劉芳　季良　陳男男　姜海燕　陳志赫　孟繁君　杜寧

【摘要】 目的：探討碳酸氫鈉經(jīng)導(dǎo)管介入治療對不可切除原發(fā)性肝癌患者短期效果及安全性的影響。方法：選取2018年1月-2020年5月在本院接受治療的原發(fā)性且不可切除的肝癌患者96例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組48例。對照組給予單純Seldinger穿刺法治療，研究組給予碳酸氫鈉聯(lián)合Seldinger穿刺法治療。觀察兩組患者臨床療效、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況;比較兩組治療前后肝功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評分。結(jié)果：研究組總有效率為95.83%，高于對照組的77.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，低于對照組的29.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組的AST、ALB、TBIL、ALT均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組社會功能、心理健康、軀體健康、思維功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：碳酸氫鈉經(jīng)導(dǎo)管介入治療不可切除原發(fā)性肝癌患者的短期效果顯著，能有效改善患者的肝功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評分，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全可靠，值得臨床推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 碳酸氫鈉 不可切除原發(fā)性肝癌 導(dǎo)管介入 安全性 短期效果

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Sodium Bicarbonate in catheter interventional therapy? in catheter on the short-term efficacy and safety in patients with unresectable primary liver cancer. Method： A total of 96 patients with primary and unresectable liver cancer who received treatment in our hospital from January 2018 to May 2020 were selected as the research subjects. The patients were divided into control group and study group by random number table method， 48 cases in each group. The control group was treated with Seldinger puncture alone， and the study group was treated with Sodium Bicarbonate combined with Seldinger puncture. Clinical efficacy and postoperative adverse reactions of the two groups were observed. Liver function indexes and quality of life scores were compared between the two groups before and after treatment. Result： The total effective rate of the study group was 95.83%， higher than 77.08% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse events in the study group was 6.25%， lower than 29.17% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， AST， ALB， TBIL and ALT in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the scores of social function， mental health， physical health and thinking function in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The transcatheter interventional treatment of Sodium Bicarbonate in patients with unresectable primary liver cancer has a significant short-term effect， which can effectively improve the liver function indexes and quality of life scores of patients， and the incidence of postoperative adverse reactions is low， safe and reliable， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Sodium Bicarbonate Unresectable primary liver cancer Catheter intervention Safety Short-term efficacy

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.017

原發(fā)性肝癌（HCC）為常見惡性腫瘤之一，肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）是治療HCC的有效手段。肝臟腫瘤在有氧的環(huán)境下會發(fā)生糖酵解而產(chǎn)生大量乳酸，在腫瘤組織周圍聚集，導(dǎo)致出現(xiàn)高乳酸環(huán)境[1-2]。乳酸在腫瘤組織內(nèi)集聚會使腫瘤細(xì)胞對葡萄糖剝奪的耐受能力提高，TACE通過阻斷腫瘤組織的營養(yǎng)供給起到抗腫瘤作用，而大量的乳酸會削弱TACE的抗腫瘤效果。因此，如何維持并提高TACE抗腫瘤效果成為臨床研究的重要課題。近些年，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，在導(dǎo)管內(nèi)灌注碳酸氫鈉溶液配合傳統(tǒng)的TACE被廣泛應(yīng)用于臨床，通過酸堿中和能使大量乳酸變成乳酸鈉，從而削弱了乳酸的效果，致使腫瘤細(xì)胞對葡萄糖剝奪的耐受能力降低，增強TACE的抗腫瘤效果[3-4]。本研究在傳統(tǒng)的介入方法基礎(chǔ)上，經(jīng)導(dǎo)管腫瘤內(nèi)注射碳酸氫鈉，使腫瘤處于堿性環(huán)境，探討其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年5月在本院接受治療的原發(fā)性且不可切除的肝癌患者96例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合2017版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》的Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期原發(fā)性肝癌;（2）肝功能Child-Pugh評分A或B級;（3）患者無溝通障礙，能夠正常交流;（4）臨床資料齊全;（5）術(shù)前查AFP-L3>10%，DCP陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少;（2）肝功能嚴(yán)重障礙，包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或者肝腎綜合征;（3）凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正;（4）合并有其他活動性惡性腫瘤者;（5）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或精神障礙等疾病;（6）妊娠期或哺乳期患者;（7）病情嚴(yán)重者;（8）患者出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，預(yù)計生存期<3個月;（9）心肝腎等重要臟器功能衰竭;（10）腫瘤面積大于全肝的70%。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組48例。患者或家屬知情并簽署同意書，本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行TACE治療 （1）對照組采用單純Seldinger穿刺法，給予注射用洛鉑（生產(chǎn)廠家：海南長安國際制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050308，規(guī)格：50 mg/支）50 mg、碘化油注射液（生產(chǎn)廠家：煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37022398，規(guī)格：10 mL/支）10～20 mL，混勻后將其制成混凝乳，與明膠海綿顆粒共同用于腫瘤供血動脈栓塞，直至靶血管閉塞。撤掉微導(dǎo)管，連接高壓注射器造影，顯示腫瘤血管完全閉塞可結(jié)束手術(shù)，撤導(dǎo)管及血管鞘，壓迫止血15 min，局部加壓包扎，下肢制動24 h。（2）研究組采用碳酸氫鈉注射液（生產(chǎn)廠家：湖南金健藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20023522，規(guī)格：250 mL︰12.5 g/瓶）聯(lián)合Seldinger穿刺法?；颊哐雠P于血管造影床，為患者進(jìn)行局麻處理，行股動脈下穿刺，將肝管及微導(dǎo)管插入并定位于腫瘤靶血管，通過肝動脈造影，確定腫瘤的位置、數(shù)量以及形態(tài)等情況，并給予洛鉑50 mg、碘化油10～20 mL，混勻后將其制成混凝乳，用于腫瘤供血動脈栓塞，同時經(jīng)導(dǎo)管灌注5%碳酸氫鈉50 mL，灌注1 mL上述碘化油混凝乳，再灌注3 mL 5%碳酸氫鈉，重復(fù)步驟再次灌注，并選用明膠海綿顆粒加強栓塞，達(dá)到腫瘤體內(nèi)充滿碳酸氫鈉，改變?nèi)樗岘h(huán)境。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）治療1個月后比較兩組的臨床療效，顯效：肝癌所表現(xiàn)出來的臨床癥狀全部消失;有效：臨床癥狀有所緩解;無效：臨床表現(xiàn)沒有變化，甚至加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐。（3）比較兩組治療前、治療1個月后肝功能指標(biāo)，包括ALT、AST、TBIL、ALB。（4）比較兩組治療前、治療1個月后生活質(zhì)量評分，采用自制的綜合評分量表評價患者的生活質(zhì)量，根據(jù)患者的實際生活質(zhì)量進(jìn)行填寫，包括社會功能、心理健康、軀體健康、思維功能4個維度，每個維度100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女23例;年齡40～75歲，平均（51.52±11.64）歲;文化程度：初中及以下17例，高中21例，大專及以上10例;Ⅱb期14例，Ⅲa期18例，Ⅲb期16例。觀察組男21例，女27例;年齡40～75歲，平均（52.36±12.07）歲;文化程度：初中及以下15例，高中21例，大專及以上12例;Ⅱb期16例，Ⅲa期21例，Ⅲb期11例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組的臨床療效比較 研究組總有效率為95.83%，高于對照組的77.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.207，P=0.007），見表1。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，低于對照組的29.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.649，P=0.003），見表2。

2.4 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療前，兩組的AST、ALB、TBIL、ALT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組的AST、ALB、TBIL、ALT均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 治療前，兩組的社會功能、心理健康、軀體健康、思維功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組社會功能、心理健康、軀體健康、思維功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

在我國，肝癌是肝細(xì)胞起源的惡性腫瘤，發(fā)病率較高，占全球總發(fā)病人數(shù)的55%，占世界男性惡性腫瘤發(fā)病第5位和女性第9位。發(fā)病率居所有腫瘤第四位，死亡率位居第三位，嚴(yán)重威脅我國人民的生命健康[5-7]。對于肝癌治療多數(shù)采用手術(shù)切除腫瘤，但因其發(fā)病隱匿，多數(shù)患者病灶位置不理想，處于癌癥的中晚期階段，肝功能儲備差或手術(shù)風(fēng)險高而不能耐受手術(shù)。因此，局部介入治療具備微創(chuàng)的優(yōu)點，可用于不可手術(shù)切除的HCC[8-9]。TACE是目前臨床上比較常用的治療手段，利用栓塞劑對腫瘤的供血血管進(jìn)行封閉，減少或是阻斷對腫瘤的供血，最終導(dǎo)致腫瘤組織因缺血而壞死。肝癌的主要供血途徑是通過肝動脈，而肝組織的供血途徑為門靜脈，因此，TACE幾乎不會影響肝組織的血供。TACE治療中晚期肝癌Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期副作用小，并發(fā)癥少[10-12]。對于不可切除的單發(fā)腫瘤或者多發(fā)腫瘤，也可聯(lián)合肝動脈栓塞化療和經(jīng)皮肝穿刺肝癌射頻消融治療。但仍有部分患者不能耐受肝癌射頻消融術(shù)或不在適應(yīng)證范圍內(nèi)，因此國內(nèi)介入學(xué)者對傳統(tǒng)TACE方案進(jìn)行改良及探索，隨著我國醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，介入器材得到了極大的完善和改進(jìn)。微導(dǎo)管能夠很好地置入到供瘤動脈遠(yuǎn)端，并進(jìn)行精準(zhǔn)超選，有效地提高治療效果和安全性。TACE雖然可以對腫瘤的進(jìn)展給予控制，但是并不能使腫瘤完全壞死，很多患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象[13-14]。大量臨床經(jīng)驗表明，為患者進(jìn)行TACE時，經(jīng)導(dǎo)管灌注碳酸氫鈉可以很好地提高療效，使患者的生存時間得以延長[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率為95.83%，高于對照組的77.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明碳酸氫鈉經(jīng)導(dǎo)管介入治療對不可切除原發(fā)性肝癌患者的短期效果顯著，這與王輝等[10]研究結(jié)果相似。TACE雖然能減緩腫瘤的進(jìn)一步惡化，但是，腫瘤并沒有完全凋亡，具有很高的復(fù)發(fā)率。TACE結(jié)合經(jīng)導(dǎo)管灌注碳酸氫鈉能夠很好地控制腫瘤的發(fā)展，提高治療效果。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，低于對照組的29.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明研究組方法能夠降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠。這與吳寶林等[17]研究結(jié)果相似。微導(dǎo)管介入能夠到達(dá)供瘤動脈遠(yuǎn)端，實現(xiàn)精準(zhǔn)超選，提高治療的安全性。治療后，研究組的AST、ALB、TBIL、ALT均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明研究組方法能明顯改善患者的肝功能。這與朱六玲等[18]研究結(jié)果相符。碳酸氫鈉能夠使肝癌組織細(xì)胞內(nèi)的酸堿度改變，來延緩肝癌腫瘤的生長，從而起到滅活腫瘤細(xì)胞，減小腫瘤，進(jìn)而改善患者的肝功能的作用。研究組患者的生活質(zhì)量評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與陳剛等[19]研究結(jié)果相似。在行TACE的同時經(jīng)導(dǎo)管灌注碳酸氫鈉能夠很好地提高臨床療效，緩解患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量評分。由于本研究病例數(shù)量相對有限，計算結(jié)果可能還會存在一定偏差，后期將增加病例數(shù)量同時延長隨訪時間進(jìn)行對比分析，以便為臨床提供更為精準(zhǔn)的結(jié)果和結(jié)論。

綜上所述，碳酸氫鈉經(jīng)導(dǎo)管介入治療能極大地提高不可切除原發(fā)性肝癌患者的短期效果，并能改善患者的肝功能指標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠，具有積極的臨床意義。

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（收稿日期：2020-09-24） （本文編輯：姬思雨）