肖海鳳

【摘要】 目的：探討監(jiān)測(cè)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）伴腹腔高壓患者血管外肺水及其臨床意義。方法：回顧性分析2018年1月-2020年1月本院收治的76例ARDS伴腹腔高壓患者的臨床資料。根據(jù)患者的轉(zhuǎn)歸情況，將患者分成存活組（n=59）和死亡組（n=17）。比較兩組患者在入院時(shí)和入院24、48 h的MAP、CVP、氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI水平。結(jié)果：組內(nèi)不同時(shí)間的MAP、氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組間氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同組別不同時(shí)間的MAP、氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI之間存在交互作用（P<0.05）。入院48 h，生存組的MAP、氧合指數(shù)均高于死亡組，PVPI低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;入院時(shí)和入院24、48 h，生存組的EVLWI均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示：MAP、氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI是患者轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。入院48 h的MAP、氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI指標(biāo)的曲線下面積分別為0.714、0.857、0.903、0.842。結(jié)論：監(jiān)測(cè)入院48 h EVLWI水平對(duì)及時(shí)掌握肺泡內(nèi)液及肺間質(zhì)液的變化具有重要意義，能為臨床下一步治療提供客觀依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征 腹腔高壓 血管外肺水指數(shù) 臨床意義

[Abstract] Objective： To investigate the clinical significance of monitoring extravascular pulmonary water in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS） with abdominal hypertension. Method： The clinical data of 76 patients with ARDS with abdominal hypertension admitted to our hospital from January 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. Patients were divided into survival group （n=59） and death group （n=17） according to their outcomes. MAP， CVP， oxygenation index， EVLWI and PVPI levels were compared between the two groups at admission and 24 and 48 h after admission. Result： MAP， oxygenation index， EVLWI and PVPI levels were compared at different time in the group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Oxygenation index， EVLWI and PVPI levels were compared between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were interactions among MAP， oxygenation index， EVLWI and PVPI in different groups at different time （P<0.05）. 48 h after admission， MAP and oxygenation index in the survival group were higher than those in the death group， while PVPI was lower than those in the death group， the differences were statistically significant （P<0.05）. EVLWI of survival group was lower than that of death group at admission and 24 and 48 h after admission， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that MAP， oxygenation index， EVLWI and PVPI were independent influencing factors for patient outcome （P<0.05）. The area under the curve of MAP， oxygenation index， EVLWI and PVPI at 48 h after admission were 0.714， 0.857， 0.903 and 0.842， respectively. Conclusion： Monitoring the EVLWI level 48 hours after admission is of great significance for timely grasping the changes of alveolar fluid and pulmonary interstitial fluid， which can provide objective basis for the clinical treatment in the next step.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome Abdominal hypertension Extravascular lung water index Clinical significance

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.032

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress sydrome， ARDS）是臨床上一種常見的呼吸內(nèi)科疾病，具有較高的病死率[1]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，該病的病因較為繁多，因此導(dǎo)致其發(fā)病機(jī)制有所不同。血管外肺水（extravascular lung water， EVLW）是指分布在肺血管外的液體，其由細(xì)胞內(nèi)液、肺泡內(nèi)液及肺間質(zhì)液組成。臨床上常用血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index， EVLWI）來描述EVLW情況，其可以有效反映肺泡毛細(xì)血管膜損傷和肺水腫程度情況，因此作為該病早期的敏感診斷指標(biāo)[2]。研究表明在呼吸疾病患者中，EVLW水平與氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性密切相關(guān)[3]。在ARDS患者中，大部分患者的原發(fā)疾病是在腹腔，然而腹腔存在病理性改變往往會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生腹腔高壓[4]。因此，對(duì)于ARDS合并腹腔高壓的患者，進(jìn)行EVLW監(jiān)測(cè)是十分必要的。以往針對(duì)EVLW的研究往往集中在檢測(cè)方法與疾病診斷方面，然而關(guān)于EVLW水平與患者轉(zhuǎn)歸情況的研究較少，基于此，本研究探討監(jiān)測(cè)ARDS伴腹腔高壓患者EVLW水平及其臨床意義，為臨床判斷患者的轉(zhuǎn)歸情況提供相應(yīng)參考資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年1月本院收治的76例ARDS伴腹腔高壓患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];合并腹腔高壓，腹腔壓力>12 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肌梗死及造血功能障礙者。根據(jù)患者的轉(zhuǎn)歸情況，將患者分成存活組（n=59）和死亡組（n=17）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在入院后，根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行機(jī)械性通氣治療，具體通氣方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)制定的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行，呼吸機(jī)模式調(diào)節(jié)為容量控制模式，氧濃度：0.6～0.8，呼氣末正壓為8～14 cm H2O。然后進(jìn)行抗感染、控制炎性反應(yīng)、祛痰、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、血液凈化及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.2.2 檢測(cè)方法 于受試者右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入深靜脈導(dǎo)管，且經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管。采用PICCO2監(jiān)護(hù)儀（德國Pulsion醫(yī)療系統(tǒng)公司生產(chǎn)）檢測(cè)患者的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）、氧合指數(shù)、EVLWI及肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index， PVPI）水平。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者在入院時(shí)和入院24、48 h的MAP、CVP、氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI水平。多因素logistic回歸分析ARDS伴腹腔高壓患者轉(zhuǎn)歸情況影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。多因素采二元logistic回歸分析，特異性和敏感性采用ROC分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 存活組男37例，女22例;平均年齡（54.62±8.68）歲;腹腔壓力分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)28例。死亡組男12例，女5例;平均年齡（54.85±8.71）歲;腹腔壓力分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)8例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、CVP、氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI水平比較 組內(nèi)不同時(shí)間的MAP、氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組間氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同組別不同時(shí)間的MAP、氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI之間存在交互作用（P<0.05）。入院48 h，生存組的MAP、氧合指數(shù)均高于死亡組，PVPI低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;入院時(shí)和入院24、48 h，生存組的EVLWI均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 ARDS伴腹腔高壓患者轉(zhuǎn)歸情況的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示：MAP、氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI是患者轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立影響因素（P<0.05），見表2。

2.4 入院48 h的MAP、氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI指標(biāo)對(duì)患者轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值 入院48 h的MAP、氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI指標(biāo)的曲線下面積分別為0.714、0.857、0.903、0.842。見表3和圖1、2。

3 討論

針對(duì)急性呼吸窘迫綜合征伴腹腔高壓，臨床主要采取機(jī)械通氣治療和非機(jī)械通氣治療，且大部分患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療。由于該病的發(fā)病原因較多且復(fù)雜，增加了臨床上的診斷困難[6-9]。按照最新的ARDS定義，臨床上應(yīng)該從發(fā)病時(shí)間、肺部影像學(xué)、肺水腫及氧合指數(shù)方面進(jìn)行診斷，并且突出了氧合指數(shù)對(duì)患者預(yù)后的重要價(jià)值。該病具有較高的死亡率，因此能夠在早期對(duì)患者的病情預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，有利于制定更加科學(xué)合理的治療方案，改善患者的預(yù)后[10-12]。EVLW由細(xì)胞內(nèi)液、肺泡內(nèi)液及肺間質(zhì)液組成，正常情況下，其含量在400 mL左右，其中肺泡液和肺間質(zhì)液可以有效反映肺水腫程度。當(dāng)機(jī)體發(fā)生病變時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液水平基本無變化，因此，EVLW可在一定程度上反應(yīng)肺泡內(nèi)液及肺間質(zhì)液的變化[13-14]。臨床上將EVLW水平增加作為ARDS患者的重要病理特征之一，并且其水平與肺部血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度密切相關(guān)。當(dāng)EVLW水平越高時(shí)，表明肺水腫越嚴(yán)重，肺氧合指數(shù)也會(huì)隨之下降[15]。肺氧合指數(shù)作為臨床上評(píng)估ARDS患者肺損傷的重要參考指標(biāo)之一，但是其容易受到吸入氧濃度及肺內(nèi)分流情況的影響，所以不能單獨(dú)評(píng)估ARDS患者低氧血癥[16]。PVPI是臨床上反映肺毛細(xì)血管損傷程度和通透性的重要指標(biāo)，有利于鑒別肺水腫的類型[17-18]。本研究結(jié)果顯示，入院48 h，生存組的MAP、氧合指數(shù)均高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;入院時(shí)和入院24、48 h，生存組的EVLWI均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示相比于死亡組患者，生存組患者的肺水腫程度較輕，肺組織微血管損傷程度有所改善，呼吸功能好轉(zhuǎn)，肺組織缺氧得到顯著改善;并且EVLWI水平的持續(xù)升高在一定程度可以反映患者出預(yù)后較差。在本次相關(guān)因素分析中可看到監(jiān)測(cè)入院48 h的MAP、氧合指數(shù)、EVLWI及PVPI指標(biāo)有助于為臨床治療提供客觀依據(jù)，尤其是對(duì)EVLWI水平的監(jiān)測(cè)，有助于掌握患者病情變化。在陳智峰等[19]研究顯示，針對(duì)ARDS患者而言，氧和指數(shù)和EVLWI有助于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。左智等[20]認(rèn)為在早期進(jìn)行EVLWI和PVPI動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有利于評(píng)估ARDS患者預(yù)后情況。在充分證實(shí)了以上說法的可靠性。

綜上所述，綜上所述，監(jiān)測(cè)入院48 h的EVLWI水平，能及時(shí)掌握肺泡內(nèi)液及肺間質(zhì)液的變化，為下一步治療提供參考依據(jù)。

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（收稿日期：2020-08-31） （本文編輯：姬思雨）