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      從“內(nèi)外通達”角度應(yīng)用解肌清熱、宣肺化痰法治療COVID-19 重型驗案2 則

      2021-03-27 15:36:14胡少丹仝小林馮少華李修洋徐雁南
      吉林中醫(yī)藥 2021年10期
      關(guān)鍵詞:疫毒腠理宣肺

      胡少丹,王 檀*,仝小林,李 浩,王 彬,仕 麗,馮少華,李修洋,徐雁南,林 敏

      (1. 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,長春 130021;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;3. 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102;4. 通化市中心醫(yī)院,吉林 通化 134000)

      關(guān)鍵字:新型冠狀病毒肺炎;寒濕疫;內(nèi)外通達;醫(yī)案

      2019 年末,新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)席卷全球,目前已成為全球性重大的公共衛(wèi)生事件[1]。長春中醫(yī)藥大學(xué)防治新冠肺炎專家組組長王檀教授及其團隊,對本病進行了研判,制定了《長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎防治方案》[2](以下簡稱《方案》)。自2020 年2 月以來,通過總結(jié)“馳援武漢”雷神山C8 病區(qū)、“吉林-舒蘭”中醫(yī)藥全程干預(yù)模式的綜合治療經(jīng)驗,先后改進四版《方案》[3],在中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎中發(fā)揮了巨大的作用。2021 年1 月吉林省長春市、通化市兩地區(qū)疫情加重,王檀教授及其團隊及時奔赴疫情前線,總結(jié)兩地多例病案,并結(jié)合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》理論認識,更新了《長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎防治方案(第五版)》用以更好的指導(dǎo)臨床治療。

      新《方案》中強調(diào),新型冠狀病毒肺炎以肺脾氣虛、寒濕偏盛的“狀態(tài)”為發(fā)病基礎(chǔ),以“寒、濕、瘀、虛、痹”為病機特點。縱觀新型冠狀病毒肺炎發(fā)病過程,重視衛(wèi)表期的治療對阻斷疾病“由輕至重”的病情發(fā)展具有重要意義。其中,合理應(yīng)用“解肌清熱、宣肺化痰”法可以達到“通達內(nèi)外”“宣暢上下”“表里同治”的目的[4]?,F(xiàn)將援吉林省通化市中心醫(yī)院診治過程中應(yīng)用“解肌清熱、宣肺化痰”法治療新型冠狀病毒感染重型病例2 則,報道如下。

      1 病案舉例

      病 例1:冷 某,男,47 歲。2021 年1 月20 日[2019-nCoV]檢測陽性,因“咳嗽、發(fā)熱1 d”入院。癥見:發(fā)熱,咳嗽,咳痰,呼吸困難,乏力,納食差,二便正常。入院查體:體溫36.8 ℃,脈搏每分鐘96 次,呼吸每分鐘20 次,血壓149/100 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa),靜息狀態(tài)下指氧飽和度(SpO2)95%(未吸氧)。輔助檢查:胸部CT 平掃顯示:雙肺上葉及左肺下葉可見多發(fā)片狀磨玻璃樣密度增高影,右肺較顯著,考慮感染性病變。初步診斷:新型冠狀病毒肺炎(普通型)。1 月21 至24 日間斷發(fā)熱,寒熱往來,體溫波動在37.3 ~38.6 ℃。辨證給予清肺排毒湯辨證治療[5-6],療效甚微。1 月24 日22 時體溫升至39.2 ℃,予復(fù)方氨林巴比妥注射液肌注,退熱效果欠佳。

      1 月25 日首診:體溫38.4 ℃,高熱,伴惡寒,周身酸痛,頭暈,乏力,咳嗽,咯少量淡黃色痰,易咳出,漸而出現(xiàn)活動后氣短,食納欠佳,睡眠可,小便黃。查舌暗紅,苔黃、厚膩,脈弦滑數(shù)。SpO2下降至80%,給予持續(xù)中流量吸氧(3 L/min)。中醫(yī)診斷:寒濕疫,邪郁肌腠、痰熱郁肺證。治法:解肌清熱,宣肺化痰。方藥組成如下:北柴胡20 g,葛根30 g,黃芩15 g,白芷15 g,羌活15 g,荊芥15 g,防風(fēng)15 g,生石膏50 g,杏仁10 g ,生麻黃10 g,甘草10 g,知母15 g,梔子10 g;上藥取顆粒型3 劑,每日1 劑,日3 次口服。1 月26 日復(fù)檢胸部CT 顯示:雙肺多發(fā)片狀磨玻璃樣密度增高影,病灶較前范圍擴大,密度增高。中醫(yī)查診癥候未變,守用前方。

      1 月27 日二診:患者發(fā)熱趨于穩(wěn)定,體溫波動在36.8 ~38.5 ℃,惡寒削減,咳嗽,痰少而黏,口鼻干燥明顯,食欲改善,余如往常。查舌暗紅,苔黃厚,膩濁漸弱,脈弦數(shù)。中流量吸氧(3 L/min)SpO290%。于首診處方中加蘆根30 g,浙貝母15 g,2 劑,日3 次沖服。1 月28 日經(jīng)專家組評估后由新型冠狀病毒肺炎(普通型)訂正為新型冠狀病毒肺炎(重型)。

      1 月29 日三診:間斷發(fā)熱,體溫波動在36.8 ~39.1 ℃之間,惡寒隨熱勢增高而加重,始現(xiàn)微汗出,咳嗽,少量黃痰,質(zhì)黏,易咳出,頭暈,乏力,納眠尚可,小便色黃,大便正常。續(xù)用前方2 劑,加送安宮牛黃丸1 丸。調(diào)整柴葛解肌湯用藥頻次,每日1 劑,日4 次口服;藥后啜飲溫水。服后汗出涔涔,熱退,未見復(fù)熱。

      1 月31 日四診:體溫36.5 ℃,咳嗽、咳痰明顯減輕,面色暗滯,食欲尚可,二便如常。舌質(zhì)淡暗,舌尖紅,苔薄白,邊有齒痕,脈弦滑。低流量吸氧(2 L/min),SpO293%。結(jié)合脈證分析,考慮疫毒寒濕痹肺,余邪未盡,治以溫肺化濕、除痹通絡(luò)之法,依《方案》予寒濕疫方5 劑,每日1 劑,日3 次口服。具體藥物如下:生麻黃10 g,白芍15 g,桂枝15 g,細辛3 g,天花粉15 g,炙甘草10 g,五味子10 g,干姜10 g,炒桃仁10 g,沒藥10 g,豨薟草30 g,威靈仙15 g,露蜂房5 g,蒼術(shù)30 g,厚樸15 g,石膏50 g。2 月2 日,患者病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定,新型冠狀病毒核酸 [2019-nCoV]陰性,經(jīng)新冠肺炎專家組評估后降為新型冠狀病毒肺炎(普通型)。

      病例分析:該患首診以發(fā)熱、身痛為主,伴見輕微惡寒,無汗,咳嗽、少許黃痰,舌暗紅,苔黃厚膩,脈弦滑數(shù)??紤]疫毒挾寒濕侵犯,郁閉玄府腠理,則表氣不通,肌腠不解而身痛;另外,易感人群內(nèi)有“寒濕之邪”與裹挾寒濕性質(zhì)的疫毒同氣相求,幽閉于內(nèi),進而加重里氣不和之狀,氣化不遂,“氣有余便是火”,火熱怫郁而發(fā)熱深重;疫毒寒濕傷肺,肺氣重困,痰熱內(nèi)化,故而咳嗽、咯黃痰;結(jié)合舌脈辨證為邪郁肌腠,痰熱郁肺證。此時治療必須重視“解表”“表”不和何以平“里”氣?故解肌清熱、疏利營衛(wèi)、宣暢氣機方可開幽閉,恢復(fù)肺氣,進而平咳喘。故此采用柴葛解肌湯合麻杏石甘湯加減,以達解肌清熱、宣肺化痰功用。二診考慮外證遷延未解,肌腠仍處于郁閉失宣狀態(tài),寒濕、疫毒內(nèi)郁不得透達,邪無出路,怫郁于里蒸耗津液,津傷肺燥,清竅不利,故口鼻干燥明顯,痰少、質(zhì)黏而難出。治療上仍以“解肌疏表”為根本,否則表氣不通,失于天地之參合,疫毒邪祟內(nèi)滯,變化多端而傷人;另一方面,隨著疾病的遷延,郁熱加重,氣陰耗損,故應(yīng)加重清熱解毒力量,以牽制邪毒。故守用前方繼續(xù)解表,并加蘆根清熱解毒,削弱火毒力量,加浙貝母養(yǎng)陰潤燥、兼以化痰,抵御肺燥津枯。三診時患者雖有高熱,但始見有微汗出,舌脈反而未見氣陰虧損之象,故而考慮玄府微張,腠理疏通,內(nèi)外氣機宣暢通達,是氣化恢復(fù)的表現(xiàn),可令邪出有隙。治療上繼續(xù)以宣通之法,乘勝追擊,故以上方送服安宮牛黃丸一舉透達,“化穢濁而利諸竅”,攻伐疫毒使之大勢速去。四診表邪已解,內(nèi)外通達,上下宣暢,表里合和,氣化有常,則針對疫毒本身及人體“寒濕狀態(tài)”更方為寒濕疫方維持穩(wěn)定。

      病例2:曹某,女,74 歲,因“發(fā)熱3 d”于2021年1 月18 日收入通化市中心醫(yī)院接受治療。入院時無咳痰喘諸證,有腹瀉癥狀,稀便3 ~4 次,飲食尚可,小便正常。入院查體:體溫36.8 ℃,脈搏每分鐘84 次,呼吸每分鐘20 次,血壓134/77 mm Hg,SpO297%。胸部CT 平掃顯示:雙肺上葉、左肺舌段及雙肺下葉胸膜下見磨玻璃樣密度增高影,邊緣模糊,密度不均,右肺上葉及下葉可見索條影,邊界清晰;左肺下葉可見結(jié)節(jié)影,橫徑約為4 mm,邊界清晰。與2021 年1月18 日CT(通化市傳染病醫(yī)院)相比,左肺舌段及右肺上葉病灶此次新發(fā),雙肺下葉病灶較前增大。初步診斷為“新型冠狀病毒肺炎(普通型)”,給予抗病毒、止咳化痰及支持對癥治療。

      入院后患者間斷發(fā)熱,無規(guī)則,體溫波動在36.5 ~38.4 ℃,咳嗽、咳痰癥狀不明顯,微腹脹,大便量少,秘結(jié)不下,舌質(zhì)淡白,苔白膩,脈沉細。1月20-25 日,給予清肺排毒方口服,觀察患者發(fā)熱、咳嗽癥狀未見改善,并見反酸、惡心。且自1 月25 日午后開始出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱,無汗,體溫39.1 ℃。胸部CT平掃提示:與2021 年1 月19 日CT 相比,雙肺病灶較前范圍擴大增多,雙側(cè)胸腔少量積液?;颊卟∏檫M展,呼吸困難加重,呼吸頻率每分鐘22 ~24 次,低流量吸氧(2 L/min)SpO290%~92%。經(jīng)新冠肺炎專家組評估后修正臨床診斷:新型冠狀病毒肺炎(重型)。首診重新評估患者見發(fā)熱,口干,腹脹,大便秘結(jié),納少,眠可,二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔白膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷:寒濕疫,邪郁肌腠,腑氣不通證。治法:解肌清熱,通腑降氣。具體藥物如下:柴胡20 g,葛根15 g,荊芥15 g,羌活15 g,防風(fēng)15 g,白芷10 g,生麻黃10 g,生石膏60 g,杏仁10 g,梔子10 g,生黃芩15 g,知母10 g,生甘草10 g,生大黃6 g。上藥取顆粒型3 劑,每日1 劑,日3 次口服。服藥1 劑汗出,2 劑后熱退,未見復(fù)熱,諸癥好轉(zhuǎn)。

      1 月29 日二診:患者無發(fā)熱,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),仍見反酸、噯氣,腹脹減輕,動則氣短、喘促,食欲有所改善,小便正常,大便隔日1 次,質(zhì)微干,效用前方。1 月31 日復(fù)查[2019-nCoV]首次轉(zhuǎn)陰。復(fù)查胸部CT 提示與2021 年1 月26 日比較左肺上葉舌段及雙肺下葉病灶吸收變小,左肺上葉舌段可見實變影。病情得以控制。

      2 月1 日三診:復(fù)查 [2019-nCoV]:陰性?;颊邿o發(fā)熱、惡寒,輕微干咳,少量白痰,偶見惡心,飲食及睡眠尚可,大便成形,隔日1次。舌質(zhì)紅,以舌尖為著,苔黃,脈弦滑。于首診方藥基礎(chǔ)上加黃連6 g,竹茹15 g,3 劑,日2 次口服。藥后惡心減輕,食欲逐漸恢復(fù)。

      2 月3 日修正臨床診斷為新型冠狀病毒肺炎(普通型),并結(jié)合癥舌脈表現(xiàn)更換治則及方藥。2 月7日該患者在中西醫(yī)聯(lián)合救治下,依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》要求,符合出院標準。

      病例分析:本病例患者為老年女性,首診該患者以發(fā)熱為主,熱勢不高,仍伴隨周身酸痛不適,口干,舌暗紅,苔白膩,脈弦滑等癥候,符合邪郁肌腠,肌腠不解,郁熱內(nèi)生化火之象,此時雖無咳痰,但仍有肺熱,故治療上以“解肌清熱、宣肺化痰”法為基礎(chǔ),解肌退熱、開腠理郁閉為先。疫毒挾寒濕外損于肺衛(wèi)(肺之腠理),肺氣被困,氣之升降出入艱澀,濁不出而清不入,肅降不及,大腸傳導(dǎo)失常化物成滯,故見大便不暢或便秘,腑氣不通,乃“表里同病”,故加生大黃6 g 清熱、瀉火、通腑。服藥1 d 即腠理開,汗出熱退,未見復(fù)熱。3 劑后則宿便通,上下條達,臟腑氣機疏通,運轉(zhuǎn)如常,諸癥向好,故二診繼用前方。三診患者時有心煩,舌質(zhì)紅,以舌尖為著,苔黃,此時雖為“表里同病”,但以“里證”為主,考慮疫毒火氣怫郁,內(nèi)斂日久,傷津損液,營陰受累,心火偏亢,故于首診處方中加黃連6 g,淡竹葉20 g 以清心除煩,降火存陰。

      2 討論

      我們發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎進展與“邪郁肌腠”具有相關(guān)性?!半砝怼币嗝靶保粌H狹義于“汗孔”,它更廣泛存在于四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò),“無物不有……,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也?!彪砝聿粌H是氣液通行的竅道,也是神機出入的門戶[7]。新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病是“疫毒”挾寒邪首犯衛(wèi)表,玄府郁閉,肌腠不解,“陽氣怫郁”[8];同時“疫毒”隨之幽閉于內(nèi),氣液不得宣通,火毒加深導(dǎo)致病情進展。因此,解除腠理郁閉狀態(tài),以辛溫開通玄府郁結(jié)、宣通氣液(包括氣血、營衛(wèi)、津精以至神機等)淤滯,通達內(nèi)外,宣暢上下,表里同治,首先解表,才是治療之法門。

      “疫毒”雖為本病的直接致病因素,但其具備“寒”邪性質(zhì),尤其是疾病初期、衛(wèi)表期,先犯“表”而后入“里”,進而疫毒熾盛,耗氣損津,陰陽虧耗,心君失主。衛(wèi)表期若忽視“解表”反用大量清熱解毒除疫之藥,以苦寒傷陽而疏解不足,表邪不解,內(nèi)郁更重,因此具有加重人體損傷的嫌疑,不利于疾病的治療。

      組方中葛根協(xié)同柴胡相須為用,取辛寒性味,外透肌熱,內(nèi)清郁熱,疏暢氣機,透達“內(nèi)外”以解表。臣以“麻杏石甘湯”開宣肺氣,清解肺熱。其中麻黃、杏仁升降肺氣,使呼吸有司,宣暢“上下”以解[9];并重用石膏50 g 直折里熱,具有“表里同治”“以表為先”的重要意義。佐藥黃芩,配柴胡可加強宣暢內(nèi)外氣機之功,配石膏、梔子可輔助清泄里熱之效;荊芥、防風(fēng)辛散發(fā)表,羌活、白芷祛風(fēng)除濕,并止諸痛;知母佐助石膏清郁熱、瀉火毒,佐助葛根生津液、益胃陰,尚可兼顧其正;甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用,共奏解表清里之功,是“解肌清熱、宣肺化痰”的代表。

      “解肌清熱、宣肺化痰”法旨在宣通一身之腠理,恢復(fù)氣血津液通行末端的正常傳輸,使生命處于常態(tài)。如此治療方法,幽閉之疫毒可透達向外,怫郁之火毒可宣通殆盡,極大程度地削減了致病因素的致病力、攻擊力,因此取得了促進肺內(nèi)病灶吸收、加快新冠病毒核酸轉(zhuǎn)陰的作用。面對很多老年衛(wèi)表遷延期患者,醫(yī)者不知其中道理,一身腠理余邪未盡,妄圖苦寒瀉下,而招致疫邪內(nèi)陷,害于清竅,變證內(nèi)生,致君主勢危,臨證可見神昏、五臟損。

      3 結(jié)語

      中醫(yī)之精髓在于辨證準確,辨證之精準在于醫(yī)理深刻。吉林省中醫(yī)藥專家組在新型冠狀病毒肺炎救治道路中不斷深化和完善理論建設(shè),先后總結(jié)武漢、吉林、通化、長春地區(qū)地域特點和病例特征,指出:新型冠狀病毒,又稱為“疫毒”是本次傳染病的直接因素,其裹挾寒濕之氣侵襲人體,對寒濕狀態(tài)具有偏噬性;肺脾氣虛、寒濕偏盛的 “狀態(tài)”為本病發(fā)病基礎(chǔ),病機特點為“寒、濕、瘀、虛、痹”[10]。本病的發(fā)展由衛(wèi)表起始,漸進入里。COVID-19 雖為瘟疫病,但是存在衛(wèi)表期,在衛(wèi)表期當(dāng)以“解表”為先[11],醫(yī)者對本病發(fā)病過程、病理變化以及“腠理”認識的片面性常常導(dǎo)致治療的局限性?,F(xiàn)結(jié)合臨證經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)在治療方面一要重視衛(wèi)表期在“內(nèi)”“外”“上”“下”,乃至“左”“右”的廣義解表內(nèi)涵,“解表”即宣暢氣機運轉(zhuǎn),通達內(nèi)外,宣暢上下,調(diào)和表里營衛(wèi),推動寒濕、疫毒的透達與消殆,才能最終達到救治肺氣的目的;二要關(guān)注失治、誤治后“存津液”“守心神”的治療要點,尤其是老年患者更應(yīng)關(guān)注腑實、陰傷、津竭、心損等累及生命根本的問題,須及時顧護心營。

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