探討醫(yī)院醫(yī)?？圃卺t(yī)保政策運(yùn)行中的重要作用

朱麗英

（江蘇省連云港市東?？h中醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇 連云港 222300）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)也在逐年增加，2021年6月，統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示：2020年全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)136131萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上，這無疑增加了醫(yī)院對(duì)醫(yī)患關(guān)系的管理負(fù)擔(dān)。醫(yī)院醫(yī)保科的主要任務(wù)是處理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保資金與患者的關(guān)系，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)保資金，滿足患者的醫(yī)療需求[1]。同時(shí)，要充分發(fā)揮自身作用，宣傳醫(yī)保知識(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策，加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)保局、醫(yī)院與醫(yī)院各科室的溝通，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保工作，完善醫(yī)保部門獎(jiǎng)懲管理制度，保證醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ鞯捻樌\(yùn)行，充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)?？圃卺t(yī)保政策運(yùn)行中的作用。

一、醫(yī)?？苹韭毮?/h2>

醫(yī)院醫(yī)?？浦饕轻t(yī)院設(shè)立的，對(duì)接上級(jí)醫(yī)保部門的服務(wù)科室，它是承擔(dān)大量醫(yī)保患者的醫(yī)保服務(wù)，例如，對(duì)醫(yī)保患者進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和咨詢、為慢性病患者提供審核和辦理、為醫(yī)?；颊咛峁┺D(zhuǎn)診服務(wù)、解決醫(yī)?；颊叱鋈朐哼^程中出現(xiàn)的各種問題。一是積極配合公共支付制度改革政策的落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行和積極公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)定；二是接受監(jiān)督，綜合主管部門對(duì)疾病保險(xiǎn)工作的檢查和指導(dǎo)，及時(shí)與最高健康保險(xiǎn)主管部門溝通，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)需求，并指定專人負(fù)責(zé)；負(fù)責(zé)微機(jī)的管理和有關(guān)文件資料的傳遞、保管。三是及時(shí)向各級(jí)醫(yī)保主管部門提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況統(tǒng)計(jì)表。按照國家和地區(qū)有關(guān)醫(yī)保政策精神，及時(shí)制定相關(guān)制度和規(guī)定，向醫(yī)院相關(guān)部門下發(fā)文件，規(guī)范、監(jiān)督和檢查各種醫(yī)療形式；協(xié)調(diào)和解決基本健康保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域的不同問題，確保被保險(xiǎn)人員的醫(yī)療質(zhì)量[2]。

二、醫(yī)保特征

我們所說的醫(yī)療保險(xiǎn)是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，它是一種根據(jù)法律法規(guī)為工人患病時(shí)的基本醫(yī)療需要而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度[3]。它具有“普遍性、互助性、強(qiáng)制性”等特點(diǎn)。普遍性意味著雇主和工人，無論是政府機(jī)構(gòu)、商業(yè)單位、私營公司還是工人個(gè)人，都享有基本健康保險(xiǎn)。互助是指所有招聘單位和員工按照規(guī)定繳納疾病保險(xiǎn)費(fèi)，住院或患有慢性長期疾病時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用必須由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。醫(yī)療費(fèi)用與單位經(jīng)濟(jì)利益無關(guān)，成本風(fēng)險(xiǎn)由參保單位和參保人員共同承擔(dān)。強(qiáng)制性意味著，根據(jù)法律，所有地區(qū)的雇主和工人都必須參加基本健康保險(xiǎn)，因此，它不同于自愿參加任何職業(yè)保險(xiǎn)。它廣泛覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工，以絕大多數(shù)低水平單位和個(gè)人能夠承擔(dān)的費(fèi)用為支付主體。按內(nèi)容劃分，它包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，二者都是國家給予我們公民的基本福利待遇，只不過根據(jù)參保身份、戶口等原因，在參保資格、繳費(fèi)金額以及免賠額、保額等方面都會(huì)有區(qū)別。二者主要有以下幾點(diǎn)區(qū)別：第一，繳費(fèi)人群不同。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要是沒有工作單位的人群參加，如個(gè)體戶、自由職業(yè)者等；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要是上班族繳納，每個(gè)月單位和個(gè)人都要交，單位為我們承擔(dān)大部分費(fèi)用。第二，繳費(fèi)金額不同。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全國各地一般每年繳費(fèi)在300元左右，而且每年會(huì)增加幾十元；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則是根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)繳納的，全國各地的繳費(fèi)金額并不統(tǒng)一。第三，醫(yī)保制度不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？梢岳鄯e繳費(fèi)年限，只要達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定的醫(yī)保繳費(fèi)年限，就可以在退休時(shí)辦理醫(yī)保退休手續(xù)，不用繳費(fèi)就可以享受醫(yī)保待遇了；而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是按年繳費(fèi)的，交一年就享受一年的待遇，并且沒有累積繳費(fèi)年限，也沒有終身醫(yī)保的待遇，所以二者的差別還是很大的。第四，報(bào)銷待遇不同。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷待遇最高位85%，一般都能享受到70%左右的報(bào)銷待遇；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷待遇更高，一般在職職工的報(bào)銷待遇都是80%以上的，退休人員的報(bào)銷待遇能達(dá)到95%以上。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)具有“雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)一核算”的特點(diǎn)，同時(shí)基于“量入為出，收支平衡”的原則。其優(yōu)勢在于在相同的接入條件、相同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的待遇。但醫(yī)保的報(bào)銷在不同級(jí)別醫(yī)院的額報(bào)銷比例不同。例如，我院屬于二級(jí)醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在我院住院，起付線為400元，報(bào)銷比例為75%；同一個(gè)人，在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院，起付線則為800元，報(bào)銷比例為65%；如果是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職參保人員住院，在我院住院，起付線為500元，報(bào)銷比例為84%；在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院，起付線則為1000元，報(bào)銷比例為82%。一般醫(yī)院等級(jí)越高，起付線越高，報(bào)銷比例越低。為確保參保職工享受基本醫(yī)療服務(wù)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲，GOC加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)管理，并編制了一份全面的基本醫(yī)療產(chǎn)品目錄、診斷和治療設(shè)備以及醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，國家還推進(jìn)大力醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革（2021年12月我院DIP支付方式改革將進(jìn)入模擬付費(fèi)階段）和藥品生產(chǎn)流通體制改革。通過引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭機(jī)制以及藥品生產(chǎn)和分銷的市場機(jī)制，我們正在努力實(shí)現(xiàn)“以更低的價(jià)格提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療”的目標(biāo)。

三、醫(yī)?？圃卺t(yī)保運(yùn)行中的重要作用和地位

1．醫(yī)?？剖巧绫２块T的延伸職能部門

醫(yī)療保險(xiǎn)政策改革將涉及多個(gè)部門的具體操作過程，也將涉及醫(yī)院管理的各個(gè)方面。它具有政策性強(qiáng)、設(shè)計(jì)范圍廣的特點(diǎn)。雖然經(jīng)過這么多年的改革，人民群眾的醫(yī)療保障取得了一些成績，但仍然存在許多問題，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的任務(wù)仍然十分艱巨。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深化和參保人員的擴(kuò)大，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院的醫(yī)?？瓶梢钥醋魇巧鐣?huì)保障局的一個(gè)擴(kuò)展職能部門，為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的健康運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展作出自己的貢獻(xiàn)。

2．醫(yī)?？剖轻t(yī)、保、患三者之間的溝通橋梁

為了緩解新一輪醫(yī)改中“看病難、看病貴”的大問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保科，正發(fā)揮著越來越重要的作用，它是“醫(yī)生、病人和保險(xiǎn)”之間的橋梁。同時(shí)，要充分利用醫(yī)院醫(yī)?？频奶厥獾匚徊l(fā)揮其紐帶作用，否則，再多的醫(yī)院無論有多少專家，都很難解決無序醫(yī)療，這對(duì)醫(yī)生、病人和保險(xiǎn)都是有害的，而且是不可持續(xù)的。

3．醫(yī)?？剖轻t(yī)院醫(yī)保政策制定的參謀員

醫(yī)?？埔匾曖t(yī)療保險(xiǎn)管理，認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解和落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，維護(hù)三方利益，構(gòu)建和諧、良好的三方關(guān)系。地方醫(yī)保部門各項(xiàng)政策的出臺(tái)是否確保了基金的安全運(yùn)行，是否適合大多數(shù)參與者的利益，是否有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)?？朴凶畲蟮陌l(fā)言權(quán)，它在醫(yī)院中起著重要的管理作用，其執(zhí)業(yè)環(huán)境和地位有助于充分認(rèn)識(shí)和感受醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和患者之間的關(guān)系必須是保護(hù)三方利益的關(guān)系。因此，醫(yī)院健康保險(xiǎn)辦公室是制定和發(fā)布健康保險(xiǎn)的員工。

4．醫(yī)?？剖轻t(yī)保政策實(shí)施管理的重要部門

醫(yī)院醫(yī)?？瓶梢哉f是醫(yī)療保障局的功能延伸，它涉及執(zhí)行健康保險(xiǎn)政策，滿足醫(yī)療保險(xiǎn)患者的需求，使用健康保險(xiǎn)基金，健康保險(xiǎn)的有效實(shí)施與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生人員素質(zhì)密切相關(guān)?，F(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)?？频尼t(yī)保管理已由過去的粗放式管理越來越趨向于精細(xì)化管理，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行、督查、醫(yī)保支付方式改革政策的推進(jìn)和醫(yī)療保險(xiǎn)資金的運(yùn)用，全部由醫(yī)院醫(yī)保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)管理和組織實(shí)施，所以對(duì)于醫(yī)保人員配備也有著越來越高的要求（例如：政治可靠、業(yè)務(wù)精通、工作態(tài)度認(rèn)真）。醫(yī)?？频穆氊?zé)很多，例如，加強(qiáng)醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療，規(guī)范醫(yī)保實(shí)施，檢查患者的人員、證件和醫(yī)?？?。只有在一致的情況下，他們才能使用該卡進(jìn)行引渡或住院治療。如果不一致，應(yīng)扣留健康保險(xiǎn)卡，并及時(shí)向縣健康保險(xiǎn)辦公室報(bào)告。仔細(xì)了解接受治療的患者的住院和轉(zhuǎn)移授權(quán)，并消除不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。例如，虛假住院、分散住院、暫停臥床住院嚴(yán)格執(zhí)行就診患者首診責(zé)任制，堅(jiān)持因病治療，合理檢查、合理治療、合理用藥，取消人體處方和大處方，堅(jiān)決杜絕藥品交流；住院患者使用目錄外藥品，必須填寫患者自費(fèi)用藥同意書，充分保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益。在醫(yī)保政策運(yùn)行過程中，醫(yī)?？迫w人員自身需要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)醫(yī)保制度的在醫(yī)院和患者中的宣傳和落實(shí)，定期檢查和抽查醫(yī)生的醫(yī)療行為是否規(guī)范，并對(duì)不合理醫(yī)療行為進(jìn)行及時(shí)糾正，這樣才有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)保政策順利實(shí)施。

四、完善醫(yī)?？乒芾碇贫?/h2>

有效的溝通是確保醫(yī)院順利開展醫(yī)療服務(wù)、實(shí)施和傳播醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有效途徑。醫(yī)?？仆ㄟ^與醫(yī)院各科室的溝通，了解和控制各科室的實(shí)施動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院規(guī)章制度的適應(yīng)和完善、醫(yī)療政策的實(shí)施和醫(yī)院管理提供重要的參考，幫助醫(yī)院科學(xué)管理各科室的工作。如果溝通過程中出現(xiàn)問題，醫(yī)療保險(xiǎn)部門必須從理解的角度進(jìn)行協(xié)商和溝通，以避免不必要的沖突和管理困難。溝通的目的是了解和支持醫(yī)院不同部門的工作，以促進(jìn)健康保險(xiǎn)的有效實(shí)施，并減少醫(yī)院內(nèi)各種犯罪和糾紛的發(fā)生。首先，為了制定疾病保險(xiǎn)辦公室的薪酬和處罰制度，我們需要充分了解和理解相關(guān)的健康保險(xiǎn)政策和規(guī)則。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況和醫(yī)院各科室的要求，建立科學(xué)、公平的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)酬和處罰制度。其次，定期對(duì)疾病基金工作進(jìn)行審查和評(píng)估，并按照醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲制度對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)懲。如果投保人違反疾病保險(xiǎn)并拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用，則應(yīng)扣除支付給各部門負(fù)責(zé)人和相關(guān)方的獎(jiǎng)金。樹立健康保險(xiǎn)責(zé)任人的正確工作觀，通過完善薪酬和處罰管理制度，有效激發(fā)職工的工作積極性，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益，同時(shí)確保健康保險(xiǎn)的有效實(shí)施。

結(jié)語

醫(yī)保科作為落實(shí)國家醫(yī)保政策的載體，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利益維護(hù)、醫(yī)療保險(xiǎn)資金安全管理、醫(yī)保病人管理中有著至關(guān)重要的作用，它關(guān)系著國家、醫(yī)、患三方的利益，同時(shí)，隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的高度發(fā)展、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推進(jìn)、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的逐年增加，醫(yī)保科在日常工作中面臨的困難越來越多，壓力也越來越大，醫(yī)?？埔浞职l(fā)揮自身優(yōu)勢，提高學(xué)習(xí)、協(xié)調(diào)、管理和監(jiān)督醫(yī)院各科室的能力，將傳統(tǒng)職能與醫(yī)改新背景相結(jié)合，才能落實(shí)好國家醫(yī)保政策，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。