郭斯文

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽市 110004)

在2017年10月召開的中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會的報告中強調(diào)，實施健康中國戰(zhàn)略，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。而建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重點是建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

1 相關(guān)概念概述

1.1 法人治理結(jié)構(gòu)

經(jīng)濟學(xué)范圍內(nèi)，法人治理結(jié)構(gòu)又譯為公司治理(Corporate Governance)，是現(xiàn)代企業(yè)制度中最重要的組織架構(gòu)。公司作為法律賦予了人格的團體人、實體人，要有與之相適應(yīng)的體制機制，使其發(fā)揮決策能力、管理能力，進(jìn)而行使權(quán)利，承擔(dān)義務(wù)，這樣才能使公司法人有效地活動起來，公司制度的核心便是法人治理結(jié)構(gòu)。

1.2 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是政府、公立醫(yī)院及醫(yī)院管理者三者間權(quán)、責(zé)、利的規(guī)制架構(gòu)和若干制度安排，它能使所有者、經(jīng)營者及利益相關(guān)者三者得到平衡[1]。其中包括明確政府與醫(yī)院的關(guān)系，有效約束各利益主體的行為，保證各利益主體的應(yīng)有權(quán)益，同時有效提高醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動性。公立醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)能夠減少政府對公立醫(yī)院直接或間接的管理，促進(jìn)公立醫(yī)院所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)的分離與制衡[2]。同時有利于厘清法人治理結(jié)構(gòu)中各方職責(zé)，真正實現(xiàn)“管辦分開、政事分開”。

1.3 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)框架

公立醫(yī)院應(yīng)建立以理事會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)，建立決策、監(jiān)督、執(zhí)行相互獨立、相互分工、相互制衡的法人治理機制，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制[3]。理事會是決策層，是法人治理結(jié)構(gòu)中的最高權(quán)利機構(gòu)，執(zhí)行上級醫(yī)院管理部門的決策，在上級醫(yī)院管理部門的授權(quán)下，對院長進(jìn)行聘任，對醫(yī)院管理制度、發(fā)展目標(biāo)、運營規(guī)劃、重大決策、財務(wù)資金使用等進(jìn)行決策審批，行使著最高決策權(quán)。理事會的主要參與人可以是醫(yī)院產(chǎn)權(quán)所有人、職工代表、社會各界代表等利益相關(guān)者，這樣才能保證理事會決策的廣泛性、民主性。監(jiān)事會是監(jiān)督層，監(jiān)事會成員多數(shù)為醫(yī)院利益相關(guān)者，應(yīng)具有廣泛的社會代表性，負(fù)責(zé)對理事會和醫(yī)院日常運營管理、財務(wù)支出進(jìn)行監(jiān)督，強化集體決策，規(guī)范權(quán)力運行，維護(hù)醫(yī)院利益，提高醫(yī)院科學(xué)決策水平。經(jīng)營管理者是執(zhí)行層，負(fù)責(zé)執(zhí)行理事會的各項決策，高質(zhì)量完成工作任務(wù)，對理事會負(fù)責(zé)，一般由院長等高層管理人員組成。

各層次應(yīng)加強組織管理，在職責(zé)范圍內(nèi)履行權(quán)利和義務(wù)，權(quán)責(zé)明確，各司其職，相互獨立，相互協(xié)調(diào)，確保醫(yī)院有序運營。

2 我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀

2.1 公立醫(yī)院法人地位不明確

新醫(yī)改首次明確公立醫(yī)院獨立法人地位，我國多數(shù)公立醫(yī)院雖具有獨立法人資格，公立醫(yī)院院長雖為醫(yī)院的直接法人代表，但實際上并無自主經(jīng)營權(quán)、決策權(quán)，醫(yī)院的日常經(jīng)營管理經(jīng)常受到政府部門的行政干預(yù)，醫(yī)院重大經(jīng)營決策、干部任免等均需經(jīng)過上級政府部門批準(zhǔn)，難以實現(xiàn)其權(quán)、責(zé)、利的統(tǒng)一，獨立法人地位不明確，獨立性受到挑戰(zhàn)。

2.2 公立醫(yī)院法人治理社會共同責(zé)任體系尚未建立

一方面，新醫(yī)改確定的關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院改革內(nèi)容中，法人治理方面大多是宏觀性的指導(dǎo)意見，并未形成明確的法人治理體制細(xì)則。另一方面，公立醫(yī)院的公益性屬性，迫使政府需參與到公立醫(yī)院法人治理社會共同責(zé)任中，公立醫(yī)院法人治理社會共同責(zé)任應(yīng)當(dāng)由各級政府、有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)工作者等共同分擔(dān)。然而，我國尚未出臺相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)定各級政府及有關(guān)部門涉及公立醫(yī)院法人治理中的各項權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，導(dǎo)致公眾尚未建立法人治理模式的思考模式，公眾認(rèn)知不足，接受程度差。

2.3 政府投入不足，補償機制不到位，醫(yī)院公益性弱化

就實際情況看，一方面，公立醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)療應(yīng)急救援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件救助等社會職責(zé)，政府投入不足，出資人缺位，缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，迫使醫(yī)院盲目擴張[4]，弱化了公立醫(yī)院公益性。另一方面，政府補償機制不到位，影響公立醫(yī)院的正常運行，醫(yī)院為尋求發(fā)展，將包括醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入兩個部分的自我補償作為補償?shù)闹饕繹5]，然而，當(dāng)補償機制之一、被詬病多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步退出舞臺[6]，醫(yī)院失去了藥品收入這一重要的經(jīng)濟來源，卻尚未明確如何彌補這部分經(jīng)濟漏洞，醫(yī)院只能靠自身創(chuàng)收來維持日常運行和發(fā)展。政府對醫(yī)院補償不到位，易導(dǎo)致醫(yī)院過度市場化，為追求經(jīng)濟效益而忽略社會效益，弱化了公益性，抑制了醫(yī)院的發(fā)展。

2.4 醫(yī)院運營管理機制不完善

公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅持以病人為中心。因此，建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)，明確政府、公立醫(yī)院及醫(yī)院管理者三者間的權(quán)、責(zé)、利，構(gòu)建決策、監(jiān)督、執(zhí)行相互制約，約束力、競爭力強的內(nèi)部運行機制勢在必行。但實際情況是，多數(shù)公立醫(yī)院院長為某一專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療專家，需兼顧學(xué)科發(fā)展及醫(yī)院日常行政管理，精力有限，難免兼顧不到位，易出現(xiàn)盲目決策情況。且院長既是決策者又是執(zhí)行者的傳統(tǒng)運營管理模式，使得醫(yī)院日常管理較為松散，整體運行效率不高。

3 構(gòu)建我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的策略

3.1 實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制

推動公立醫(yī)院實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，院長由理事會聘任，負(fù)責(zé)執(zhí)行理事會決議，為醫(yī)院法人代表及第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)醫(yī)院日常運營管理，對醫(yī)院運營管理有充分的自主權(quán)[7]。這種“管辦分離”的理事會型法人治理結(jié)構(gòu)可以實現(xiàn)所有者和運營者之間的權(quán)責(zé)分離，相較于決策和執(zhí)行一體的傳統(tǒng)院長負(fù)責(zé)制，理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制著重強調(diào)執(zhí)行和落實理事會決策，醫(yī)院獨立性增強，醫(yī)院內(nèi)部各層次得到平衡，有效避免越權(quán)或監(jiān)管不當(dāng)?shù)惹闆r。同時，經(jīng)營管理層相對職業(yè)化，執(zhí)行力、組織協(xié)調(diào)能力、創(chuàng)新能力強，確保經(jīng)營管理更為科學(xué)，法人治理制度更加完善，推動醫(yī)院良性發(fā)展。

3.2 完善外部監(jiān)督機制

建立法人治理結(jié)構(gòu)，堅持管理和監(jiān)督的分離，衛(wèi)生行政部門加強對公立醫(yī)院醫(yī)療運營、行政管理、財務(wù)情況的監(jiān)督。同時，建立社會公眾、新聞媒體、評估機構(gòu)等多方參與的監(jiān)督機制，充分發(fā)揮社會各方面對公立醫(yī)院的監(jiān)督作用[8]，其中包括職工代表大會對醫(yī)院運行的民主監(jiān)督；行業(yè)組織進(jìn)行的行業(yè)監(jiān)管；審計部門對財務(wù)制度的監(jiān)督；通過醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)，建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息的共享，實現(xiàn)對醫(yī)療費用及明細(xì)的監(jiān)測。公立醫(yī)院應(yīng)充分接受各方監(jiān)督，進(jìn)一步完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)院合理運營。

3.3 強化政府責(zé)任

這種“管辦分離”的理事會型法人治理結(jié)構(gòu)是關(guān)于政府、公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院管理者三者間權(quán)、責(zé)、利的制度化安排，政府與公立醫(yī)院存在委托代理關(guān)系，委托人和代理人在目標(biāo)一致的情況下進(jìn)一步明確權(quán)、責(zé)、利的安排，其實質(zhì)是委托人和代理人權(quán)責(zé)再分配的過程。部分政府部門存在責(zé)任不明確或逐利行為，弱化了公立醫(yī)院權(quán)利，對建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)產(chǎn)生阻礙，因此，政府應(yīng)健全相關(guān)制度，約束自身行為，同時通過醫(yī)療資源配置、補償機制等強化政府責(zé)任。

3.4 堅持公益性

公立醫(yī)院是政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，公益性質(zhì)是其根本屬性，公立醫(yī)院設(shè)立的目的是從事公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，因此，公立醫(yī)院公益性的特征在公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革中應(yīng)當(dāng)被充分考慮[9]。新醫(yī)改強調(diào)公立醫(yī)院要堅持公益性，實現(xiàn)“費用合理、服務(wù)適宜”。實行保障人民群眾健康的社會主義衛(wèi)生事業(yè)，就必須堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和為人民服務(wù)的宗旨，強化政府主體責(zé)任，加大公立醫(yī)院基本建設(shè)等方面的投入及公共衛(wèi)生任務(wù)的專項補助，確保公立醫(yī)院承擔(dān)救死扶傷、保障居民健康的社會責(zé)任。公立醫(yī)院應(yīng)延續(xù)醫(yī)療服務(wù)的公平性，借鑒企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)和管理體制的同時，堅持公立醫(yī)院的公益性，避免醫(yī)院過于公司化、市場化。

3.5 優(yōu)化用人機制

公立醫(yī)院法人治理改革推動構(gòu)建決策層、監(jiān)督層、執(zhí)行層的法人治理結(jié)構(gòu)，院長由理事會任命，副院長等由院長提名，理事會討論決定，進(jìn)一步實現(xiàn)醫(yī)院用人自主權(quán)。公立醫(yī)院在前期制度基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索更為靈活的選人用人機制，采取漸進(jìn)式改革的方式，打破政府部門對醫(yī)院現(xiàn)有機構(gòu)設(shè)置、人員編制、行政系列的限制，平穩(wěn)推進(jìn)用人機制改革，例如：市場化的聘任機制，采取競聘上崗、按崗聘用模式；根據(jù)醫(yī)院用人需求實行自主招聘、人才引進(jìn)等。公立醫(yī)院應(yīng)推進(jìn)管理層職業(yè)化，加速培養(yǎng)高素質(zhì)、職業(yè)化的經(jīng)營管理團隊，增強管理層協(xié)調(diào)、處理能力，同時逐步完善人才培養(yǎng)體系及人才梯隊建設(shè)，建立專業(yè)化后備人才體系。

3.6 完善激勵約束機制

從經(jīng)濟學(xué)角度分析，法人治理結(jié)構(gòu)中，政府與公立醫(yī)院存在委托代理關(guān)系，法人治理的目的是降低費用，而有效的激勵約束機制是實現(xiàn)代理成本最小化、降低交易費用的重要途徑之一。

建立與醫(yī)院目標(biāo)體系相適應(yīng)的激勵約束機制，建立符合行業(yè)特點的薪酬管理制度，建立多層次的績效考核體系，健全從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作量、工作業(yè)績、崗位等級、患者滿意度等多方面考量的績效考核機制，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)價值，確保多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬[10]，積極調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主觀能動性。

理事會：建立符合行業(yè)特點的理事會績效評價體系，完善激勵約束機制，提高理事會決策審批力度及履職能力，發(fā)揮理事會在法人治理結(jié)構(gòu)中的核心作用。

院長：公立醫(yī)院實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，院長由理事會聘任，院長是醫(yī)院發(fā)展的第一責(zé)任人，因此，完善院長的激勵約束機制顯得尤為關(guān)鍵。建立院長任期內(nèi)目標(biāo)責(zé)任制，制定科學(xué)、合理的考核獎懲機制，將院長的工作績效納入到機制中，促使院長科學(xué)、高效管理醫(yī)院，確保醫(yī)院良性發(fā)展。

經(jīng)營管理者：探索實行崗位聘任制與激勵約束機制相結(jié)合的方式，根據(jù)經(jīng)營管理者崗位特點、職務(wù)、工作能力等方面制定層次分明的薪酬體系，推進(jìn)經(jīng)營管理者的職業(yè)化與專業(yè)化，充分調(diào)動經(jīng)營管理者積極性，確保公立醫(yī)院管理更科學(xué)，工作更有效率。

4 結(jié)語

建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)并不涉及醫(yī)院所有權(quán)的改變，是建立一種三權(quán)分立的制衡機制，平衡處理各利益主體，而這些利益主體正是醫(yī)院發(fā)展的直接動力。我國公立醫(yī)院管理體制復(fù)雜，組織框架、運營機制多樣，法人治理結(jié)構(gòu)改革應(yīng)結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點，統(tǒng)籌考慮，采取漸進(jìn)式改革，遵循循序漸進(jìn)的原則，試點探索，逐步推廣。各醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身運營特點，借鑒已有的決策、監(jiān)督、執(zhí)行機制經(jīng)驗，進(jìn)一步優(yōu)化管理制度、工作流程等，靈活制定法人治理改革方案和標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)院精細(xì)化、科學(xué)化管理水平，有序推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理改革，確保公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革目標(biāo)順利實現(xiàn)。