梁春云，王宇慧，于紅娟*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，南京 210001）

《傷寒論》中直接描述治療婦科疾病的條文極少，但近代醫(yī)家運(yùn)用經(jīng)方治療婦科病的報道卻屢見不鮮。月經(jīng)不調(diào)作為婦科中的常見病、多發(fā)病，具有一定的復(fù)雜性和難治性。六經(jīng)辨證是張仲景基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)理論，結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié)出的一套治療疾病的法則?？马嵅赋觯骸胺蛑倬爸?jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制?！泵鞔_指出“六經(jīng)辨證”為治療百病之立法與前提。

1 六經(jīng)辨治月經(jīng)病的理論基礎(chǔ)

《傷寒論》所言之六經(jīng)分別指：太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。六經(jīng)辨證最重要的即是辨陰陽[1]。所謂治病必求于本，此“本”就是本于陰陽，陰陽具有無限可分的屬性，六經(jīng)即是張仲景在陰陽基礎(chǔ)上三分陰陽而得來。《傷寒論》中的六經(jīng)反映了人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的生理功能及其病理變化，在臨床實(shí)踐中應(yīng)從整體角度把握六經(jīng)之間的傳變關(guān)系[2]。正如《傷寒論》第16 條所云：“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。”所有疾病都有自身特殊的發(fā)展規(guī)律，但也有其共通之處，月經(jīng)病亦不例外。就月經(jīng)病而言，其包含疾病種類繁多、病機(jī)錯綜復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)病的發(fā)生多與虛、寒、瘀、痰、郁等多種病理因素有關(guān)。但究其根本，不外乎陰陽失衡，臟腑功能失常，沖任氣血失和。而《傷寒論》的六經(jīng)辨證，也是以臟腑經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，病位上有在表、在里、在經(jīng)、在腑、在臟之分；病性上有屬陰、屬陽、屬熱、屬寒、屬虛、屬實(shí)之別[3]。這為六經(jīng)辨證治療月經(jīng)病提供了理論基礎(chǔ)。

2 六經(jīng)論治月經(jīng)病的臨床應(yīng)用

2.1 從“太陽經(jīng)”論治 《傷寒論》第1 條：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！贝藯l文為太陽病之提綱。太陽經(jīng)從頭項(xiàng)循身之背，夾脊抵腰足，是人體最大的一條經(jīng)脈，其為六經(jīng)之藩籬，主一身之表，職司衛(wèi)外，外寒侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖，最先表現(xiàn)為太陽經(jīng)癥，出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡寒、脈浮等表證。寒主收引，其性凝滯，易阻礙氣血之運(yùn)行，表竅閉則里竅不通，對于表寒不解，寒性入絡(luò)所致的痛經(jīng)、閉經(jīng)等癥皆可從太陽論治。陳燕萍[4]運(yùn)用麻黃湯加味治療風(fēng)寒入絡(luò)型閉經(jīng)1 例，僅服4 劑后月經(jīng)正常。張敏[5]運(yùn)用葛根湯治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，發(fā)現(xiàn)其能明顯改善VAS 評分和中醫(yī)證候評分，其總有效率達(dá)96.67%?，F(xiàn)代研究[6]也表明麻黃中的麻黃堿與偽麻黃堿能夠抑制原發(fā)性痛經(jīng)模型小鼠的扭體反應(yīng)，下調(diào)COX-2 蛋白的表達(dá)和增加c AMP、降低Ca2+的含量，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，緩解痛經(jīng)癥狀。其次，女子月經(jīng)前后，氣血運(yùn)動變化明顯，若此時攝生不慎，外感六淫之邪，導(dǎo)致營衛(wèi)失和，易出現(xiàn)經(jīng)行諸癥，如經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行身痛等癥。李耀清[7]運(yùn)用桂枝湯治療經(jīng)行風(fēng)疹即取其調(diào)和膚腠之營衛(wèi)氣血之效。

邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，外感疾病若不及時治療往往傳遍迅速，若太陽經(jīng)病不解，病邪循經(jīng)入腑，膀胱水液代謝和血液代謝出現(xiàn)異常，則易導(dǎo)致蓄水、蓄血證。國醫(yī)大師斑秀文認(rèn)為：月經(jīng)病雖種類繁多，但經(jīng)者血也，故調(diào)經(jīng)不離治血，臨床上凡屬瘀積引起的月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、痛經(jīng)等癥均可宗蓄血證之法辨證施治[8]。張少聰[9]依據(jù)“血不利則為水”的原則，運(yùn)用五苓散加減治療氣化不利所致的痛經(jīng)，常有佳效。又太陽與少陰相表里，《傷寒論翼·太陽病解》曰：太陽之根，即是少陰。太陽病如治不及時，易傳少陰腎經(jīng)，損傷生殖之本，易出現(xiàn)月經(jīng)后期、月經(jīng)過少甚則閉經(jīng)、不孕。故對于月經(jīng)病的治療應(yīng)重視表證，謹(jǐn)守中醫(yī)學(xué)治未病的思想，把疾病扼殺于萌芽狀態(tài)，減少疑難雜癥的發(fā)生。

2.2 從“陽明經(jīng)”論治 《內(nèi)經(jīng)》曰：兩陽相合謂之陽明。陽明經(jīng)為足陽明胃和手陽明大腸，是六經(jīng)之中陽氣最旺盛的一經(jīng)。飲食五谷入于胃，在陽明胃府受納、腐熟后，變?yōu)槭趁酉聜髂c道，經(jīng)脾氣的作用化生氣血而營養(yǎng)全身。故稱陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)。女子以氣為主，以血為用，其月經(jīng)的來潮及孕育與氣血的充盛與否密切相關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案》有“沖任隸屬于陽明”之說，任通沖盛則月事通暢，沖脈之血充盈與否直接影響月經(jīng)的情況。若陽明不足，中宮虛乏，沖脈失養(yǎng)，則沖陽不守，可見崩漏帶淋；若陽明濁阻，瘀血結(jié)滯于胞脈，可導(dǎo)致閉經(jīng)、痛經(jīng)等病[10]?，F(xiàn)代中醫(yī)名家柴松巖對200 例月經(jīng)病患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)有65.38%的患者存在飲食、大便之異常改變。其中納呆者占21.25%，消谷善饑者占15.64%，大便秘結(jié)者占45.23%，大便溏泊者占8.39%，并結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及古人觀點(diǎn)，提出“二陽致病”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為女子月經(jīng)病與陽明病變密切相關(guān)，臨證治療月經(jīng)病，注重詢問患者飲食、大便的情況以判斷胃腸虛實(shí)，從而增強(qiáng)用藥之針對性[11]。名老中醫(yī)劉奉五教授善從陽明論治婦科疾病，其所創(chuàng)立的瓜石湯既能補(bǔ)陽明以益沖脈，又能清陽明以涼血調(diào)沖任，在治療因邪在陽明、胃熱陰虛導(dǎo)致的月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)等疾病方面療效顯著[12]。許昕教授認(rèn)為陽明胃腸功能改變經(jīng)由沖脈，向上可影響心腦（中樞），向下可影響胞宮（卵巢）。故常以中焦為切入點(diǎn)，以陽明是否氣機(jī)和順，是否內(nèi)蘊(yùn)濁熱，是否熱擾沖脈為依據(jù)，辨治婦科疾病，效果滿意[13]。

2.3 從“少陽經(jīng)”論治 《素問·陰陽離合論》提到：三陽太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。少陽膽經(jīng)分布于胸脅，位居半表半里，是太陽和陽明之間的樞紐，主司開合?！秱摗?63 條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”劉力紅老先生曾說：人體之中，開合作用最明顯的即是口、咽、目三竅，開合越靈敏，那必然是樞機(jī)越靈敏；開合的特征越顯著，那必然是樞機(jī)的特征越顯著[14]。因此，仲景以口、咽、目三竅的病變描述作為少陽病的提綱，一針見血地指出了少陽病最關(guān)鍵的機(jī)要：樞機(jī)不利。少陽膽經(jīng)以陽木化相火，火降則下溫，火逆則上熱。若樞機(jī)不利，陰陽交接失常，易致上熱下寒，氣血津液運(yùn)行失常，聚而生濕生痰，阻滯胞宮胞脈，沖任氣血不暢，則經(jīng)血不能按時滿溢；其次若下焦陽氣不足，木氣無力生發(fā)，一則卵泡生長之動力乏源，二則排卵之通路不暢，易出現(xiàn)排卵障礙，則胎孕難成[15]?！皹小敝疄椴?，病在半表半里、陰陽交接之地，既不可汗，又不可下，唯宜“和”解[16]。仲景所創(chuàng)立的“小柴胡湯”即為和解少陽的代表方，用以治療少陽本證，三陽合病，熱入血室等疾病。《傷寒論》101條曰：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”首次提出“有是證，用是方”的理論。臨床上凡因樞機(jī)不利、熱與血結(jié)所致的月經(jīng)紊亂，沖任失調(diào)均可從少陽論治，和解少陽，樞機(jī)得利，里熱得清，胞脈通暢，則月事以時下[17]。范薇等[18]認(rèn)為小柴胡湯既可以疏肝氣以助脾運(yùn)化，又可以透邪外達(dá)，解郁除熱，擅用小柴胡湯加減治療樞機(jī)不利、氣血虛弱或氣血運(yùn)行不暢所致的痛經(jīng)、崩漏等癥?？娪窬闧19]擅長運(yùn)用小柴胡湯加減治療本虛受邪、少陽陽明同病、膽火內(nèi)郁、熱入血室所致的月經(jīng)不調(diào)，驗(yàn)之臨床，頗有佳效。閆博馨[20]運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治療肝郁脾虛月經(jīng)過少發(fā)現(xiàn)其可顯著改善臨床癥狀，并可降低血清促卵泡素的水平，其治療總有效率達(dá)94.12%。

2.4 從“太陰經(jīng)”論治 三陰之始，始于太陰，太陰經(jīng)包括足太陰脾經(jīng)和手太陰肺經(jīng)。肺居上焦，為水之上源，被稱為相傅之官，主治節(jié)，又主宣發(fā)肅降，肺為嬌臟，喜潤惡燥。若太陰為燥邪所傷，宣發(fā)肅降功能失常，肺氣虛不能治血，則上虛無以治下，可見月經(jīng)先期，甚則崩漏。代波等[21]運(yùn)用麥門冬湯加味治療月經(jīng)先期而至即取其降氣逆、潤肺燥之功。吳倩等[22]認(rèn)為月經(jīng)來潮是肺適時肅降所致，經(jīng)血皆賴肺氣之輸布而達(dá)于子宮。王遵來認(rèn)為氣血的生成與運(yùn)行與肺密切相關(guān)，肺氣虛則經(jīng)血枯；肺陰不足，陰虛火旺則亦出現(xiàn)經(jīng)行吐衄等異常出血；肺氣不暢則會導(dǎo)致月經(jīng)先后無定期、逆經(jīng)、閉經(jīng)等癥，臨床常通過宣通肺氣、補(bǔ)肺滋陰、瀉肺祛邪等方法治療月經(jīng)病，療效頗佳[23]。

《傷寒論》277 條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！碧幤⒔?jīng)的許多病變都與藏寒密切相關(guān)，而藏寒之本為陽虛，脾陽虛不能運(yùn)化水濕，水濕停聚，阻于胞宮胞脈，排經(jīng)之通路受阻則出現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)等癥；脾氣虛，不能攝血，可出現(xiàn)月經(jīng)量多、崩漏等癥；不能運(yùn)化水谷，無以化精微奉養(yǎng)全身，經(jīng)血生化乏源，也可出現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)等癥。國醫(yī)大師班秀文亦認(rèn)為：婦女經(jīng)、帶、孕 產(chǎn)等病變，多與脾虛不運(yùn)、不升有關(guān)，故可從太陰論治[3]。陳武彥[24]運(yùn)用理中湯治療太陰脾虛之經(jīng)行泄瀉，其總有效率達(dá)90%。張衛(wèi)明[25]運(yùn)用四逆湯治療虛寒型痛經(jīng)，發(fā)現(xiàn)其可顯著降低VAS 評分，治療總有效率高達(dá)95.6%。夏桂成運(yùn)用附子理中湯化裁治療脾腎陽虛之崩漏即有“求陰陽之和者必求于中氣”之理[26]。

2.5 從“少陰經(jīng)”論治 少陰包括手、足少陰二經(jīng)和心、腎兩臟。心主血，腎藏精，精血同源而互相資生，成為月經(jīng)的基礎(chǔ)物質(zhì)?！陡登嘀髋啤吩唬航?jīng)水出諸腎。腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭，而天癸與月經(jīng)相始終。心主火，腎主水，少陰兼水火二氣。若少陰寒化，心腎陽虛，婦女容易出現(xiàn)月經(jīng)后期、量少，經(jīng)色黯淡、質(zhì)稀等陽氣不足，氣化不及為特點(diǎn)的月經(jīng)病[27]。馬淑然認(rèn)為腎陽為一身陽氣之根本，腎陽虛衛(wèi)外不固，寒邪侵襲易出現(xiàn)太少兩感—即表實(shí)里虛、表里俱寒證，故臨床擅用麻黃附子細(xì)辛湯治療陽虛感寒的多種月經(jīng)病及其他婦科雜病[28]。王建新等[29]認(rèn)為溫陽化氣是截?cái)啾缆┏鲅獝盒匝h(huán)的關(guān)鍵，臨床使用真武湯治療脾腎陽虛、沖任不固之崩漏即取其“陽回則陰不外泄”之理。若少陰熱化，虛熱內(nèi)生，婦女容易出現(xiàn)月經(jīng)先期、量多，經(jīng)色鮮紅質(zhì)稠等邪熱煎熬傷陰為特點(diǎn)的月經(jīng)病[27]。侯秀紅等[30]認(rèn)為卵巢儲備功能下降（DOR）患者所表現(xiàn)的月經(jīng)量少、月經(jīng)先期等癥常與陰血虧損致腎氣不足有關(guān)，臨床運(yùn)用黃連阿膠湯加味治療DOR發(fā)現(xiàn)其可顯著臨床癥狀，并可調(diào)節(jié)AMH 水平?！秱摗?18 條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重者，四逆散主之。”清代醫(yī)家鄒澍認(rèn)為：“咳，悸，小便不利，不降也；腹中痛、泄利下重，不升也?！彼哪嫔⒌闹饕C(jī)即為中樞不旋，故臨床由少陰陽郁、肝氣不舒、氣機(jī)不暢所致的經(jīng)行前后諸證、經(jīng)間期出血、痛經(jīng)、崩漏等月經(jīng)病均可仿四逆散證治之。

2.6 從“厥陰經(jīng)”論治 厥陰經(jīng)為六經(jīng)之盡，是“陰盡陽生”之時期。所以足厥陰肝經(jīng)為病常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯雜之癥。劉河間曰：“婦人天癸既行，皆從厥陰論之。”劉渡舟[31]也曾提出：“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽，戴陽可比，皆應(yīng)歸屬于厥陰病而求其治法?！痹谠陆?jīng)病在發(fā)生、發(fā)展過程中，也常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。如若陽虛溫化不及，可導(dǎo)致血行遲滯，出現(xiàn)月經(jīng)后期，月經(jīng)量少等癥，血不循經(jīng)，可致崩漏等異常出血。久瘀必有熱，迫血妄行，也可導(dǎo)致月經(jīng)先期。如素體肝腎不足、肝脾不和，釀生濕熱，濕熱下注胞宮，影響陰陽轉(zhuǎn)化，可致經(jīng)間期出血。張娟[32]從厥陰肝經(jīng)入手，以肝臟“體陰而用陽”的特點(diǎn)，運(yùn)用補(bǔ)肝、柔肝、疏肝、斂肝、養(yǎng)肝、瀉肝等法治療月經(jīng)不調(diào)等多種生育期婦女疾病。王國建[33]認(rèn)為肝的疏泄失常，既可導(dǎo)致氣滯、血瘀、寒凝，使氣血經(jīng)行不暢，引起以實(shí)證為主的痛經(jīng)；也可損傷肝臟的藏血功能，引起以沖任氣血不足為主的虛證痛經(jīng)，故臨床運(yùn)用獨(dú)取厥陰的針刺方法治療原發(fā)性痛經(jīng)，其總有效率高達(dá)90%。李淑萍[34]認(rèn)為烏梅丸具有辛甘助陽、酸苦堅(jiān)陰、溫清并補(bǔ)、調(diào)理寒熱之功效，臨床用之治療寒熱錯雜之痛經(jīng)、崩漏，多獲良效。故臨床上對于因虛致實(shí)或因?qū)嵵绿摱霈F(xiàn)寒熱錯雜的月經(jīng)病均可從厥陰論治。

3 結(jié)語

月經(jīng)不調(diào)作為婦科的常見病、多發(fā)病，其病機(jī)復(fù)雜，非單一因素所致，臨床上常表現(xiàn)為多經(jīng)絡(luò)、多臟腑病變，嚴(yán)重者?？蓪?dǎo)致不孕，對女性的身心健康及生活質(zhì)量造成極大影響?！秱摗匪岢龅牧?jīng)辨證是從外感入手，闡述疾病發(fā)生發(fā)展的普遍規(guī)律，被后世稱為百病之立法。臨床中應(yīng)以整體觀念為基礎(chǔ)，先辨六經(jīng)，次辨方證，通過六經(jīng)與臟腑的關(guān)聯(lián)性全面把握月經(jīng)病的病因病機(jī)，以明確六經(jīng)辨證指導(dǎo)月經(jīng)病診治的作用機(jī)制，并探索傷寒理論在月經(jīng)病中的更多運(yùn)用，為中醫(yī)藥治療婦科疾病拓寬新思路，提供新方法。