付鴻

【摘要】 目的：探討微血管減壓術(shù)（MVD）對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（ITN）患者生活質(zhì)量及疼痛情況的影響。方法：選取2017年1月-2021年2月本院收治的61例ITN患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=31）和對(duì)照組（n=30）。對(duì)照組使用射頻熱凝術(shù)治療，研究組MVD治療。比較兩組療效、疼痛（VAS）評(píng)分及生活質(zhì)量（SF-36量表）評(píng)分。結(jié)果：研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7、14 d，研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組各維度SF-36量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組各維度SF-36量表評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)ITN患者進(jìn)行MVD治療，有效率高，可改善并提高ITN患者的生活質(zhì)量、降低疼痛。

【關(guān)鍵詞】 微血管減壓術(shù) 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 生活質(zhì)量 疼痛

[Abstract] Objective： To investigate the effect of microvascular decompression （MVD） on the quality of life and pain of patients with idiopathic trigeminal neuralgia （ITN）. Method： A total of 61 patients with ITN admitted to our hospital from January 2017 to February 2021 were selected， and they were divided into study group （n=31） and control group （n=30） according to random number table method. The control group was treated with radiofrequency thermocoagulation and the study group was treated with MVD. The therapeutic effect， VAS scores and quality of life （SF-36 scale） scores were compared between two groups. Result： The total effective rate of the study group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in VAS scores between two groups （P>0.05）; at 7 and 14 d after surgery， VAS scores of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the scores of SF-36 scale in all dimensions between two groups （P>0.05）; after surgery， SF-36 scores in all dimensions of both groups were higher than those before surgery， and those of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： MVD treatment for ITN patients has a high effective rate， which can improve the quality of life of ITN patients and reduce pain.

[Key words] Microvascular decompression Idiopathic trigeminal neuralgia Quality of life Pain

First-author’s address： Dongxin Fifth Hospital of Shangrao City， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.010

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（ITN）是神經(jīng)內(nèi)科中十分常見的一種神經(jīng)功能類相關(guān)疾病[1]。ITN典型的臨床癥狀主要包括：半面單側(cè)分布三叉神經(jīng)的位置當(dāng)中出現(xiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”，針刺樣、觸電樣及突發(fā)突止的劇烈頑固性疼痛;其主要臨床特點(diǎn)則包括可觸發(fā)性、周期性、陣發(fā)性及單側(cè)性[2-3]。一旦患者發(fā)病，最基礎(chǔ)的日常行為活動(dòng)，如進(jìn)食及洗臉等都能夠觸發(fā)劇烈且難以忍受的銳痛[4]。ITN不僅會(huì)給患者造成十分嚴(yán)重的生理痛苦，同時(shí)還會(huì)影響患者的心理健康，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量;且經(jīng)由非手術(shù)保守治療的效果通常差強(qiáng)人意[5]。目前臨床中公認(rèn)導(dǎo)致ITN發(fā)生的主要原因?yàn)槿嫔窠?jīng)纖維的生理性或病理性脫髓鞘病變[6]。而依據(jù)其發(fā)病機(jī)制，臨床中的外科治療方式主要包括兩種：第一是將可能對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生刺激的相關(guān)因素去除，常用的為微血管減壓術(shù)（MVD）;第二是對(duì)傳入三叉神經(jīng)的痛覺(jué)進(jìn)行阻斷，常用的為伽馬刀治療[7]。但是臨床中較為多見的為針對(duì)上述單一術(shù)式的回顧性分析報(bào)道研究，但是針對(duì)兩種不同術(shù)式的效果，臨床中較少見相關(guān)報(bào)道[8]。因此，本研究選取2017年1月-2021年2月本院收治的61例ITN患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2021年2月本院收治的61例ITN患者。全部患者在接受手術(shù)治療前曾經(jīng)均服用卡馬西平進(jìn)行治療，但療效不理想或者患者無(wú)法耐受副作用而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)的臨床診斷[9];②年齡>20歲;③均為單側(cè)發(fā)病;④均為單區(qū)域發(fā)病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管，肝腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病;②無(wú)法耐受手術(shù)或伽馬刀治療;③既往曾接受過(guò)相關(guān)毀損或手術(shù)治療;④合并腦部器質(zhì)類疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=31）和對(duì)照組（n=30）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予射頻熱凝術(shù)。選擇美國(guó)施樂(lè)輝ET-20s射頻治療儀，德國(guó)Drage Vista監(jiān)護(hù)儀，美國(guó)GE-light speedl6排螺旋CT。患者呈仰臥位，在頸后墊枕頭，同時(shí)實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，使用Hartel前入路穿刺法來(lái)進(jìn)行穿刺，使用孟氏卵網(wǎng)孔定向行導(dǎo)向用來(lái)確定A點(diǎn)，在側(cè)口角外側(cè)大約3 cm的位置，患側(cè)外耳孔前2.6 cm的位置作為B點(diǎn)。在同側(cè)瞳孔下方作為C點(diǎn)，作AB、AC連線。采用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，使用前裸露的5 mm的8號(hào)絕緣電極針，從A點(diǎn)位置取針，針尖對(duì)準(zhǔn)相同側(cè)方的卵圓孔。針身需要保持在經(jīng)過(guò)AB、AC兩線和面部垂直的平面上，進(jìn)針深度為6～7 cm，針頭接近或者已經(jīng)進(jìn)入到卵圓孔時(shí)，患者會(huì)有劇痛的感覺(jué)，手術(shù)者有落空感，這個(gè)時(shí)候使用CT行顱底薄層掃描，層厚為0.626 mm，掃描成功后對(duì)卵圓孔精確定位，之后根據(jù)CT的圖像、三維、誘發(fā)疼痛分布范圍對(duì)穿刺針位置和深度進(jìn)行調(diào)整，將針芯拔出，確定回吸無(wú)血之后插入電極針，經(jīng)過(guò)電刺激測(cè)試來(lái)確定選擇位置是否有誤，確認(rèn)無(wú)誤后給予患者實(shí)施溫控射頻熱凝靶點(diǎn)毀損治療，溫度控制在60～80 ℃，毀損4～6次，每一次的時(shí)間需要保持1～2 min，連續(xù)治療4～8 min。針刺患者的面部皮膚，測(cè)試患肢區(qū)域在觸覺(jué)及痛覺(jué)會(huì)方面的變化，假如依舊存在疼痛，可將溫度升高至75 ℃，進(jìn)行1～2 min的熱凝，注意最高溫度不能超過(guò)80 ℃，直至患者消失痛覺(jué)，觸覺(jué)遲鈍。手術(shù)后預(yù)防性的給予患者連續(xù)使用抗生素2～3 d，避免發(fā)生感染。

1.2.2 研究組 給予MVD。經(jīng)口插管給予患者實(shí)施全身（靜脈復(fù)合）麻醉，確認(rèn)患者成功麻醉之后，協(xié)助患者呈側(cè)俯臥位（健側(cè)），抬高患者的上半身20°左右，使得靜脈壓降低;下垂患者的頭部15°左右，同時(shí)往健側(cè)進(jìn)行10°左右的旋轉(zhuǎn)，稍微前屈頸部，確保手術(shù)區(qū)域的最高位置是乳突位置，可通過(guò)Mayfield頭架來(lái)對(duì)患者頭部進(jìn)行充分固定。入路方式：枕下乙狀竇后路;在患者的乳突后將皮膚使用直切口切開，充分顯露枕骨鱗部、顳骨下部及頂骨位置，骨窗開顱，大小以3 cm×4 cm為宜，充分顯露橫竇邊緣及乙狀竇轉(zhuǎn)角。打開枕大池，腦脊液釋放減壓后，將硬腦膜呈放射狀剪開，向內(nèi)側(cè)抬起小腦半球，暴露橋小腦角（CPA）區(qū)，通過(guò)顯微鏡來(lái)對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)行仔細(xì)的解剖并充分顯露手術(shù)視野。從三叉神經(jīng)的尾側(cè)面及嘴側(cè)面來(lái)對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行觀察及明確，將蛛網(wǎng)膜充分松解，松弛責(zé)任血管的前提下可通過(guò)墊片將充分墊開兩者;假如蛛網(wǎng)膜充分松解后責(zé)任血管依舊緊張，需要通過(guò)多點(diǎn)墊開來(lái)進(jìn)行減壓，常規(guī)止血縫合。乳突氣房應(yīng)使用骨蠟進(jìn)行嚴(yán)密封閉，降低發(fā)生腦脊液漏的概率;骨瓣還納，充分止血后對(duì)枕部肌肉皮膚進(jìn)行嚴(yán)密縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組的總有效率。治愈：完全緩解，經(jīng)治療后患者的疼痛感全部緩解且消失;顯效：大部分緩解，經(jīng)治療后患者的疼痛較治療前相比緩解≥90%，疼痛感基本緩解，偶發(fā)可以耐受的輕微性疼痛;好轉(zhuǎn)：部分緩解，經(jīng)治療后患者的疼痛感較治療前相比緩解>50%且<90%;無(wú)效：未緩解，經(jīng)治療后患者的疼痛感較治療前相比緩解<50%[10]。總有效=治愈+顯效+好轉(zhuǎn)。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后7、14 d的疼痛（VAS）評(píng)分。在兩組治療前、治療后使用模擬視覺(jué)評(píng)分（VAS）法來(lái)對(duì)疼痛情況進(jìn)行量化評(píng)估;紙上劃10 cm的橫線，左端標(biāo)記0（無(wú)痛），右端標(biāo)記10（劇痛）。在術(shù)前、術(shù)后患者對(duì)自身的疼痛情況進(jìn)行自評(píng)[11]。（3）比較兩組手術(shù)前后的生活質(zhì)量（SF-36量表）評(píng)分。共包括8個(gè)維度：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）。用健康變化（HT）評(píng)價(jià)過(guò)去一年健康狀況的總體變化情況。每方面0～100分，評(píng)分越低提示生活質(zhì)量水平越差[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男16例，女14例;平均年齡（56.9±6.8）歲;平均病程（6.2±2.1）年;患側(cè)分布：左側(cè)14例，右側(cè)16例;分布區(qū)域：第一支痛5例，第二支痛10例，第三支痛15例。研究組男17例，女14例;平均年齡（56.7±6.4）歲;平均病程（6.1±2.0）年;患側(cè)分布：左側(cè)15例，右側(cè)16例;分布區(qū)域：第一支痛6例，第二支痛11例，第三支痛14例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.162，P<0.05），見表1。

2.3 兩組VAS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7、14 d，研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組SF-36量表評(píng)分比較 術(shù)前，兩組各維度SF-36量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組各維度SF-36量表評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

ITN患者是臨床中十分常見的一種顱神經(jīng)疾病類型，患者的主要表現(xiàn)為在三叉神經(jīng)所支配的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)劇烈、反復(fù)發(fā)作的疼痛，且無(wú)法自愈，不斷加重[13]。若不能及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，患者會(huì)表現(xiàn)出相關(guān)不良精神癥狀，如抑郁及焦慮等，對(duì)患者的正常生活及工作產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MVD主要的機(jī)制為分離并減壓責(zé)任血管。這一手術(shù)方式?jīng)]有破壞三叉神經(jīng)的原有生理解剖結(jié)構(gòu)，從而能夠降低永久性破壞神經(jīng)功能的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此安全性更高，不會(huì)增加患者術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的概率[15]。術(shù)中只要注意輕柔操作，避免對(duì)三叉神經(jīng)根產(chǎn)生損傷，術(shù)后發(fā)生感覺(jué)異常及面部麻木的概率比較低[16]。術(shù)中十分關(guān)鍵的一個(gè)解剖標(biāo)志就是巖靜脈，巖靜脈及其附屬分支血管可能會(huì)對(duì)手術(shù)視野產(chǎn)生阻擋;還有可能壓迫三叉神經(jīng)，通常認(rèn)為切斷巖下靜脈并不會(huì)影響手術(shù)效果[17]。但也有部分學(xué)者存在分歧及爭(zhēng)議，認(rèn)為將其切斷會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究中主張盡可能不對(duì)任何的巖靜脈屬支進(jìn)行切斷，耐心地對(duì)蛛網(wǎng)膜進(jìn)行分離解剖，從而獲得更好的視野[19]。但是如果靜脈對(duì)手術(shù)視野產(chǎn)生嚴(yán)重阻擋時(shí)，必要的情況下在保留腦及小腦的相關(guān)屬支前提下將其切斷，以確保順利完成手術(shù)[20]。因此，針對(duì)可以耐受開顱的ITN患者，MVD是首選的手術(shù)方式，效果更優(yōu)。

隨著社會(huì)持續(xù)發(fā)展及進(jìn)步，人們對(duì)健康的觀念不再僅僅為單純性的追求更長(zhǎng)的生命時(shí)間，開始慢慢地轉(zhuǎn)變?yōu)楦又匾暽钯|(zhì)量水平[21]。世衛(wèi)組織（WHO）定義生活質(zhì)量為不同價(jià)值及文化體系環(huán)境下生活的個(gè)體，對(duì)其關(guān)注、標(biāo)準(zhǔn)、期望及目標(biāo)等相關(guān)問(wèn)題之間存在關(guān)系的生存體驗(yàn)[22]。生活質(zhì)量是臨床中全新的一種健康觀念，既關(guān)注壽命的同時(shí)關(guān)注其生活質(zhì)量[23]。SF-36量表在臨床中被廣泛應(yīng)用對(duì)生活治療進(jìn)行評(píng)估，且考察信度及效度均較好[24]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7、14 d，研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組各維度SF-36量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組各維度SF-36量表評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，MVD治療后，ITN患者的生活質(zhì)量更高。分析可能的原因，ITN患者得到有效治療后，疼痛緩解，因此提升了其生活質(zhì)量[25]。

綜上所述，對(duì)ITN患者進(jìn)行MVD治療，有效率高，可改善并提高ITN患者的生活質(zhì)量、降低疼痛。

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（收稿日期：2021-06-08） （本文編輯：張明瀾）