馬 晶，王 健，蘭天野，徐 鵬，呂志國，張 影，張冬梅

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

腦出血為原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，年發(fā)病率為60～80/10 萬人，急性期病死率為 30%～40%，在急性腦血管病中病死率最高[1]，已成為我國單病種致殘率最高的疾病，是我國的頭號致死性疾病[2]。腦出血屬中醫(yī)學(xué)出血性中風(fēng)范疇，該病容易發(fā)作及復(fù)中的臨床特點(diǎn)與伏邪和腦髓理論致病的特點(diǎn)十分相似。任繼學(xué)教授一方面強(qiáng)調(diào)伏熱（火）、伏痰、伏瘀在發(fā)病及復(fù)發(fā)過程中占據(jù)著主導(dǎo)地位；另一方面也認(rèn)為絡(luò)破血溢，邪毒匿髓，腦竅失養(yǎng)，亦是致使其發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。因此，筆者緊密結(jié)合二者的致病特點(diǎn)，詳談任繼學(xué)從伏邪與腦髓理論論治出血性中風(fēng)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及治療經(jīng)驗(yàn)。

1 任繼學(xué)對“邪匿腦髓”的探究

1.1 腦與髓海 腦主神機(jī)、記憶，是機(jī)體神志、思維的主要關(guān)鍵職能器官?！鹅`樞·海論》謂：“腦為髓之?！?，旨在表明雖“骨為髓府”，但髓主要匯集于腦，為腦所總轄。張景岳亦言：“凡骨之有髓，唯腦為巨?！薄侗静菥V目》指出：“腦為元神之府”[3]，為神明之所，神機(jī)寄于內(nèi)，施布于周身，臟腑功能方能發(fā)揮功用。關(guān)于腦髓的功能特點(diǎn)，《靈樞·海論》指出：“髓海有余，則輕勁有力……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，說明人體的運(yùn)動平衡、視聽等功能皆由髓所產(chǎn)生。此外，腦髓也具有認(rèn)知功能，可產(chǎn)生精神、意識、情緒等。如《醫(yī)林改錯(cuò)》指出：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。盛腦髓者，名曰髓?！盵4]，認(rèn)為人的記憶力與腦髓關(guān)系密切，明確指出腦髓在生命活動中的重要性。對于腦髓的解剖位置亦有論述，如《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府。”

1.2 伏匿腦髓 任繼學(xué)認(rèn)為，出血性中風(fēng)伏邪潛伏部位主要在腦髓。腦元神之府，諸神之會，一身之主也。大經(jīng)小絡(luò)，貫布于腦，灌注五臟精華之血，六腑清陽之氣，以滋腦養(yǎng)髓。反觀，邪氣亦可隨其五臟六腑之經(jīng)絡(luò)氣血上犯于腦。《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！毙皻夥淳?，正氣即急，久而不除，機(jī)體內(nèi)外陰陽失去相對平衡，內(nèi)在風(fēng)、火、痰、瘀等匿藏之邪，相互搏結(jié)，沿其經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，上犯于腦，引起腦竅失利?！澳X為元神之府，覺元之根，精神智府”。邪匿腦髓，正氣內(nèi)收，絡(luò)脈受傷，腦髓神機(jī)、元神為邪毒所傷，殘瘀未除，痰濁未清，毒邪未凈，可造成絡(luò)破血溢。腦髓血液虧少，或無血，清氣不能上奉，不能與腦氣相接，故而形成神機(jī)失主，元神失養(yǎng)，神經(jīng)失統(tǒng)。

2 任繼學(xué)對“伏邪學(xué)說”的認(rèn)識

2.1 “伏邪學(xué)說”概述 《說文解字》：“伏，司也”，即伺機(jī)行獵，引申為藏匿，伏邪即為匿藏之邪[5]。國醫(yī)大師任繼學(xué)指出：若正氣不足，未能及時(shí)清除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所不易剔除，則致邪氣留連，潛伏于人體，待時(shí)而發(fā)，待機(jī)而作。即任繼學(xué)所提出的：“伏邪即隱藏于人體之虛處。”“伏邪”這一名詞最早見于《瘟疫論》：“凡邪有所客，有行邪，有伏邪，故治法有難有易，取效有遲有速”[6]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有了“伏邪”之雛形：“此亦有故邪留而未發(fā)”“冬傷于寒，春必病溫”“冬不藏精者，春必病溫”，可稱為后世伏邪學(xué)說之濫觴?！秱摗て矫}法》曰：“伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣，假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之”，是對伏邪理論之補(bǔ)充，為疾病的診斷奠定了基礎(chǔ)。

伏邪具有廣義與狹義之別。廣義伏邪是指一切內(nèi)伏于人體中的溫?zé)嵝皻?，匿藏于體內(nèi)，伺機(jī)而起，隔時(shí)而發(fā)；狹義則指邪氣侵襲后，伏藏過時(shí)而發(fā)的溫病[7]。任繼學(xué)又將伏邪分為“外感伏邪”和“雜病伏邪”。王燕昌主張：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”[8]，突破了傳統(tǒng)外感病因的范疇，認(rèn)識到內(nèi)傷雜病病因，毒物蓄積伏于體內(nèi)而不顯現(xiàn)時(shí)，即是所謂的“伏邪”，使其內(nèi)涵得以延伸拓展。楊霖等[9]總結(jié)出伏邪致病特點(diǎn)的六大特性，即：虛處受邪，伏邪傷正；伏邪日久化熱；易致痰濁、血瘀；挾濕化飲；其性善行、易于流散；傷陽耗陰、噬氣血，致體枯極。伏邪匿藏部位，可伏于膜原、肌腠、肌核、脂膜、少陰或陽明[10]。伏邪致病的治療，既要以祛邪為主，又要固護(hù)本源之氣；冮順奎等［11］指出應(yīng)“專藥向?qū)В睋v募原”。

2.2 “伏邪學(xué)說”致病特點(diǎn) 《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成。”人生長在自然環(huán)境中，只有保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境與外在環(huán)境相平衡，才能夠形神一體，即“陰平陽秘，精神乃至”；若失去平衡，可致“陰陽離決，精氣乃絕”。當(dāng)令之時(shí)，感受邪氣，不即時(shí)發(fā)病，匿藏于人體諸竅，待正氣日漸充盛，與邪相搏，則再次發(fā)病，這種邪氣伏而后發(fā)的思想，為“伏邪”學(xué)說奠定了理論基礎(chǔ)。正氣多虛，邪氣深伏，匿藏待發(fā)，病程較長，久病入絡(luò)，除暗耗人體正氣外，還可化熱、成痰、結(jié)瘀，加深伏邪的毒性，使機(jī)體正虛不能抗邪外出，加重疾??；日久邪毒未清，亦可留伏腦髓而致病。故任繼學(xué)[12]強(qiáng)調(diào)急性腦血管疾病與伏邪之間存在著密切的關(guān)聯(lián)，認(rèn)為中風(fēng)病病程中存在發(fā)病潛伏期，臨床癥狀復(fù)雜多樣，后期變證較多，與伏邪致病尤為相似。

關(guān)于伏邪的致病特點(diǎn)，趙明芬等[13]認(rèn)為伏邪致病具有動態(tài)變化性、時(shí)間性、空間性、潛藏性及自我聚集導(dǎo)向性等特點(diǎn)，這與上述任繼學(xué)提出的中風(fēng)病的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)特點(diǎn)大有切合之處，進(jìn)一步證明了二者之間的密切關(guān)聯(lián)性。出血性中風(fēng)發(fā)病，氣血上犯，血溢脈外；加之膜破絡(luò)裂，髓海空虛。恰伏邪內(nèi)藏于體內(nèi)，傷及正氣，致使疾病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈?？梢?，伏邪作為一種潛在的致病因素，貫穿疾病的始終，是導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展的重要原因之一，也是造成疾病遷延不愈的根源[14]。

3 以伏邪與腦髓理論論治出血性中風(fēng)

3.1 出血性中風(fēng)致病機(jī)制

3.1.1 發(fā)病機(jī)制 任繼學(xué)認(rèn)為伏邪與腦髓理論在出血性中風(fēng)發(fā)病過程中扮演著重要的角色。總結(jié)任繼學(xué)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)[15]，可將其論治出血性中風(fēng)的病因概括有三：一是情志失調(diào)，血隨氣逆，上犯于腦。二是飲食不節(jié)，過食肥膏厚味之品，促使腠理致密，氣之出入失衡，郁極化火，血得熱灼而凝聚為瘀，痰濁亦由此而生；酒入肝膽，毒聚傷血，血失氣主而失和，氣血乖戾亦可并走于上。三是年老體衰，久病多疾，腎中精氣衰敗，髓海失充；亦或是失治、誤治，致使體內(nèi)氣血逆亂，上沖于腦，因損致病。病機(jī)概括有二：一是腦之氣街為患。氣機(jī)欲行不達(dá)，郁極化火，生風(fēng)動熱，傷及腦髓之大經(jīng)、小絡(luò)、孫脈。二是血海失于循經(jīng)之道，得寒則凝，因熱疾行，膜破絡(luò)裂，脈管束血無力，血溢于腦脈之外。

3.1.2 復(fù)發(fā)機(jī)制 出血性中風(fēng)首次發(fā)作后，腦髓神機(jī)為邪毒所傷，殘余之邪未凈，腦氣未復(fù)，臟氣未平，經(jīng)絡(luò)未和。氣不順則逆為風(fēng)、為熱；血不順則為瘀。瘀不散則生痰，痰瘀與熱結(jié)、風(fēng)毒為患，致使腦髓病變?nèi)站貌怀?。痼疾漸深，余毒下注入腎，腎傷則腦髓化源無根，喪失生散細(xì)微動覺之氣的功能?？梢詫⒅酗L(fēng)病再次復(fù)中的病機(jī)概括為：伏邪久積或未能徹底清除，加之髓虛毒損，神明失養(yǎng)，二者相合，伺誘因而再次發(fā)病。因此，要注重對生活飲食失宜、煙酒過度及藥物濫用等中風(fēng)病危險(xiǎn)因素的控制。

3.2 出血性中風(fēng)辨治原則

3.2.1 祛除伏邪“頭為諸陽之會”，五臟之精血，六腑之陽氣，皆上輸于腦，煦養(yǎng)孔竅。任繼學(xué)認(rèn)為，出血性中風(fēng)伏邪也易隨之潛藏于腦髓血絡(luò)中。《素問·生氣通天論》中記載：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕?！睔鈾C(jī)郁而化火，火熱灼津成痰，加之血脈瘀塞，導(dǎo)致了出血性中風(fēng)的發(fā)生。人體腦髓外有顱骨固護(hù)，邪氣難以外出而解，熱（火）、痰、瘀繼續(xù)匿藏于腦髓，日久入絡(luò)，病深不解，伺誘因便可再次發(fā)作。同時(shí)，上述致病因素也作為病理產(chǎn)物影響著病情的輕重及疾病預(yù)后。

任繼學(xué)從病因、病機(jī)、病位三方面著手，以“血”“熱”“痰”貫徹急性出血性中風(fēng)治療始終，提出以“破血化瘀，瀉熱醒神，豁痰開竅”為法則，治法大體以三化湯加生蒲黃、桃仁、煨皂角，服至下利而止。同時(shí)，主張病在急性期，當(dāng)以通為主，因勢利導(dǎo)，以二便為門戶驅(qū)逐邪氣，宜“峻猛之藥急去之”，促使邪去絡(luò)通，陰陽得以平復(fù)。

3.2.2 扶正益髓 任繼學(xué)認(rèn)為中風(fēng)病是以“腦髓為病之本，臟腑為病之標(biāo)”。早在20 世紀(jì)80 年代便完善并發(fā)展了腦髓理論，提出“髓虛”始終貫穿著腦病發(fā)生的始終。認(rèn)為人體正氣虧虛，邪氣待時(shí)而動，加之日久余毒走腎，暗損少陰真元之氣，繼而指出“髓虛毒損”是中風(fēng)病發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵?！八杼摗闭f明了病發(fā)腦腑與營衛(wèi)枯竭間的關(guān)聯(lián)作用，而“毒損”又是對外感致病邪氣及臟腑表里內(nèi)傷的描述，故提出恢復(fù)期的治要為“寬猛相濟(jì)”，當(dāng)以“補(bǔ)腎生腦，益氣化瘀”為治療原則?！端貑枴分赋觯骸熬蛔阏?，補(bǔ)之以味”，故方用補(bǔ)陽還五湯加蘇木、土鱉蟲、豨薟草；邪消者，予劉河間地黃飲子。通過加強(qiáng)補(bǔ)腎藥物的運(yùn)用，從而達(dá)到補(bǔ)益腦髓及腦中營衛(wèi)不足的目的。

4 病案舉例

謝某，男，42 歲。2004 年5 月20 日初診。主訴：右側(cè)肢體活動不利5 h?；颊? 小時(shí)前因劇烈籃球運(yùn)動后，突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，頭昏，視物旋轉(zhuǎn)，繼而出現(xiàn)右側(cè)肢體癱，言語不能。于我院急診行頭部CT，診斷為腦出血?，F(xiàn)：右側(cè)肢體活動不利，意識模糊，言語不能，鼻飼飲食，急躁易怒，眠差，大便秘結(jié)，小便黃赤。既往高血壓病史3 年，最高血壓達(dá)170/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），平時(shí)血壓波動在135～150/90～110 mm Hg 之間，未規(guī)律服用降壓藥。飲酒史15 年。神經(jīng)系統(tǒng)查體：血壓165/108 mm Hg，神志模糊，言語不能，右側(cè)肢體肌力I 級，肌張力降低，右側(cè)巴賓斯基征（+）。舌質(zhì)紅，有瘀點(diǎn)，苔黃厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：出血性中風(fēng)，中臟腑，絡(luò)破血溢證。西醫(yī)診斷：腦出血。治以破血化瘀，瀉熱醒神，重鎮(zhèn)降逆。方用抵當(dāng)湯合升降散加減：桃仁15 g，酒大黃10 g，虻蟲5 g，炒水蛭5 g，琥珀10 g，僵蠶10 g，蟬蛻15 g，片姜黃10 g，上方2 劑，水煎，100 mL，每3 小時(shí)鼻飼1 次。醒腦靜注射液20 mL，加入0.9%氯化鈉250 mL 中，日1 次靜脈滴注；期間靜點(diǎn)20%甘露醇注射液250 mL，每6 h 1 次。

二診（2004 年5 月22 日）：服上藥后患者解大便3 次，偏溏，之后患者神志陡轉(zhuǎn)漸清，可進(jìn)行簡單對答，右側(cè)肢體活動仍不利，急躁易怒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，小便偏黃。舌脈如前。查：血壓139/90 mm Hg，意識清楚，不完全運(yùn)動性失語，余查體同前。方以活絡(luò)化瘀散（自擬）加減，藏紅花5 g，三七粉10 g，丹參15 g，赤芍20 g，地龍15 g，川芎10 g，茄根15 g，膽南星5 g，橘絡(luò)20 g，生槐花15 g，葛根15 g，豨薟草20 g，日1 劑，水煎取汁，日3 次口服以化痰祛瘀。停用甘露醇注射液，繼續(xù)配合醒腦靜注射液靜脈滴注。經(jīng)以上救治，患者病情日趨平穩(wěn)，繼以中藥湯劑調(diào)治4 周后，患者恢復(fù)較好而出院。

按：出血性中風(fēng)起病迅猛，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)可達(dá)高峰期，病情極為兇險(xiǎn)。該患者發(fā)病出現(xiàn)上述癥狀，根本原因不外乎以下2 點(diǎn)：一者氣血上犯沖腦，脈絡(luò)破損，成為離經(jīng)之血，瘀滯氣血運(yùn)行，筋脈失于潤澤，發(fā)為四肢痿廢不用，急躁易怒，言語不能；二者腦之精質(zhì)體亦遭破壞，精髓失充，元神不足，髓海失養(yǎng)，發(fā)為頭暈、神志模糊。初診之時(shí)，肝火、毒邪郁塞腦之絡(luò)脈，正氣束邪乏力，邪熱毒邪內(nèi)竄腦膜及脈管，血液外溢乃為瘀血?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》所謂“血實(shí)宜決之”及“凡血者……總以祛瘀為要”，皆在強(qiáng)調(diào)出血性中風(fēng)急性期當(dāng)以祛除瘀血、通利經(jīng)脈、促進(jìn)氣血運(yùn)行、清瀉瘀熱為主。投以抵當(dāng)湯合升降散破血化瘀、瀉熱醒神。大黃苦寒，清熱涼血，瀉下逐瘀，是謂釜底抽薪，使內(nèi)在之風(fēng)火痰瘀頓為之挫，酒制則下行之性緩，可清上焦之火熱；水蛭破瘀通絡(luò)，張錫純謂其“破瘀血而不傷新血”，正如任繼學(xué)論述該藥之義；姜黃辛溫，最消瘀熱，助抵擋湯通經(jīng)化瘀；琥珀、全蝎、僵蠶、蟬蛻合用，共奏熄風(fēng)潛陽，重鎮(zhèn)降逆之功。二診時(shí)，腑氣雖通，仍有小便偏黃，舌質(zhì)紅，有瘀斑，急躁易怒等瘀熱膠結(jié)之態(tài)，以活絡(luò)化瘀散（自擬）化裁，藥用：藏紅花、三七粉、丹參共奏通經(jīng)破瘕、瀉熱化瘀之功效；赤芍、地龍化瘀通絡(luò)，茄根瀉熱散結(jié)，以助除熱破瘀之力；川芎理氣活血，使氣暢則血行；輔以橘絡(luò)理氣化痰，膽南星熄風(fēng)化痰，防止痰隨氣逆；配合槐花、葛根、豨薟草苦寒，清瀉濕熱，防止?jié)駸崮蹫樘?，?jǐn)守病機(jī)，諸藥合用，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，故能奏效如斯。

可見，治療出血性中風(fēng)病，病處急性期，治其急，須力挽狂瀾，著重以祛邪為主，以破血化瘀、豁痰開竅為基本法則，用藥不離“通、破、瀉”3 點(diǎn)特性。病情兇險(xiǎn)期已過，則要同時(shí)注重補(bǔ)益腦髓。人之髓要依賴腎精源源不斷的上奉、滋養(yǎng)，才能發(fā)揮其精微布散、細(xì)微動覺之氣的功能，若腦髓外溢虧虛，勢必造成腎精的衰少。血瘀與髓虛并存，方藥上便要加以相應(yīng)的調(diào)整，以活血化瘀與補(bǔ)腎生髓之品相合而用，從而達(dá)到祛實(shí)與補(bǔ)虛并進(jìn)的良好效果。