郝小剛，周國徽，閆宏旭，張鵬飛，李向欣，李躍飛

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）屬中醫(yī)學“腰痛”“筋病”等范疇，起于先天不足、風寒濕邪侵襲或勞損等引起肝腎氣血虧虛，經(jīng)脈不通，不能滋養(yǎng)腰部筋骨，是臨床常見的一種疾病[1]。臨床可見腰臀部疼痛及放射性下肢疼痛、麻木等，嚴重影響患者的正常生活。肝腎虧虛是大部分腰痛患者發(fā)病的主因。

1 肝腎的相關生理功能

1.1 肝為罷極之本 肝主要功能是調節(jié)血液總量和貯藏血液?！端貑枴ち?jié)藏象論》稱肝為“罷極之本”，說明只有肝正常貯存血液，并對外周血量分配適當，才能滿足全身血量需求?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛f“七八，肝氣衰，筋不能動”，認為男子五十六歲時肝臟開始衰退，肝之氣血虛，血不能濡養(yǎng)筋肉，出現(xiàn)筋不能正常收縮，肢體屈伸不便。肝在體合筋，是指肝血能滋養(yǎng)筋膜，保證人體肌肉關節(jié)運動有力，故《靈樞·九針論》說“肝主筋”。《素問·五臟生成》說“諸筋者，皆屬于節(jié)”，認為筋是人體的特殊功能組織，關節(jié)的屈伸是由筋決定的。今言之肌肉，蓋屬古之謂筋者也[2]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”因此，人體要保證筋骨強健有力、活動靈活離不開精氣供養(yǎng)于肝臟，滿足肝血量需求，濡養(yǎng)于筋。

1.2 腎為先天之本 腎藏精，主生長發(fā)育。《素問·上古天真論》說：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強。”腎精參與人的整個生長過程，腎陰、腎陽之間互存互用，保持穩(wěn)定，同時又能分別滋潤和溫煦人體其他臟腑器官，使各臟陰陽之間維持穩(wěn)定。機體各臟腑是以腎之陰陽為基礎，所以他臟之陰陽失調與腎陰、腎陽二者失調有直接關系?！端貑枴に臅r刺逆從論》說“腎主身之骨髓”，腎在人骨骼生長中起著關鍵性的作用，主要是腎精是否正常，影響著骨髓能否充盛，進一步?jīng)Q定了骨骼的發(fā)育。所以只有保證腎精充足，使骨髓發(fā)育正常，才能供給骨骼生長所需的能量，故《素問·六節(jié)藏象論》說“其充在骨”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f“腎生骨髓”，說明了腎臟于骨髓的重要作用，腎的功能正常，才能化生人體骨髓，供應骨生長所需的養(yǎng)分，如果腎之精氣虧虛，人體骨髓不能正常化生，營養(yǎng)供應不足，可導致骨骼發(fā)育不良，出現(xiàn)骨質疏松、脆弱等病癥。

2 肝腎與腰痛的關系

中醫(yī)學認為，肝腎的功能正常與否在腰椎肌肉關節(jié)的屈伸活動及持久力的保持中起著關鍵性作用?！饵S帝內經(jīng)》曰：“腎主骨，肝主筋?！毖抗δ埽ㄖС?、旋轉、屈伸）的完成需要筋與骨的配合[3]。肝腎虧虛、筋骨不堅是 LDH 的發(fā)病根源，肝精不足，腎陽虛衰則筋骨失養(yǎng)而疼痛麻木[4]。孫鈺認為本病病位在腰，肝主筋，肝腎同源，因此本病與肝腎有關[5]。施杞認為素體稟賦虛弱，加之勞累太過，或年老體弱，致腎氣虛損，腎精虧耗，久之肝血不足、筋骨無以濡養(yǎng)而發(fā)為腰痛[6]。

2.1 肝在解剖上位于腹部，屬于筋之宗 筋的收縮活動由肝所決定，只有肝血充盈，經(jīng)絡通暢，氣血充足，筋肉得以滋潤，才能發(fā)揮其重要的功能作用，支撐骨骼。腰椎間盤、纖維環(huán)、神經(jīng)等組織均屬于中醫(yī)學“筋”的范疇[7]?！端貑枴っ}要精微論》說“腰為筋之府”，腰部出現(xiàn)病變即是筋病，腰臀部麻痛、活動受限與腰部筋肉出現(xiàn)問題，不能正常弛張有關，肝與筋有關，腰與筋也有關，因此，腰痛與肝密切相關，正如《素問·痿論》所說“宗筋主束骨而利機關也”。肝主身之筋膜，足三陽經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋均與腰部有著直接或間接的聯(lián)系，例如足太陽經(jīng)筋“向上挾脊”，足陽明經(jīng)筋“連屬脊椎”，足太陰經(jīng)筋“附著于脊椎”等。正常情況下，肝藏血豐富，肝氣得疏，氣血相互依存，流利并行，筋膜得養(yǎng)，筋膜強勁，機關滑利也；如肝不能藏血，氣血虧虛，經(jīng)脈不通，不能正常濡養(yǎng)筋膜，即不能“淫氣于筋”，則會出現(xiàn)肢體屈伸活動不利，腰脊轉側疼痛，筋急而攣，四肢麻木不仁，可見于中醫(yī)“不榮則痛”范疇，說明腰椎間盤突出癥的發(fā)病與肝氣血是否衰少、筋脈能否正常濡養(yǎng)有著重要的關系?，F(xiàn)代研究[8]表明，肝臟功能受損對機體的運動能力在一定程度上都會有影響，因為肝藏血功能與骨骼肌細胞能量代謝密切相關。由此看來，肝與人體腰部有密切的聯(lián)系。

2.2 腎位于腰部 《素問·脈要精微論》說“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，首先提出了腎與腰部疾病的密切關系，如腎虛精虧，元氣損耗，則腰痛不寧，活動不利[9]。此外，腎還主骨生髓，所以腎的功能正常腰才能保持強勁有力、屈伸活動正常，假如先天腎精不足，陽氣虧虛，則氣血運行不暢，不能正常溫煦滋養(yǎng)腰部筋肉，表現(xiàn)為腰部怕冷或腰部酸痛、軟弱無力等。《素問·生氣通天論》曰“因而強力，腎氣乃傷，高骨乃壞”，說明了大負荷運動或過度勞力容易損傷腎中精氣，骨為腎所主，腎氣虧虛導致腎不主骨，筋骨不堅，腰椎發(fā)病?！毒霸廊珪ぱ础匪啤把粗撟C十之八九”，可見腎虛為腰椎間盤突出癥發(fā)病的根本[10]。吳官寶認為“腎虛血瘀、腰絡痰瘀”為腰椎間盤突出癥的病機核心[11]。腎虛包括先天和后天的原因。先天腎虛是由父母遺傳腎精不足所致，容易影響筋骨的正常發(fā)育，后天腎虛主要由退變、房事、勞損等各種原因導致的腎氣不固，也影響骨髓的生長發(fā)育。臨床研究[12]發(fā)現(xiàn)先天腎氣不足影響青少年腰骶結構的發(fā)育，導致結構異常，最終出現(xiàn)腰椎間盤突出現(xiàn)象，說明青少年腰痛的發(fā)病直接與先天腎氣不足有關。腎經(jīng)與膀胱經(jīng)相表里，膀胱經(jīng)分支從腰部分出，行走于脊柱旁，故膀胱經(jīng)氣血虧虛導致的腰背部疼痛可能與腎虛有間接的聯(lián)系。腰為腎之府，腎主骨生髓，無論腎陰腎陽哪一方面有所虧損，都會影響腰府功能狀態(tài)[13]。

此外，肝腎之間不僅在生理上息息相關，而且在病理上也互相影響。肝血充足，才能化生腎之精氣，以供機體生長發(fā)育所需的營養(yǎng)；反之，肝血不足，不能化生腎之精氣，則肝不能滋潤腎臟，骨髓不充，營養(yǎng)缺乏，影響骨的生長；同時，血液的化生也離不開腎精的氣化作用，只有腎精充盈，才能源源不斷地化生血液，血被貯藏于肝內，保證了肝血充盛，使筋膜肌肉得以滋養(yǎng)，運動有力。腎主骨，肝主筋，肝腎功能的外在表現(xiàn)就是調節(jié)筋、骨的舒張及收縮運動[14]。從經(jīng)筋的走行分布上看，肝之經(jīng)筋和腎之經(jīng)筋都結于陰部。根據(jù)中醫(yī)五行理論，肝腎屬于五行中的母子關系，母子互相影響，就會出現(xiàn)腎病及肝，肝病及腎。

綜上所述，肝主筋，腎主骨，筋骨不利，發(fā)為腰痛，故病因在肝腎，病機屬本虛標實[15]。腰痛發(fā)病是在肝腎虛損的基礎上出現(xiàn)精血虧虛，筋骨不能濡潤滋養(yǎng)，同時外邪乘虛而入及腰部勞損等因素誘發(fā)導致的腰府筋脈氣滯血瘀、不通不榮的病證。

3 基于肝腎對腰痛的治療

對于腰痛的治療，中醫(yī)湯劑常以活血化瘀、補益肝腎為主要治療原則[16]。清代李用粹《證治匯補·腰痛》指出“治惟補腎為先”，認為在腰痛治療中補腎占據(jù)首要位置。《靈樞·經(jīng)脈》指出，肝經(jīng)“是動則病，腰痛不可以俯仰”。腰椎是人體活動的樞紐，活動較多，承重大，過勞后腰部經(jīng)筋容易受到損傷，要保持腰部經(jīng)筋作用良好，避免過勞，保證肝氣血的充養(yǎng)尤為重要。祝盼盼等[17]從肝腎論治LDH，LDH 病位在脊柱，隸屬于肝腎，表現(xiàn)為肝腎虧虛為本、濕熱為標。足少陰腎經(jīng)循腰，腎之府為腰，腎藏精，故從腎論治；腰及下肢隸屬于足厥陰肝經(jīng)的循行范圍，肝主筋，韌帶屬筋，肝藏血，亦從肝論治；而腎水涵肝木，腎乃肝之母，且腎藏精，肝藏血，肝腎同源，故肝腎同治。許建安認為本病病因主要為腎虛邪客，內因肝腎虧虛、筋骨不健[18]。大量研究證實：LDH 的發(fā)生與生活習慣、職業(yè)等密切相關?！端貑枴ば魑鍤狻份d“久立傷骨，久行傷筋”，過度的體力勞動容易損傷氣血，若房事不節(jié)，時間久了則易耗傷腎精，導致腰膝酸軟，因此避免過勞，避免房事過頻，形成良好的習慣，加強功能鍛煉，掌握正確的方法，預防肝腎虛損，筋骨損傷，可以有效地預防 LDH 的發(fā)生。吳昆《醫(yī)方考》謂：“腎氣虛弱，肝脾之氣襲之，令人腰膝作痛，屈伸不便，冷痹無力者，獨活寄生湯主之?！毖窗l(fā)病多以肝腎不足、筋骨不健為前提，復感風寒濕邪，或受扭挫，出現(xiàn)經(jīng)絡痹阻，不通則痛，故臨床治療宜補肝益腎、強腰壯骨、通絡除痹[19]。吳文虎根據(jù)“不得虛，邪不得獨傷人也”的經(jīng)典理論，確立了以固腎培元為本、祛邪外出為輔的指導思想，首先從補益肝腎入手辨證用藥治療腰椎間盤突出癥[20]。趙繼榮[21]認為肝腎虧虛會導致肝不養(yǎng)筋、腎不濡骨，發(fā)生“筋出槽”“骨錯縫”，故治療時應通過前期補益肝腎藥物的運用，使肝腎得養(yǎng)、筋柔骨堅。

遵循中醫(yī)學“治病必求于本”的原則，根據(jù)“正氣存內、邪不可干”的理論，在 LDH 的治療中堅持運用補肝腎、強筋骨的基本思路。因為腎之府在腰，足少陰經(jīng)脈分布范圍涉及腰部，可以基于腎的理論治療腰痛；而足厥陰經(jīng)脈分布路徑涉及腰腿部，肝主筋，還有“腰為筋之府”之說，故也可基于肝的理論治療腰痛。肝臟有貯藏血液的功能，腎臟有封藏精氣的功能，腎精被肝血滋養(yǎng)，同時腎精化生肝血，肝血、腎精可以相互轉化，精血同源，所以可以從肝腎同時來治療腰痛，通過補益肝腎起到強筋健骨的作用[22]?！额惤?jīng)·藏象》曰“人之運動，由乎筋力，運動過勞，筋必罷極”，保證軀體筋骨強健，人體關節(jié)才能運動靈活，如果運動過度，則腰筋肉損傷，屈伸不利。因此，要想預防腰痛疾病的發(fā)生就需要堅持正確的腰背肌功能鍛煉，使腰部組織結構保持良好的功能狀態(tài)，同時避免過累過勞，減少腰部扭傷及劇烈運動，防止腰部肌肉、韌帶等組織損傷，保證筋骨強健，防止疾病的復發(fā)。

4 小結

腰痛病位雖在腰部筋骨，根本卻源于肝腎，從臟腑方面辨證，則其與肝腎之間關系密切，肝腎虧虛、筋骨不堅乃此病本之所在。首先，在生理功能上，腎臟有封藏精氣的功能，腎主骨，腎之府在腰；肝臟有貯藏血液的功能，肝主筋，腰為筋之府。肝腎同源，肝腎功能正常與否間接或直接影響了腰椎筋骨的生長發(fā)育及腰椎功能活動。其次，在病理上，腎中精氣不足，腰府失養(yǎng)，不榮則痛，肝中氣血不足，則筋失濡養(yǎng)，筋骨活動不利。腰痛病主要是因為腰部筋骨損傷，表現(xiàn)為腰腿疼痛、酸軟、無力，其發(fā)病一般是由于外來的病邪侵犯人體筋肉骨骼，纏綿不愈，久之進一步損傷肝腎，耗氣傷血，或先天遺傳，肝腎不足，精血虧虛，腰部筋骨不能濡養(yǎng)，遇風寒濕邪而致。由此看來，腰椎間盤突出癥從肝腎論治有其必要性。在治療上，能正確辨明標本將起到事半功倍的效果。其中風寒濕邪侵襲、跌撲閃挫為其誘因，其為標，肝腎虧虛，其為本，治療應從“本”與“標”認識辨析，既要注意表象，也要重視疾病的本質，治療上須從補肝腎入手，合理辨證論治，把握好整體觀念，把“補肝腎、強筋骨”的治則貫穿于腰痛的治療，使之與中醫(yī)治療腰痛病辨證思想緊密聯(lián)系起來。在治病求本，標本兼治，著重補肝腎的基礎上治療兼證，如此必能取得更好的效果。同時要注重腰背肌功能鍛煉，避免過勞，科學預防，避免腰痛疾病的發(fā)生和復發(fā)，體現(xiàn)了“治未病”的中醫(yī)治療理念。