吳 嬌，李劉生，吳 煜

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腫瘤科，北京 100091）

癌痛是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，亦是腫瘤患者難以忍受及最痛苦的癥狀之一，主要由于腫瘤侵犯周邊神經組織或因腫瘤治療等而產生。臨床普遍采用WHO“三階梯止痛療法”治療癌痛，最常采用的止痛藥物為阿片藥物，能夠控制大部分腫瘤患者的疼痛癥狀，但因其用量及不良反應大，亦增加了癌痛患者的其他痛苦。有臨床研究顯示，即使嚴格使用WHO“三階梯止痛療法”，仍有20%～30%的癌痛患者難以控制癥狀[1]。

中醫(yī)古文獻中沒有癌痛的病名，但有不少描述與癌痛相似。如《活人靈匯編》中“肝之積曰肥氣，蓋由郁怒傷肝，肝氣……窘迫為痛，因而惡心嘔吐……痛久則精神氣血愈虧”，與肝癌導致的癌痛相似；《血證論》描述“臟毒者……疼痛流血，與痔漏相似”，與大腸癌導致的癌痛類似；《外科正宗》中言“初如豆大，漸若棋子……始生疼痛，痛則無解”，此與現代乳腺癌導致的疼痛類似；《濟生方》中所說的“胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食，胸痛徹背”則與食管癌導致的癌痛相似。現代中醫(yī)將癌痛歸屬于“痛證”范疇，認為其發(fā)生與氣滯、血瘀、痰凝、熱毒、癌毒及正氣虧虛關系密切，治療常用理氣、活血、化痰、清熱、扶正抗癌等法。筆者基于中醫(yī)古籍及現代研究，從肝脾腎角度探討癌痛的病機及治療，以期為臨床提供一定的思路。

1 肝郁氣滯宜理氣疏肝

肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，其主疏泄及氣機，肝的疏泄功能正常，氣機得利，則可調節(jié)津液的代謝及血液的運行，助脾胃運化及肺的呼吸。肝最重要的功能即是調節(jié)全身氣機，調暢情志。若肝失疏泄，氣機不暢，情志失調，患者則會出現或抑郁、或焦慮的情緒，影響治療及疾病的轉歸?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣也?！备沃魅須鈾C，氣機不利，氣行則血行，氣滯久而必然導致血行受阻，瘀而成塊，阻塞局部經絡氣血，導致不通則痛；氣郁久而化火，煎灼局部氣血，亦可導致血瘀而產生疼痛?！陡裰掠嗾摗费裕骸皯n怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣積滯，遂成隱核?！睉n怒抑郁等長期情志失調，肝疏泄失司，肝木克脾土，導致脾氣消阻、氣滯血瘀之下產生腫瘤，久而導致疼痛?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！薄氨n”致氣機郁結于中，上下不通，故發(fā)生噎膈疼痛?！吨T病源候論》言：“肝積……因熱氣相搏，則郁蒸不散，故肋下滿痛而身發(fā)黃?！备沃栊故?，氣機郁而化熱，熱氣相搏，郁蒸不散，留滯脅下，導致肝膽之氣不利，膽汁布散不通，致身發(fā)黃而滿痛。

肝藏血，能貯藏血液和調節(jié)血量，臟腑經絡等組織器官功能的正常發(fā)揮均依賴于血之濡養(yǎng)。肝的疏泄功能正常，則藏血功能正常，才能調節(jié)全身的血量分布以濡養(yǎng)各個臟腑組織。若肝的疏泄功能失調，藏血失司，一方面可導致血溢脈外而成瘀血阻塞經絡，導致不通則痛；另一方面，藏血失司而導致不能輸布氣血，則臟腑經絡失于濡養(yǎng)，出現不榮則痛。

基于此，采用理氣疏肝法可助肝氣調達，疏泄得利，氣機得暢，助血液運行，通則不痛。劉沈林[2]抓住肝主疏泄的生理特點，通過疏肝理氣，調暢氣機，使?jié)釟獾媒?，清氣得升，氣血通行流暢，脾胃納運正常，有形之邪無從結聚，通則不痛。黎壯偉等[3]認為肝失疏泄，氣機不利和肝之陰陽氣血不足是導致癌癥疼痛的主要原因，并對其臨床常見證型從肝論治。李軍等[4]從肝主疏泄理論出發(fā)，認為防治腫瘤遣方用藥方法具體包括疏肝解郁，調暢情志；行氣活血，改善瘀血阻滯；化痰清濁散結，降低腫瘤疾病的發(fā)生。趙昌林[5]認為肝失疏泄是調控免疫功能的核心。肝是強大的天然免疫和獲得性免疫功能的器官，肝臟內淋巴細胞富含自然殺傷細胞（NK）、自然殺傷 T 細胞（NKT）和 T 細胞受體（TCR）γδT 細胞，當肝失疏泄時，調節(jié)性 T 細胞的調控功能下降，使中性粒細胞等免疫細胞的功能紊亂或下降，導致免疫相關性疾病的出現或者惡性腫瘤的發(fā)生和轉移，而疏肝理氣方藥具有干預作用。

2 脾虛痰凝宜健脾化痰

脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運化，將水谷精微運化至五臟六腑、四肢百骸以營養(yǎng)全身。脾亦運化水濕，將其升清至肺以布散全身。癌痛的發(fā)生與脾的關系密切?！夺t(yī)學入門》云：“郁結傷脾，肌肉消薄，外邪搏而為腫曰肉瘤。”李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到“百病皆由脾胃衰而生也”，《景岳全書》中張介賓也明確指出“脾胃不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。脾是氣血生化之源，機體主要靠脾的運化來化生氣血充養(yǎng)全身。若脾運化失調，一方面可導致氣血化生乏源而致氣血不足，不榮則痛；另一方面脾運化水濕失調，會導致水濕停聚，久凝為痰，阻塞經絡?！捌樯抵础保档纳膳c脾失運化關系密切，而腫瘤的發(fā)生又與痰密切相關，中醫(yī)有“百病多由痰作祟”之說，痰在腫瘤及癌痛的形成過程中具有重要的作用?！兜は姆āぬ怠吩唬骸胺踩松砩现邢掠袎K者，多屬痰?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭·痰飲》謂：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有?！碧禑o處不到，脾胃運化水濕功能失調會加劇痰濕的形成，而痰濕困脾亦會導致脾的運化失司。痰瘀屬同源，可互化互生。唐容川在《血證論·瘀血》中強調“血積既久，其水乃成”“痰水之壅，由瘀血使然”，痰滯體內，血行受阻，而成瘀血。瘀血乃有形之物，易滯氣機，阻滯絡道，絡中之津不能滲出脈外，絡外之津亦不能入于脈中，而津液聚積化生痰濁。痰飲、瘀血作為水液代謝的病理產物，其本身皆能化毒為害，形成痰毒、瘀毒。同時，痰瘀互結，郁久腐化，久則凝聚成毒，從而形成痰瘀毒相互交結，促使腫瘤及疼痛的發(fā)生?，F代程海波等[6]認為癌毒內郁是病機之關鍵，痰瘀是主要病理因素，二者因果為患。

脾胃為氣機升降的樞紐，脾胃功能失調，則氣機升降失司，氣機升降紊亂，亦可導致氣滯血瘀痰凝阻塞經絡導致不通則痛。脾氣或脾陽虧虛，則運化之力弱，水谷精微不能運化至五臟六腑、四肢百骸，則全身失養(yǎng)，不榮則痛。脾主統(tǒng)血，可統(tǒng)攝血液保證血液循行經絡，在脈中規(guī)律運行，若統(tǒng)血失司，血溢脈外，血不循經，產生瘀血阻塞經絡。

腫瘤患者治療方法如手術、放化療、靶向治療等在中醫(yī)均屬于攻伐之法，易傷脾胃，脾胃傷則運化失調，痰邪易聚，運用茯苓、白術、黨參、陳皮等健脾運濕藥可助脾運化，“積聚漸久，元氣日虛……只宜專培脾胃以固其本”。早期癌癥患者應以攻邪為主，中期應攻補兼施，晚期應以補為攻，但健脾和胃應貫穿治療始終。脾胃健則氣血生化有源，正氣足方以抵抗癌毒之邪及攻伐之法帶來的傷害。韓欽芮等[7]從多種腫瘤脾虛模型和病例均可見到慢性炎癥和免疫抑制，認為脾虛可能是腫瘤微環(huán)境的核心病機，故而使用健脾中藥能有效治療腫瘤并改善腫瘤微環(huán)境相關細胞和分子功能，具有逆轉腫瘤免疫逃逸的潛能。近些年的腸癌研究[8]通過大量臨床及動物實驗初步證實了“脾虛證”與腸道微生態(tài)紊亂特別是致病性大腸桿菌之間存在著因果關系。

3 腎失溫煦宜溫腎散寒

腎為先天之本，主藏精，人體的生長壯老已皆取決于腎。腎精化腎氣，腎氣分為腎陰、腎陽，腎陽為五臟陰陽之本，推動和調節(jié)臟腑氣化，故腎亦主全身臟腑的蒸騰氣化。腎陽充足，溫煦全身氣血，血得溫則行。若腎的蒸騰氣化失司，其溫煦功能減弱，則血行緩慢，久之可導致血瘀。而腎的溫煦作用減弱，虛寒內生，血得寒則凝，亦可導致血瘀阻塞局部經絡氣血形成癌腫，導致疼痛。如《靈樞·百病始生》所云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣?！瓬貧獠恍?，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！薄毒霸廊珪吩唬骸捌⒛I不足及虛弱失調之人，多有積聚之病?！闭f明脾腎不足及虛弱失調之人，癌毒之邪易于侵襲，導致積聚的發(fā)生。

“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”（《醫(yī)宗必讀·積聚》）。人體的正氣一是來源于腎的先天之氣，一是靠后天之脾胃的升清運化來補充，若是脾腎不足，后天之氣不能充養(yǎng)先天之精，后天之氣血不能濡養(yǎng)五臟六腑，則正氣不足，癌瘤之邪侵襲人體，正氣不足以抵抗，則產生腫瘤，導致癌痛。

《外科啟玄·癌發(fā)》說“四十歲以上，血虧氣衰，厚味過多”，《景岳全書·噎膈》指出“少年少見此證”“惟中衰耗傷者多有之”，說明年齡愈大，腎氣愈衰，腎藏精功能減退，機體臟腑功能容易失調，防御功能降低，免疫功能減弱，導致正氣內虛，邪毒內結，發(fā)生腫瘤。腎為先天之本，真陰真陽所藏之處。脾腎兩臟對固護人體正氣十分重要。若脾腎不固，先后天失調。最易導致癌瘤的發(fā)生，進而產生疼痛。

腎主水，腎氣對參與水液代謝的臟腑具有促進和推動作用，一旦腎氣虧虛，則可產生水濕停聚，痰濕內生，痰凝久致血瘀，亦可導致腫瘤及疼痛。

《景岳全書·噎膈》中曰：“凡治噎膈大法，當以脾腎為主，治脾者宜從溫養(yǎng)，治腎者宜從滋潤?！辈粌H是噎膈的治療，癌痛患者的治療也應以脾腎為主，輔以疏肝健脾以助運化，補充氣血，補腎以補先天，化生精氣。惡性腫瘤患者大多數為中老年人，而“女子七七天癸竭”“男子七八、八八腎臟衰”，均說明此期患者腎氣已不足，故應以補腎為要。晚期惡性腫瘤患者常因虛致病，又因病致虛，形成惡性循環(huán)。由于病邪日久，耗精傷血，損及元氣，氣血雙虧，致面削形瘦，削骨而立；或腫瘤病人經手術放射治療、化學治療之后，大傷氣陰，正氣不支，亦表現為大肉陷下，大骨枯槁。正衰則邪盛，機體抗癌能力低下，往往使癌瘤進一步播散擴展，疼痛加?。恍笆t正更虛，這是晚期癌癥治療中的一大問題，亦是癌痛日漸加重的原因之一。故采用扶正與祛邪相結合，調補先后天功能，增強和調動機體自身抗癌能力是當前惡性腫瘤治療中發(fā)展起來的一種最常用的法則，對治療癌痛有著十分重要的意義。靳永杰等[9]從腎出發(fā)，認為腫瘤生長之本在于正虛，而腎虛是正虛之本；同時，腫瘤日久又可導致腎虛，并綜述大量文獻闡述腎臟和腫瘤發(fā)生、發(fā)展的關系以及從腎論治腫瘤的確切療效。吳超君等[10]綜述了近幾年補腎法治療大腸癌的臨床研究，認為補腎法在大腸癌的治療中具有重要意義，歸納出補腎法在臨床實際運用中具有減輕消化道反應、緩解骨髓抑制、降低周圍神經毒性、增強免疫力等作用，為臨床運用補腎法治療腫瘤提供了依據。張國鐸等[11]認為，正氣不足是腫瘤發(fā)病的基礎，而脾腎兩虛是晚期癌癥惡病質的基本病機特點，中醫(yī)辨治應重視脾腎，治療以調補脾腎、固護正氣為先，兼顧祛邪。

4 病案舉例

陶某，男，60 歲，主因“胰腺癌化療1 周期，腹痛腹脹1 月余”于2018 年11 月18 日初診?；颊?018年10 月因腹痛腹脹就診于當地醫(yī)院。查腹部CT：胰腺體部占位性病變，最大截面18 mm×24 mm，伴其遠端胰管擴張，胰腺癌可能性大，腹腔及腹膜后增大淋巴結。2018 年10 月26 日PET-CT 示：考慮胰腺癌，考慮腹膜及腹主動脈多發(fā)淋巴結轉移，L3-4椎體水平硬椎管內見小圓形低密度影，未見明確核素濃聚。腫瘤標志物示：CA-199 ＞1 200 U/L，CEA 5.71 ng/mL。2018 年11 月6 日行奧沙利鉑+吉西他濱+替吉奧化療1 周期。擬于下周行第2 周期化療。刻下癥：腹脹，腹痛，影響睡眠，時有胸悶，納差，二便尚調，舌淡黯、苔薄，脈沉細。辨證為脾腎兩虛，痰凝血瘀，治宜健脾補腎，活血化痰。方藥組成：生黃芪30 g，太子參30 g，陳皮10 g，生甘草6 g，雞血藤15 g，黃精10 g，炒麥芽15 g，女貞子10 g，枸杞子10 g，姜半夏10 g，菟絲子10 g，旱蓮草10 g，郁金10 g，金錢草15 g，土貝母10 g，淫羊藿10 g，30 劑，水煎溫服。

2018 年12 月16 日2 診?；颊咭研谢煹诙芷凇筒槟[瘤標志物：CA-199 306.3 U/L，CEA 11 ng/mL?？滔掳Y：患者腹脹腹痛減輕，NRS 評分4 分，夜間能入睡，仍時有胸悶，納一般，二便調，舌脈如前。繼予前方，去炒麥芽，加補骨脂10 g，30 劑，水煎溫服。

2019 年1 月13 日3 診?；颊咭鸦? 周期，未見明顯化療反應，腹脹已緩解，時有輕度腹痛，舌脈如前，去枸杞子、菟絲子，加竹茹10 g，姜黃10 g，30 劑，水煎服。

2019 年4 月14 日4 診?；颊咭鸦? 周期，再查腫瘤標記物：CA-199 106 U/L，CEA 2.47 ng/mL。訴基本無腹痛，亦無明顯化療反應，自訴想吃中藥鞏固療效，故再予前方，去竹茹，加白豆蔻6 g，30 劑，水煎服。后患者每月于門診口服中藥，隨診未見明顯腹痛，病情平穩(wěn)。

按：患者60 歲，正處于腎氣開始衰竭時期，腎氣虧虛，蒸騰氣化失司，癌毒之邪侵襲人體，正氣抵御無力，正邪相爭，久致癌瘤發(fā)生，癌瘤阻塞經絡氣血運行，導致疼痛。辨證為脾腎兩虛，痰凝血瘀，方藥以健脾補腎為法，兼以化痰活血。方中以生黃芪、太子參、陳皮、炒麥芽健脾和胃，以補后天，黃精、女貞子、枸杞子、菟絲子、淫羊藿等平補腎陰腎陽，姜半夏、土貝母、金錢草祛痰利濕以助健運脾胃，雞血藤、郁金活血以助氣血運行。服藥后患者癌痛減輕，已能入睡。2 診時患者癥狀減輕，效不更方，去炒麥芽加補骨脂加強健脾補腎之功。3診去枸杞子、菟絲子，予竹茹、姜黃加強祛痰活血之效，4 診時患者基本無腹痛癥狀，去竹茹加白豆蔻加強健脾和胃鞏固療效。

5 小結

癌痛產生于腫瘤的基礎之上，其病機本在正氣虧虛，標在氣滯、痰凝、血瘀，癌毒阻塞局部經絡氣血，同時放化療及靶向治療等方法易傷及人體正氣，導致不通不榮則痛。病變臟腑主要與肝脾腎等臟器相關。治療上在考慮腫瘤本身的同時應扶正攻邪同用，辨證以肝脾腎出發(fā)，以理氣疏肝、健脾補腎、活血化瘀為法。但病變病機復雜，常兼夾為患，故應靈活辨證，健脾疏肝、補腎益脾、肝腎同治等法相合為用。