周 嬋 綜述，于 潔 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤中心/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，重慶 400014)

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(LCH)是一種罕見(jiàn)的以CD1a/CD207陽(yáng)性的未成熟樹(shù)突狀細(xì)胞增殖為特征的炎性髓系腫瘤。LCH可發(fā)生于任何年齡段，但以兒童多發(fā)，發(fā)病高峰年齡為1～4歲，發(fā)病率為為2/100萬(wàn)～9/100萬(wàn)，男∶女比例為1.2 ∶1～1.4 ∶1[1]。LCH患者臨床表現(xiàn)多種多樣，全身各器官系統(tǒng)均可受累，輕者累及骨骼、皮膚、垂體和肺，重者累及肝、脾和造血系統(tǒng)等危險(xiǎn)器官，肺已被證實(shí)不是危險(xiǎn)器官。病理檢查是診斷LCH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，典型組織形態(tài)學(xué)病理表現(xiàn)為特征性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生。由于LCH的罕見(jiàn)性及異質(zhì)性，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，LCH是炎癥性疾病還是腫瘤性疾病一直存在爭(zhēng)議。BRAF-V600E基因突變及絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路的發(fā)現(xiàn)使LCH更傾向于是一種腫瘤性疾病。LCH治療方案的選擇主要基于患者臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)，類固醇聯(lián)合長(zhǎng)春花堿系統(tǒng)治療12個(gè)月(LCH-Ⅲ方案)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，但腫瘤再激活風(fēng)險(xiǎn)高(27.0%)[2]；針對(duì)MAPK通路的靶向治療是目前積極研究的領(lǐng)域，對(duì)高危LCH患者可能具有重大意義。現(xiàn)將LCH發(fā)病機(jī)制及靶向治療最新研究綜述如下。

1 LCH起源

1973年NEZELOF首次通過(guò)電鏡發(fā)現(xiàn)LCH 病變組織存在特異的Birbeck顆粒[一種與郎格素(CD207)相關(guān)的細(xì)胞器]，當(dāng)時(shí)認(rèn)為Birbeck顆粒是皮膚朗格漢斯細(xì)胞所獨(dú)有的，從而有了LCH起源于皮膚朗格漢斯細(xì)胞的假設(shè)，并導(dǎo)致了目前“朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥”的命名[3]。但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，LCH細(xì)胞高表達(dá)CD2、CD11b、CD11c、CD13、CD33、CD66c、CD300LF等與髓系前體細(xì)胞有關(guān)的標(biāo)志物，而低表達(dá)上皮細(xì)胞黏附分子、E-鈣黏著蛋白和CD36等與皮膚朗格漢斯細(xì)胞有關(guān)的標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)LCH細(xì)胞與CD14+單核細(xì)胞分子表達(dá)一致，從而證明LCH起源于髓系前體細(xì)胞[4]。

2 LCH發(fā)病機(jī)制

2.1白細(xì)胞介素-17(IL-17)/IL-17A受體通路 LCH病理活檢發(fā)現(xiàn)，LCH病變組織不僅含LCH細(xì)胞，還含有各種炎癥細(xì)胞，包括T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等，這些細(xì)胞產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，如粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α、IL-1α、IL-2、IL-3、IL-4、IL-5、IL-7、IL-10、IL-17等，與LCH細(xì)胞表達(dá)產(chǎn)生的趨化因子及其配體相互作用，形成細(xì)胞因子風(fēng)暴，在LCH細(xì)胞的擴(kuò)散遷移及炎癥細(xì)胞的募集中具有重要作用[5]。IL-17/IL-17A受體不僅可通過(guò)誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的核因子-JB受體激活劑導(dǎo)致LCH溶骨性骨損害，還與其他細(xì)胞因子協(xié)同作用，通過(guò)誘導(dǎo)促炎性細(xì)胞因子和趨化因子的釋放加重組織炎癥，并上調(diào)生長(zhǎng)因子、抗菌肽和基質(zhì)金屬蛋白酶，促進(jìn)肉芽腫形成和神經(jīng)進(jìn)行性退變[6]。有研究表明，IL-17A表達(dá)水平與進(jìn)行性神經(jīng)變性LCH(ND-LCH)的發(fā)生有關(guān)[7-8]，IL-17A有望作為ND-LCH的生物標(biāo)志物，為檢測(cè)和監(jiān)測(cè)ND-LCH提供新方法，為ND-LCH患者的精準(zhǔn)治療提供新靶點(diǎn)。

2.2MAPK通路 隨著近十年二代基因測(cè)序技術(shù)的快速發(fā)展，MAPK通路的激活在幾乎所有的LCH病例中被發(fā)現(xiàn)，表明MAPK通路的激活可能是LCH的關(guān)鍵致癌驅(qū)動(dòng)因素。MAPK通路中最常見(jiàn)的突變基因?yàn)锽RAF-V600E(50.0%～60.0%)，其次為 MAP2K1(20.0%～30.0%)[9]。此外，其他RAF家族成員(如ARAF)、MAP3K1等基因突變也逐漸被報(bào)道。

2.2.1BRAF-V600E基因突變 有學(xué)者報(bào)道了57.0%的LCH患者病變中存在BRAF-V600E基因突變，隨后在幾個(gè)獨(dú)立的隊(duì)列研究中證實(shí)了LCH病變中BRAF-V600E基因突變的高發(fā)生率[10]。BRAF-V600E基因突變的發(fā)現(xiàn)為L(zhǎng)CH是克隆性腫瘤性疾病提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。BRAF基因位于染色體7q34上，是一種致癌基因，編碼RAF家族絲氨酸-蘇氨酸激酶，在MAPK信號(hào)通路的3個(gè)RAF亞型(ARAF、BRAF、CRAF)中具有最高活性。BRAF基因的突變譜廣泛，最常見(jiàn)的是位于外顯子15上600位的纈氨酸密碼子突變(V600E突變)，其參與調(diào)控細(xì)胞的增殖、存活、分化和凋亡。小鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ捅砻?，BRAF-V600E基因突變通過(guò)促進(jìn)樹(shù)突狀細(xì)胞有絲分裂驅(qū)動(dòng)小鼠LCH樣疾病的發(fā)生[11]。隨后有研究表明，BRAF-V600E基因突變可抑制趨化因子受體7和增加B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2樣蛋白的表達(dá)，抑制樹(shù)突狀細(xì)胞的遷移和凋亡[12-13]。關(guān)于BRAF-V600E基因突變對(duì)LCH臨床特征的影響，多項(xiàng)研究表明，BRAF-V600E基因突變與LCH患者年齡(<2歲)、皮膚和危險(xiǎn)器官(肝、脾、血液系統(tǒng))受累、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥(尿崩癥、神經(jīng)退行性疾病)、一線長(zhǎng)春花堿-類固醇化療耐藥性、再激活風(fēng)險(xiǎn)增加等顯著相關(guān)[13-16]。但這一發(fā)現(xiàn)并未在所有研究中得到證實(shí)，一項(xiàng)日本學(xué)者進(jìn)行的研究表明，BRAF-V600E基因突變與LCH患者危險(xiǎn)器官受累有關(guān)，但與性別、年齡、一線治療耐藥性等臨床特征無(wú)關(guān)[9]。研究結(jié)果的差異考慮與遺傳背景不同有關(guān)。有研究還表明，外周血循環(huán)中的無(wú)細(xì)胞BRAF-V600E(cf BRAF-V600E)水平與LCH疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，且在化療期間cf BRAF-V600E仍為陽(yáng)性的LCH患者更有可能再激活[17-18]。北京市兒童醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，在LCH確診時(shí)、6周(首次誘導(dǎo)治療后)、12周(第2次誘導(dǎo)治療后)、52周(一線治療維持治療結(jié)束)、8個(gè)療程(二線治療強(qiáng)化治療結(jié)束)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的cf BRAF-V600E水平存在差異，cf BRAF-V600E水平與LCH的無(wú)進(jìn)展生存率有關(guān)[19]。cf BRAF-V600E可作為判斷LCH疾病程度和治療反應(yīng)的指標(biāo)，有望成為L(zhǎng)CH的一個(gè)有前途的非侵入性的生物標(biāo)志物(液體活檢)，有益于LCH患者管理和疾病評(píng)估。因此，應(yīng)密切關(guān)注確診及治療過(guò)程中cf BRAF-V600E水平的動(dòng)態(tài)變化。

2.2.2MAP2K1基因突變 除BRAF-V600E基因突變外，MAPK通路中的其他基因突變也相繼被發(fā)現(xiàn)，且不同突變之間是互相排斥的，其中最常見(jiàn)的是MAP2K1基因突變。MAP2K1通路與BRAF是相同的，但其在BRAF的下游，功能上有助于激活細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶，MAP2K1基因突變與危險(xiǎn)器官受累、一線治療耐藥性有關(guān)[9，20]。

2.3LCH其他可能的驅(qū)動(dòng)因素 除上述發(fā)病機(jī)制外，TP53、U2AF1、KIT基因突變及磷酸肌醇-3激酶/蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素蛋白(PI3K)通路激活可能也是LCH的驅(qū)動(dòng)因素。有研究表明，TP53突變的LCH患者均同時(shí)存在BRAF突變，考慮到TP53基因突變可能與癌癥患者不良預(yù)后或治療反應(yīng)差有關(guān)，TP53突變和BRAF突變的共同出現(xiàn)可能有助于解釋已報(bào)道的與BRAF突變LCH相關(guān)的高危特征和對(duì)化療的短期反應(yīng)較差[21]。U2AF1是一個(gè)3′-剪接位點(diǎn)識(shí)別因子，與骨髓單核細(xì)胞惡性腫瘤的發(fā)生有關(guān)，但U2AF1在LCH致病中的具體作用尚不清楚，尚需進(jìn)一步研究[21]。皮膚受累LCH患者KIT突變率與MAP2K1相當(dāng)，但KIT抑制劑——甲磺酸伊馬替尼治療皮膚LCH患者的療效性和安全性尚不確定[22]。PI3K通路是調(diào)節(jié)細(xì)胞周期的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，參與了細(xì)胞增殖、分化、凋亡及葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)等多種細(xì)胞功能的調(diào)節(jié)，是腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，已被證明與MAPK信號(hào)通路相互作用[23]。到目前為止已報(bào)道了3種PI3K途徑的改變，PICK1、PIK3R2和PIK3CA，其中PIK3CA突變?cè)?0.0%～20.0%的Erdheim-Chester病(ECD)患者中被報(bào)道，但在LCH中只有個(gè)案報(bào)道[23-24]。

3 LCH靶向治療

3.1治療現(xiàn)狀 LCH治療方案的選擇主要基于患者臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)。孤立的皮膚病變可自發(fā)消退，只有在患者有癥狀的時(shí)候給予治療。局部類固醇是局部皮膚和骨骼疾病的一線治療方法。對(duì)多灶單系統(tǒng)或多系統(tǒng)疾病，國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)先后進(jìn)行了LCH Ⅰ～Ⅲ方案的臨床研究，LCH-Ⅳ方案研究將持續(xù)至2025年。目前，LCH-Ⅲ方案是多灶單系統(tǒng)或多系統(tǒng)LCH標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案。LCH-Ⅲ方案患者的總體5年生存率為84.0%，5年再激活率為27.0%，明顯好于LCH-Ⅰ方案(分別為62.0%、55.0%)和LCH-Ⅱ方案(分別為69.0%、44.0%)[2]。LCH-Ⅲ方案包括1～2個(gè)療程的初始治療(每天口服類固醇和每周注射長(zhǎng)春花堿連續(xù)6～12周)和后續(xù)的維持治療(每3周沖擊1次類固醇/長(zhǎng)春花堿)，總治療期為12個(gè)月；對(duì)有危險(xiǎn)器官(肝、脾、血液系統(tǒng))受累的患者在維持治療期間加入6-巰基嘌呤。阿糖胞苷、克拉屈濱、氯法拉濱等抗腫瘤藥物及造血干細(xì)胞移植也逐漸成為L(zhǎng)CH二線或挽救性治療方案，尤其對(duì)一線治療無(wú)效的難治性多系統(tǒng)受累LCH和危險(xiǎn)器官受累LCH取得了較好的療效，但治療相關(guān)毒性、高再激活率(30.0%～50.0%)及后遺癥遺留問(wèn)題仍是一大難題[2]。

3.2MAPK 通路抑制劑 考慮到MAPK信號(hào)通路在所有LCH患者中均被激活，且BRAF-V600E基因突變與危險(xiǎn)器官受累、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥、一線化療耐藥性、再激活風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)，針對(duì)MAPK通路突變(特別是BRAF-V600E)的個(gè)體化靶向治療似乎是一個(gè)合乎邏輯的選擇，特別是對(duì)高危LCH患者(累及危險(xiǎn)器官、對(duì)一線治療無(wú)反應(yīng))而言可能具有重大意義，也是一個(gè)目前積極研究的領(lǐng)域。BRAF抑制劑——威羅菲尼、達(dá)拉菲尼和絲裂原細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(MEK)抑制劑——曲美替尼已用于難治性復(fù)發(fā)性LCH患者的臨床治療。

威羅菲尼是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的第一種用于惡性黑色素瘤的選擇性BRAF抑制劑，并于2017被批準(zhǔn)用于治療ECD。HAROCHE等[25]首次將威羅菲尼用于3例攜帶BRAF-V600E突變的多系統(tǒng)難治性ECD患者，其中2例患者同時(shí)合并皮膚或淋巴結(jié)受累LCH，3例患者治療后臨床癥狀明顯改善，LCH皮損迅速消失，初步顯示了威羅菲尼的療效。隨后出現(xiàn)更多的威羅菲尼治療LCH的文獻(xiàn)報(bào)道，所有患者的臨床癥狀和疾病活動(dòng)均迅速減輕或停止，并經(jīng)代謝檢查、組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查證實(shí)。1例多系統(tǒng)LCH嬰兒在3 d后皮損減輕，60 d后完全緩解；90 d皮膚再激活，再服用威羅菲尼2個(gè)月后完全緩解[26]。1例顱骨、垂體受累LCH嬰兒在1周后癥狀改善，1年后完全緩解；1年6個(gè)月顴骨及垂體再激活，再服用威羅菲尼6個(gè)月后完全緩解[27]。同時(shí)，威羅菲尼的藥物安全性問(wèn)題也得到了關(guān)注。一項(xiàng)對(duì)美國(guó)成人的研究表明，威羅菲尼治療LCH常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括關(guān)節(jié)痛、斑丘疹、疲勞、脫發(fā)、QT間期延長(zhǎng)、皮膚乳頭狀瘤和角化過(guò)度等，還發(fā)現(xiàn)所有患者至少有1次不良事件導(dǎo)致減量和(或)停止治療，包括1例患者被認(rèn)為與治療相關(guān)的KRAS突變?nèi)轭^狀甲狀腺癌[28]。DONADIEU等[29]最近進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于威羅菲尼在BRAF-V600E陽(yáng)性、難治性兒童LCH中的治療反應(yīng)和安全性研究表明，54例LCH患者服用威羅菲尼20 mg/(kg·d)，70.4%完全緩解，29.6%部分緩解；血清威羅菲尼水平為10～20 mg/L，安全、有效；最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是皮疹(74.0%)，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性皮膚癌；停止威羅菲尼治療后LCH再激活率高達(dá)80.0%(24/30)，復(fù)發(fā)時(shí)間較短(中位0.9個(gè)月)。表明威羅菲尼具有良好的臨床療效，但并不能根除腫瘤克隆，多數(shù)LCH患者停止威羅菲尼治療后存在較高的再激活風(fēng)險(xiǎn)。

除威羅菲尼外，另一種BRAF抑制劑——達(dá)拉菲尼也用于LCH的靶向治療，且有研究表明，服用達(dá)拉菲尼不良事件發(fā)生率較威羅菲尼低[30-31]。有學(xué)者報(bào)道了1例皮膚胃腸道受累LCH患者服用達(dá)拉菲尼后皮損減輕、胃腸道癥狀緩解[32]；1例神經(jīng)系統(tǒng)受累LCH合并ECD兒童數(shù)天后臨床癥狀緩解，2個(gè)月后影像學(xué)檢查顯示顱內(nèi)病變范圍縮小[33]；4例LCH合并繼發(fā)性嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥的嬰兒8周后臨床癥狀完全緩解，影像學(xué)/活檢顯示病灶改善，其中1例嬰兒達(dá)拉菲尼停藥后臨床持續(xù)緩解，1例嬰兒達(dá)拉菲尼停藥10個(gè)月后中樞神經(jīng)系統(tǒng)再激活，轉(zhuǎn)用曲美替尼治療[31]。KIERAN等[34]進(jìn)行的一項(xiàng)達(dá)拉菲尼治療BRAF-V600E陽(yáng)性兒童惡性腫瘤的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，27例兒童(低級(jí)別膠質(zhì)瘤15例、高級(jí)別膠質(zhì)瘤 8例、LCH 2例、神經(jīng)母細(xì)胞瘤1例、甲狀腺乳頭狀癌1例)口服達(dá)拉非尼3.00～5.25 mg/(kg·d)均耐受性良好，最常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)為斑丘疹和關(guān)節(jié)痛(均為7.4%)，沒(méi)有患者因藥物不良反應(yīng)而停止治療，也沒(méi)有成人報(bào)道的繼發(fā)性皮膚鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生。

此外，MEK抑制劑——曲美替尼治療LCH也有部分病例報(bào)道。1例攜帶MEK1突變的多系統(tǒng)LCH患者服用曲美替尼1個(gè)月后皮疹完全緩解，尿崩癥顯著改善，但停止治療后再次出現(xiàn)皮疹，需重新治療[35]；1例攜帶MAP2K1突變的肺LCH患者服用曲美替尼1個(gè)月后呼吸困難改善，6個(gè)月后呼吸困難消失，影像學(xué)檢查改善[36]；6例攜帶BRAF-V600E或MAP2K1突變的LCH患者使用曲美替尼(0.0125～0.018 mg/kg)聯(lián)合BRAF抑制劑或單用曲美替尼治療可達(dá)到完全或部分緩解[37]。

4 小 結(jié)

LCH發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，基于LCH細(xì)胞的克隆性、BRAF-V600E基因突變及MAPK通路的發(fā)現(xiàn)，LCH更傾向于是一種腫瘤性疾病，目前認(rèn)為L(zhǎng)CH是一種炎性髓系腫瘤。目前，LCH治療方案的研究重點(diǎn)是降低再激活率、優(yōu)化早期搶救方案和預(yù)防晚期后遺癥。針對(duì)BRAF-V600E/MAPK通路的個(gè)體化靶向治療是一個(gè)活躍的研究領(lǐng)域，高危LCH患者可能是理想的靶向治療對(duì)象。目前，臨床證據(jù)仍然有限，且主要來(lái)自對(duì)成人患者的研究，需對(duì)兒童進(jìn)行更多的研究，以解決最相關(guān)的問(wèn)題(不良反應(yīng)的范圍和嚴(yán)重程度、適宜的劑量、適宜的治療時(shí)間、單藥治療的效果、再激活后治療方案等)，然后再進(jìn)行更廣泛的臨床應(yīng)用。