為腎中真氣虧虛是糖尿病腎病早期病變的關鍵，腎精不足是易感因素，瘀血是糖尿病腎病早期病變的主要病理產(chǎn)物。仝小林等[9]認為，糖尿病腎病水腫發(fā)病特點是氣、血、水同病，但氣病在血病之前，血病又在水病之前，初病則氣結在經(jīng)，久病則血傷入絡，病位在腎絡，腎絡為損傷的核心部位，糖尿病腎病晚期，尿量短少，體內(nèi)毒素排不出去，與瘀互結，合而為病。張根騰認為其前期以脾腎虧虛、兼有瘀血為其致病根本[10]；再結合現(xiàn)代研究腎絡瘀血的特點，故治療上以補腎活血，常用參芪地黃湯加減。臨證時若舌質(zhì)不紅，脈非滑數(shù)，無明顯熱象者，可用參芪地黃湯加莪術、劉寄奴以活血祛瘀，若舌質(zhì)偏紅可去黨參或重用石韋、玄參至30 g,佐制其熱性。

趙振昌教授根據(jù)近六十余年的臨床經(jīng)驗，總結出長期肺、胃、腎功能失調(diào)導致機體陰津虧損，燥熱偏盛。病機特點是燥熱耗氣傷陰，陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱越盛，燥熱盛則加重陰虛，最終發(fā)展為氣陰兩虛，并認為氣陰兩虛為糖尿病腎病的主要病機，同時貫穿糖尿病腎病的始終，其他證候均可認為是氣陰兩虛的變證。蛋白尿?qū)儆谥嗅t(yī)“精微”范疇，宜藏不宜瀉，五臟中統(tǒng)攝精微物質(zhì)主要靠脾升清與腎藏精。五臟精氣藏而不泄，腎為封藏之本，受五臟之精而藏之，寓元陰元陽，腎臟受損則影響其閉藏功能，導致精氣不能固密于體內(nèi)。并且脾為氣血生化之源，統(tǒng)攝水谷精微，若脾氣虧虛，清氣不升反降，不能統(tǒng)攝機體精微物質(zhì)，導致其精微下泄則出現(xiàn)蛋白尿，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“中氣不足，溲便為之變”；腎主水，水液的輸布依賴于腎氣的蒸騰與開闔作用，久病及腎，損傷腎臟，則腎臟蒸騰開闔作用失調(diào)，水液泛濫肌膚，脾氣虛，則運化功能失司，加重津液輸布障礙，則為水腫；氣虛主要為脾腎氣虛，陰虛主要為腎陰虛，腎陰虛日久，陰精虧損，釀生內(nèi)熱，蘊結化燥，熱燥耗傷津液而不能滋潤肺，肺不布津則口干口渴多飲;胃為水谷之海，主腐熟水谷，脾胃后天之本，主運化，為胃行其津液，脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，則多食易饑；肺為水上之源，敷布津液，肺受燥熱所傷，則津液不能敷布而直驅(qū)下行，故小便頻且量多；水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，故形體日漸消瘦。

趙振昌教授在治療上，以益氣養(yǎng)陰、固腎澀精為主，并根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)隨癥加減。在多年的臨床工作中反復總結，不斷吸取全國各大名中醫(yī)的優(yōu)秀經(jīng)驗，最終自創(chuàng)出“消渴固精湯”，其藥物如下。山藥30 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，麥冬20 g，天冬20 g，玉竹20 g，黃精20 g，炒雞內(nèi)金30 g，沙苑子20 g。方藥加減：若脾虛重者加炒白術、白蔻仁、砂仁等；若腎陽虛較重者，加巴戟天、肉桂、黑順片等；若水腫較重加玉米須、豬苓等；若瘀血較重，加鬼箭羽、水紅花子、桃仁等；若濕濁較重加土茯苓、萆薢、草果仁等；若腰痛重者加杜仲、續(xù)斷；若瘀血較重加鬼箭羽、水紅花子、桃仁等物，亦可加入將炒僵蠶、地龍、全蝎等以搜風通絡。本方是趙振昌教授治療糖尿病腎病的經(jīng)驗方劑，體現(xiàn)了益氣養(yǎng)陰、固腎澀精的治療原則，能有效延緩糖尿病腎病進展，特別是在蛋白尿的治療上取得了良好的療效?，F(xiàn)擇其典型驗案1則介紹如下。

董某，男，66歲，2020年9月19日初診?；颊?年前因乏力、自汗、口渴思飲等，被某三甲醫(yī)院診斷為糖尿病腎病，住院治療后好轉(zhuǎn)出院，此后病情時好時壞，近1月來，雙下肢出現(xiàn)水腫，并逐漸加重，經(jīng)好友介紹來診。刻下癥：乏力困倦，氣短懶言，雙下肢浮腫，腰酸無力，時有口干，納可，多夢，夜尿2～3次，舌質(zhì)淡紅，苔少而干，脈沉細無力。輔助檢查：空腹血糖8.3 mmol/L；尿蛋白(+++)；肌酐144 μml/L；血壓144/86 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。中醫(yī)診斷：消渴病腎病(氣陰兩虛證)；西醫(yī)診斷：糖尿病腎病。治療當以益氣養(yǎng)陰、固腎澀精為主。處方：山藥30 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，麥冬20 g，天冬20 g，玉竹20 g，黃精20 g，炒雞內(nèi)金30 g，沙苑子20 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，玉米須20 g。10劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。二診：(2020年10月10日)：雙下肢水腫極大緩解，乏力改善，舌淡紅，苔白，脈象無力減輕。空腹血糖8.0 mmol/L；尿蛋白(+)；肌酐120 μml/L；血壓134/82 mm Hg。上方去玉米須、澤瀉，新加黃芪30 g，芡實20 g，繼服10劑。1個月后電話隨訪患者，精神狀態(tài)良好，乏力明顯緩解，水腫、口渴均消失，尿蛋白陰性，血糖、血壓平穩(wěn)，囑患者繼續(xù)守方治療。

按：該患者消渴日久，久病及腎，腎為先天之本，腰為腎之府，故腰酸無力；腎氣不足，水液升清降濁失司，泛溢趨下，且脾氣虛，運化功能失司，加重津液輸布障礙，故見下肢水腫。脾胃為后天之本，為氣血生化之源，故出現(xiàn)周身乏力，氣短懶言；腎陰虛日久，陰精虧損，釀生內(nèi)熱，蘊結化燥，熱燥耗傷津液而不能滋潤肺，肺不布津，故出現(xiàn)口干口渴多飲與苔少而干?；颊邽榈湫偷南什∧I病，證見氣陰兩虛證，故給予趙振昌教授經(jīng)驗方“消渴固精湯”加減治療。病位在脾腎，病機為氣陰兩虛，但以腎陰虛為主，在治療上以補脾益腎為主，補腎以益先天之本，生地黃養(yǎng)陰生津，熟地黃益精填髓，以養(yǎng)陰固腎，滋養(yǎng)先天，山藥補脾益氣，以養(yǎng)后天之本。茯苓配以玉米須可利水滲濕，且茯苓尚可健脾寧心；麥冬益胃生津，天冬滋陰降火，玉竹生津止渴，與生地黃合用，可增強其滋陰固腎之功效，黃精、炒雞內(nèi)金、沙苑子補脾益腎，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、固腎澀精之功。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎氣虛則厥，實則五臟不安”，糖尿病腎病作為臨床常見的本虛標實之證，癥狀較為復雜，其臟腑功能失調(diào)嚴重，應該善于抓其主證，趙教授認為本虛為此病關鍵，臨證常用山藥、生地黃、熟地黃、玉竹、黃精等補益之品，若陰虛嚴重，可加天冬、麥冬增強其滋陰功效。趙振昌教授強調(diào)：糖尿病腎病治療要注重及早診治，以病為主，病證結合，取中西醫(yī)之長，揚長避短，防止疾病快速進展，進而延緩甚至逆轉(zhuǎn)病情，其中益氣養(yǎng)陰，固腎澀精法當貫穿疾病治療的始終。趙振昌教授在整體觀念和辨證論治的基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學的治療優(yōu)勢，從整體出發(fā)，標本兼顧，在扶正的基礎上兼以祛邪，旨在預防和改善癥狀，降低蛋白尿以及延緩腎功能衰竭，發(fā)揮中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的優(yōu)勢。名老中醫(yī)的經(jīng)驗與學術理論是中醫(yī)藥不可或缺的瑰寶，我們作為新一代年輕中醫(yī)學子，應該積極投入到其挖掘、保護與傳承之中，使中醫(yī)藥更好地服務于大眾，造福于全人類。