李亮 劉穎涵 王廣智

腸套疊最早由荷蘭的Paul Barbette 在1674 年提出。腸套疊是指一段近端腸管及其系膜套入其相鄰的遠(yuǎn)端腸管。任何改變腸道正常蠕動方式的腸道疾病都會增加腸套疊的風(fēng)險［1］。腸套疊出現(xiàn)癥狀往往是因為套疊腸管持續(xù)蠕動收縮而引起阻塞,導(dǎo)致局部腸管水腫,最終出現(xiàn)血運障礙,如果不及時治療,可能導(dǎo)致局部腸管壞死或穿孔［2］。所以腸套疊的早期診斷及治療至關(guān)重要。本研究通過回顧性分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科46 例成人腸套疊患者的臨床資料,探討成人腸套疊的病因、臨床特點、診斷及治療方法,以進(jìn)一步提高對該病的診治水平,改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年1 月～2020 年6 月間大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科收治的46 例成人腸套疊患者為研究對象,其中,男20 例,女26 例；年齡19～97 歲,平均年齡(54.7±19.7)歲。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料,包括患者性別、年齡、癥狀、體征、影像學(xué)檢查、套疊類型、套疊病因及病理、手術(shù)處理方案等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛(43 例、93.5%),其他表現(xiàn)包括惡心嘔吐(25 例、54.3%)、肛門停止排氣排便(13 例、28.3%)、便血(12 例、26.1%)、腹部包塊(6 例、13.0%)、腹瀉(5 例、10.9%)等。

2.2 輔助檢查 46 例患者中,46 例(100.0%)行腹部CT 檢查,確診42 例(91.3%)；8 例(17.4%)行腹部超聲檢查,確診7 例(87.5%)；4 例(8.7%)行結(jié)腸鏡檢查,確診2 例(50.0%)。

2.3 治療結(jié)果 ①37 例患者接受手術(shù)治療,其中腹腔鏡手術(shù)14 例,開腹手術(shù)23 例。手術(shù)方式包括：小腸部分切除18 例,回盲部切除1 例,右半結(jié)腸切除12 例,乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)1 例,橫結(jié)腸部分切除1 例,粘連松解并套疊復(fù)位2 例,1 例未見確切原因行套疊復(fù)位,1 例見腹腔多處轉(zhuǎn)移,未引起完全梗阻、局部腸管無血運障礙,行開關(guān)術(shù)。35 例患者治愈出院,2 例術(shù)后死亡。②6 例患者接受保守治療。保守治療方式包括禁食水、胃腸減壓、抗炎、糾正離子和酸堿平衡紊亂、靜脈營養(yǎng)及灌腸等治療,癥狀緩解后出院。③3 例拒絕治療,簽字離院。

2.4 病因 37 例手術(shù)患者的腸套疊類型包括：小腸型22 例(空-空型9 例、回-回型13 例),回盲型8 例,回結(jié)型2 例,結(jié)腸型5 例。其中,惡性腫瘤16 例(43.2%)(腺癌9 例、胃腸間質(zhì)瘤1 例、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤2 例、非霍奇金淋巴瘤1 例、宮頸癌小腸轉(zhuǎn)移1 例、黑色素瘤轉(zhuǎn)移1 例、小腸惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤1 例),良性腫瘤和息肉7 例(18.9%)(脂肪瘤3 例、炎性纖維性息肉3 例、絨毛狀管狀腺瘤1 例),其他病變8 例(21.6%)(術(shù)后粘連4 例、梅克爾憩室2 例、P-J 綜合征2 例),特發(fā)性腸套疊6 例(16.2%)。見表1。

3 討論

腸套疊常見于兒童,成人腸套疊相對少見,約占所有腸套疊的5%,腸套疊占成人腸梗阻的1%～5%［3,4］。大多數(shù)兒童腸套疊的病因是特發(fā)性的,多無明顯相關(guān)病因［5］,目前認(rèn)為其原因包括回盲部特殊生理結(jié)構(gòu)、飲食因素、病毒感染、輪狀病毒疫苗接種、胃腸激素、社會及環(huán)境因素等［6,7］。而成人腸套疊多為繼發(fā)性,>90%有明確的病因,多為腸道良惡性腫瘤［8］,其他少見原因包括腹腔粘連、梅克爾憩室等。Jong 等［9］認(rèn)為引起成人腸套疊的病因中小腸多為良性腫瘤,而結(jié)腸多為惡性腫瘤,認(rèn)為結(jié)腸套疊是結(jié)腸腫瘤的獨立預(yù)測因素。本研究中小腸套疊共22 例,其中良性腫瘤3 例(13.6%),惡性腫瘤7 例(31.8%)；結(jié)腸套疊共5 例,其中惡性腫瘤4 例(80.0%),與文獻(xiàn)報道不符。另外成人腸套疊中少數(shù)為特發(fā)性,本研究中共有特發(fā)性腸套疊6 例(16.2%),無確切病因。

腸套疊三聯(lián)征為腹痛、血便及腹部包塊,而成人腸套疊很少出現(xiàn)典型腸套疊三聯(lián)征,本研究中出現(xiàn)腸套疊三聯(lián)征的僅有2 例(4.3%)。成人腸套疊最常見的臨床表現(xiàn)是腹痛(43 例、93.5%),且多為間歇性腹痛,這與其他研究結(jié)果一致,其他表現(xiàn)包括惡心嘔吐、肛門停止排氣排便、便血、腹部包塊及腹瀉等。腸套疊往往表現(xiàn)為腸梗阻,本研究中13 例腸梗阻患者以腹痛伴停止排氣排便入院,梗阻腸管會引起局部腸管靜脈回流受阻,組織可能會出現(xiàn)水腫、缺血,最終壞死,出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。成人腸套疊腹部包塊檢出率不高,Goh等［10］報道為7%～42%,本研究中腹部包塊檢出率為13.0%。

由于彩超的無放射性及可多次操作等特點,目前兒童腸套疊診斷主要依靠超聲檢查；而對于成人而言,受操作者的經(jīng)驗、患者肥胖及腸管內(nèi)氣體等影響,超聲診斷成人腸套疊難度較大,本研究中8 例患者行腹部超聲檢查,確診7 例(87.5%),與既往研究相似［11］。而成人主要依靠腹部CT 檢查,CT 已被證明優(yōu)于其他檢查方法,不僅可以幫助術(shù)前定位、了解局部腸管血運情況及有無腸管壞死［12］,且具有良好的診斷準(zhǔn)確性,提高了術(shù)前診斷率,被稱為成人腸套疊檢查的金標(biāo)準(zhǔn)［13］,本研究中所有患者均行腹部CT 檢查,確診42 例(91.3%)。成人腸套疊典型的CT表現(xiàn)為“同心圓征”或“雙腸管征”,口服造影劑后其典型CT 表現(xiàn)更加明顯。對于未能明確原因的病例手術(shù)探查既可以作為檢查手段,也可以作為治療手段。

成人腸套疊多為繼發(fā)性,一旦發(fā)生難以自行復(fù)位,所以成人腸套疊一經(jīng)發(fā)現(xiàn)建議首選手術(shù)治療［14］。手術(shù)時應(yīng)根據(jù)套疊腸管的部位、病因及受累腸管情況等決定具體手術(shù)方式［15］,但切除前是否復(fù)位腸管目前尚有爭議［16］。由于小腸套疊的病因多為良性病變,所以小腸套疊可先嘗試復(fù)位腸管,進(jìn)而切除腫物或局部腸管,必要時送術(shù)中冰凍決定下一步治療方式。雖然復(fù)位腸管可以避免切除過多的腸管,但可能導(dǎo)致漿膜損傷及腸穿孔的風(fēng)險。當(dāng)術(shù)中懷疑為惡性腫瘤或結(jié)腸套疊時則不建議復(fù)位腸管,這會增加腹腔內(nèi)種植的風(fēng)險,所以建議整塊切除［15］。對于采用腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù),Kang 等［17］報道認(rèn)為,腹腔鏡組和開腹組在手術(shù)時間、出血量及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。但腹腔鏡組術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)及術(shù)后住院時間明顯短于開腹組。因此腹腔鏡治療腸套疊是成人腸套疊的首選治療方法。本研究37 例手術(shù)患者中,14 例(37.8%)患者行腹腔鏡手術(shù),23 例(62.2%)患者行開腹手術(shù)。另外本研究中共有15 例(40.5%)患者急診手術(shù)治療,其中8 例腸梗阻、7 例腹膜炎患者。本研究中死亡患者2 例,均為急診手術(shù)患者。所以,原則上高度懷疑或一經(jīng)確診腸套疊時,應(yīng)及時手術(shù)探查,避免發(fā)生腸壞死或穿孔,增加術(shù)后感染及死亡風(fēng)險。所以腸套疊早期診斷及治療至關(guān)重要。

綜上所述,成人腸套疊臨床少見,通常為繼發(fā)性,多由器質(zhì)性病變引起,主要為腸道良惡性腫瘤；臨床表現(xiàn)特異性不高,主要臨床表現(xiàn)為腹痛；目前腹部CT是成人腸套疊的首選檢查方式；對于成人腸套疊應(yīng)做到早期診斷與治療,治療則以手術(shù)為主,手術(shù)方式首選腹腔鏡治療。