李大勇

【摘要】 目的：探討完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）治療對腹股溝疝患者血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平的影響。方法：選取2019年1-7月于本院確診并治療的110例腹股溝疝患者，依據(jù)治療方式不同將其分成對照組與研究組，每組55例。對照組采用Millikan術(shù)式治療，研究組采用TEP治療。比較兩組手術(shù)時長及康復(fù)指標(biāo)（首次下床活動時間、疼痛持續(xù)時間、能夠自由活動時間及使用止疼藥次數(shù)）;比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況;比較兩組治療前后相關(guān)炎癥因子指標(biāo)（hs-CRP、TNF-α、IL-6）。結(jié)果：研究組手術(shù)時長、首次下床活動時間、疼痛持續(xù)時間、能夠自由活動時間均短于對照組，且研究組使用止疼藥次數(shù)少于對照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。治療后，兩組各項相關(guān)炎癥因子指標(biāo)水平均高于治療前，但研究組均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：TEP治療腹股溝疝患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，同時能夠有效降低患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、IL-6水平。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝 Millikan術(shù)式 TEP 炎癥因子

[Abstract] Objective： To investigate the effect of totally extraperitoneal prosthetic （TEP） on serum hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin-6 （IL-6） levels in patients with inguinal hernia. Method： A total of 110 patients with inguinal hernia diagnosed and treated in our hospital from January to July 2019 were selected. They were divided into control group and study group according to different treatment methods， with 55 cases in each group. The control group was treated with Millikan operation， and the study group was treated with TEP. The duration of operation and recovery indicators （first time of getting out of bed， duration of pain， time of free movement and times of painkiller use） were compared between the two groups. The incidence of complications was compared between the two groups. The related inflammatory factors （hs-CRP， TNF-α， IL-6） were compared between the two groups before and after treatment. Result： The duration of operation， the first time of getting out of bed， duration of pain， time of free movement in the study group were all shorter than those in the control group， and the times of painkiller use in the study group was less than that in the control group （P<0.05）. The complication rate in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. After treatment， the levels of all related inflammatory factors in both groups were higher than those of before treatment， but those in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The treatment of inguinal hernia patients with TEP can reduce surgical trauma， promote patient recovery， reduce complications， and effectively reduce the level of hs-CRP、TNF-α、IL-6 in patients.

[Key words] Inguinal hernia Millikan operation TEP Inflammatory factors

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.039

腹股溝疝是臨床中老年人群發(fā)生率較高的疾病，發(fā)生的原因主要為腹壁組織強(qiáng)度下降、腹腔壓力升高導(dǎo)致腹股溝區(qū)缺損、腹腔臟器向表體凸出[1]。發(fā)生腹股溝疝后如果不及時進(jìn)行治療，腫塊會不斷生長引發(fā)腹股溝周圍疼痛，會對患者的正常行走造成影響，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)腹膜刺激征、休克癥狀[2]。最早在20世紀(jì)80年代左右有國外學(xué)者報道了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)成功運(yùn)用在臨床腹股溝疝患者的治療過程中，但是很難成為修補(bǔ)腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，特別是對復(fù)發(fā)疝患者的修補(bǔ)治療[3]。完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）是在無張力疝修補(bǔ)術(shù)的前提下，使用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)來對肌恥骨孔進(jìn)行修補(bǔ)，其主要特點(diǎn)為康復(fù)快、疼痛輕，同時還能夠有效降低氣腹對腹腔所產(chǎn)生的不良影響，預(yù)防發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，療效好[4]。本研究探討了TEP對腹股溝疝患者血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-7月于本院確診并治療的110例腹股溝疝患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合臨床中對腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。（2）均為男性腹股溝斜疝患者。（3）均為單側(cè)。（4）年齡41～65歲。（5）術(shù)前ASA分級范圍：Ⅰ、Ⅱ類。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在下腹部相關(guān)手術(shù)史者。（2）缺損較大、難復(fù)性疝、復(fù)發(fā)疝及嵌頓疝者。（3）凝血功能存在障礙者。（4）長期使用抗腫瘤藥物、免疫抑制劑類藥物及激素類藥物者。（5）依從性差者。（6）不能正常溝通者。（7）很難隨訪者。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用TEP治療。確定患者成功麻醉之后，在患者的臍下緣取一個呈弧形狀的切口，切口長度約為1 cm，使腹直肌前鞘充分顯露。進(jìn)行患側(cè)旁正中切口，將直肌前鞘縱行切開，牽拉肌肉到患側(cè)，使后鞘充分顯露，取分離棒順著后鞘對腹膜前間隙進(jìn)行向下分離，再使用球囊對此腹膜前間隙進(jìn)行充分的擴(kuò)張，并置入一個Trocar（規(guī)格：

10 mm），建立氣腹并常規(guī)進(jìn)鏡，對患側(cè)進(jìn)行觀察，確認(rèn)建立間隙滿意之后，在患者的正中下腹置入兩個Trocar（規(guī)格：5 mm）。在操作者直視的情況下對患側(cè)的腹膜前間隙進(jìn)行分離，往患側(cè)直至髂前的上嵴位置，往下直至恥骨后間隙，確認(rèn)疝囊位置后對其進(jìn)行游離，完全與精索分離后將疝囊進(jìn)行還納，對腹膜進(jìn)行繼續(xù)分離，直至腰大肌髂前的上嵴位置，將恥骨肌孔完全顯露，壁化精索。依據(jù)不同患者的實際情況，將大小適當(dāng)?shù)木埘ソ馄市脱a(bǔ)片在患側(cè)進(jìn)行平鋪，確保能夠?qū)u骨肌孔完全覆蓋，確認(rèn)網(wǎng)片滿意放置之后，解除氣腹，復(fù)位后補(bǔ)片能夠自行固定，并對腹直肌前鞘進(jìn)行縫合，對皮膚進(jìn)行間斷性縫合。

1.2.2 對照組 采用Millikan術(shù)式治療。確定患者成功麻醉之后，在患側(cè)的腹股溝進(jìn)行一個常規(guī)切口，切口約7 cm，將皮膚及皮下組織進(jìn)行依次切開，順著纖維的方向?qū)⒏雇庑奔‰烨虚_膜，將外環(huán)打開，使得弓狀下緣、腹股溝韌帶、聯(lián)合腱能夠充分的顯露在手術(shù)視野當(dāng)中，注意對髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。充分游離精索，將恥骨結(jié)節(jié)充分顯露，縱行切開提睪肌并尋找到疝囊，并將其完整剝離到內(nèi)環(huán)，將疝囊還納。將內(nèi)環(huán)腹橫筋膜切開，對腹膜前間隙進(jìn)行充分的游離。將網(wǎng)塞放置在缺損位置，并縫合固定。將內(nèi)環(huán)進(jìn)行適當(dāng)?shù)目s窄，使其能夠通過精索，徹底止血之后進(jìn)行曠置。在精索后方平鋪平片，充分覆蓋恥骨結(jié)節(jié)約2 cm，使用縫線縫合固定補(bǔ)片，補(bǔ)片的燕尾位置互相重疊且進(jìn)行縫合，在腹外斜肌腱膜下方平鋪，精索出口位置留出容1指的空間，對創(chuàng)面常規(guī)止血，復(fù)位精索。使用可吸收線對腹外斜肌腱膜進(jìn)行縫合并對外環(huán)進(jìn)行重建，依次縫合患者的皮下組織及皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時長及康復(fù)指標(biāo)?？祻?fù)指標(biāo)包括首次下床活動時間、疼痛持續(xù)時間、能夠自由活動時間及使用止疼藥次數(shù)。手術(shù)時長：記錄所有患者的手術(shù)時長，從研究組從建立氣腹開始計時，對照組從切開皮膚開始計時，直至完成手術(shù)。首次下床活動時間：患者完成手術(shù)直至首次下床進(jìn)行活動之間的時間。持續(xù)疼痛時間：自術(shù)后患者首次開始感覺感到疼痛開始，直至疼痛消失所需要的時間。能夠自由活動時間：從術(shù)后患者返回到病房開始直至患者能夠下床自由活動的時間，且活動時間超過30 min，患者沒有任何不適感覺。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括補(bǔ)片感染、切口感染、腹股溝區(qū)血腫及神經(jīng)性疼痛。（3）比較兩組治療前后的相關(guān)炎癥因子指標(biāo)。于治療前后抽取兩組的靜脈樣本血液約4 mL，使用酶聯(lián)免疫（ELISA）法檢測IL-6與TNF-α水平，使用免疫比濁法檢測hs-CRP水平[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡41～65歲，平均（42.4±1.4）歲;病程2～5個月，平均（2.8±0.6）個月;研究組年齡41～65歲，平均（42.1±1.3）歲;病程2～5個月，平均（2.7±0.5）個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時長及康復(fù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時長、首次下地活動時間、疼痛持續(xù)時間、能夠自由活動時間均短于對照組，且研究組使用止疼藥次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.062，P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后相關(guān)炎癥因子指標(biāo)比較 治療前，兩組各項相關(guān)炎癥因子指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組各項相關(guān)炎癥因子指標(biāo)水平均高于治療前，但研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

TEP需要對患者實施全身麻醉，麻醉操作的時間相對較短;而Millikan術(shù)式給予患者實施連續(xù)硬膜外麻醉，需要確定合適的腰椎間隙位置來注射麻醉藥，相對來說，Millikan術(shù)式麻醉時間相對較長[7-8]。因此，本研究在比較手術(shù)時長時，研究組選擇從建立氣腹直至縫合切口所需的時間來進(jìn)行記錄;而對照組從切開皮膚直至縫合切口所需的時間來進(jìn)行記錄，結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時長較對照組更短（P<0.05），說明TEP操作時間更短。

近幾年以來，因為不斷發(fā)展的外科技術(shù)水平及不斷引進(jìn)的新型材料，在對腹股溝疝進(jìn)行治療時，開放式無張力修補(bǔ)與腹腔鏡修補(bǔ)在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面無顯著差異[9-10]。所以，臨床醫(yī)師開始逐漸將關(guān)注的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后的術(shù)后疼痛方面，術(shù)后疼痛逐漸成為衡量手術(shù)質(zhì)量的一個重要參考指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組疼痛持續(xù)時間短于對照組，使用止疼藥次數(shù)少于對照組（P<0.05），提示TEP可減輕患者術(shù)后疼痛。且研究組首次下床活動時間與能夠自由活動時間均短于對照組（P<0.05），提示TEP能夠促進(jìn)患者恢復(fù)。TEP具有以下兩方面優(yōu)點(diǎn)：（1）切口更小，對患者機(jī)體所造成的創(chuàng)傷更小，出血量少[12-13]。使用后入路手術(shù)操作能夠最大限度地確?；颊吒构蓽瞎艿慕Y(jié)構(gòu)完整性，避免在手術(shù)當(dāng)中受到破壞[14-15]。術(shù)后患者較少使用止痛藥，可以迅速恢復(fù)身體機(jī)能。（2）成功建立腹膜前間隙氣腹后，可以同時對兩側(cè)進(jìn)行探查[16]。如果有必要，能夠?qū)Ω骨划?dāng)中的其他臟器進(jìn)行探查，及時的發(fā)現(xiàn)可能存在的隱匿疝[17]。

不管是何種手術(shù)方式，都會導(dǎo)致患者機(jī)體在手術(shù)過程中受到創(chuàng)傷，術(shù)后表現(xiàn)出相關(guān)炎癥反應(yīng)[18]。臨床當(dāng)中較為常見的幾種炎癥因子指標(biāo)為IL-6、TNF-α及hs-CRP，其水平變化能對機(jī)體的炎癥反應(yīng)進(jìn)行有效反映，同時也是臨床當(dāng)中可靠的參考指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組IL-6、TNF-α及hs-CRP水平均較治療前升高，但研究組均低于對照組（P<0.05）。分析原因主要為TEP不需進(jìn)入患者的腹腔，因此所造成的術(shù)后創(chuàng)傷相對更小，不會損傷相關(guān)臟器，術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕，相關(guān)炎癥因子水平更低，充分肯定了TEP微創(chuàng)治療的優(yōu)勢[20]。

綜上所述，TEP治療腹股溝疝患者可降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，同時能夠有效降低相關(guān)炎癥因子指標(biāo)水平。

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（收稿日期：2020-10-16） （本文編輯：田婧）