劉芳芳

宮角妊娠屬于一種特殊的異位妊娠,是指妊娠囊種植在子宮角處,在婦產(chǎn)科臨床領(lǐng)域中較為少見［1］。因?qū)m角妊娠部位接近輸卵管間質(zhì)部,超聲檢查時易誤診為輸卵管妊娠,且子宮角血供豐富、擴展能力有限,一旦發(fā)生破裂,會引發(fā)大出血,危及患者生命健康,故早期臨床診斷尤為重要［2］。宮角妊娠早期通常無明顯癥狀,早期診斷存在一定難度,借助操作簡便的影像學檢查提高早期診斷率對于控制病情發(fā)展具有積極意義。本研究回顧性分析宮角妊娠患者的陰道超聲資料,評價陰道超聲檢查對宮角妊娠的診斷價值,總結(jié)宮角妊娠的超聲聲像圖特點。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017 年1 月～2019 年12 月收治的50 例宮角妊娠患者作為研究對象,所有對象均對本次研究知情,并簽署同意書,經(jīng)院倫理委員會批準、備案?；颊吣挲g20～45 歲,平均年齡(28.26±6.95)歲；其中有附件炎病史22 例,流產(chǎn)史41 例。50 例宮角妊娠患者中48 例因停經(jīng)5～10 周,血人絨毛膜促性腺激素(HCG)或尿HCG 呈陽性,有腹痛、陰道不規(guī)則流血等入院就診；1 例患者行早孕常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)疑似宮角妊娠并進一步確診；1 例患者因盆腔炎伴停經(jīng)來院就診。所有患者入院后均進行陰道超聲檢查,后經(jīng)手術(shù)及病理學證實為宮角妊娠。

1.2 方法 超聲檢查儀器采用GE Logiq 700 超聲診斷儀,患者排空膀胱后取膀胱截石位,行經(jīng)陰道超聲檢查。檢查前探頭涂抹少量耦合劑,探頭上套以消毒避孕套,探頭頻率參數(shù)為5.0～7.5 MHz。超聲檢測儀彩色增益調(diào)整至無噪聲狀態(tài)為宜,彩色取樣框大小調(diào)整至包括病灶及病灶周邊1 cm 為宜。將探頭緩慢置入受檢者陰道內(nèi),適當調(diào)整探頭獲得清晰的超聲圖像,觀察子宮、附件以及妊娠物部位、形態(tài)、回聲、血流等情況,血流色彩鮮艷處進行血流頻譜描記,聲束與血流的方向夾角以≤60°為宜。

1.3 觀察指標 ①分析陰道超聲檢查診斷宮角妊娠的符合率和誤診率；②分析宮角妊娠陰道超聲聲像圖表現(xiàn),檢測阻力指數(shù)(RI)。

2 結(jié)果

2.1 陰道超聲檢查診斷宮角妊娠的符合率與誤診率 陰道超聲診斷宮角妊娠患者44 例,診斷符合率為88.00%；誤診6 例,誤診率為12.00%；6 例誤診患者均為包塊型宮角妊娠,1 例誤診為宮內(nèi)孕,4 例誤診為滋養(yǎng)細胞疾病,1 例未明確診斷。

2.2 陰道超聲檢查診斷宮角妊娠的超聲聲像圖特點 50 例宮角妊娠患者經(jīng)手術(shù)及病理學確認包含妊娠囊型宮角妊娠40 例,包塊型宮角妊娠10 例。根據(jù)超聲聲像圖表現(xiàn),術(shù)前陰道超聲正確診斷為妊娠囊型宮角妊娠40 例,診斷符合率為100.00%。影像學聲像圖顯示,妊娠囊周邊檢測到環(huán)繞血流信號,一側(cè)宮角有明顯膨大,內(nèi)見形態(tài)完整妊娠囊,囊內(nèi)有卵黃囊或胚芽。包塊型宮角妊娠4 例,診斷符合率為40.00%。影像學聲像圖顯示,3 例包塊型內(nèi)部及周邊檢測到豐富低阻動脈血流信號,RI 為0.2～0.5；1 例包塊型檢測到少許血流信號。

3 討論

宮角妊娠即受精卵種植于子宮角部,該處為子宮與輸卵管口的匯合處,伴隨妊娠進展羊膜囊與胚胎可向?qū)m內(nèi)延展,轉(zhuǎn)變?yōu)閷m腔妊娠,但幸存至足月分娩者較少［3］,且胎盤極易滯留于子宮角部,導(dǎo)致胎盤植入、胎盤殘留等并發(fā)癥。如孕囊向?qū)m角處延伸發(fā)展則進一步發(fā)展為宮角妊娠。宮角妊娠患者常表現(xiàn)為孕12 周左右出現(xiàn)嚴重下腹疼痛,子宮呈不規(guī)則增大,且腹痛感受與不規(guī)則狀態(tài)呈密切相關(guān)性,部分患者伴有陰道不規(guī)則出血。臨床診斷標準如下：①子宮呈非對稱性增大,伴產(chǎn)婦有腹痛表現(xiàn)；②產(chǎn)后胎盤滯留在宮角位置；③子宮一側(cè)角擴大,術(shù)中圓韌帶推向外側(cè)。根據(jù)胚胎存活狀態(tài)將其分為妊娠囊型、包塊型和破裂性［4］。其中破裂性極為少見,臨床一般將其診斷為異位妊娠。妊娠囊型和包塊型聲像圖在可見病灶和宮腔分離,子宮冠狀切面上可見肌壁組織回聲,厚度<1 cm［5］。宮角妊娠因?qū)m角是子宮血管與輸卵管血管、卵巢動靜脈的匯合處,血運極為豐富,隨著胚胎的生長與發(fā)育,包繞妊娠物的肌層組織逐漸變薄,胎盤絨毛極易植入子宮漿膜層,發(fā)展至后期會導(dǎo)致子宮肌層破裂,發(fā)生大出血,危及孕婦生命［6］。近年來,宮角妊娠的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢［7,8］,這可能與現(xiàn)階段子宮疾病患病率升高所致,加之人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)等宮腔操作增多導(dǎo)致盆腔炎、輸卵管疾病的發(fā)生率增加,受精卵運行受阻從而增加了宮角部妊娠的發(fā)病率。

宮角妊娠是嚴重的病理性妊娠,在臨床中較為少見,發(fā)生率較低,但易引起胚胎絨毛侵蝕病灶局部肌層及血管,最終突破妊娠囊著床部位而發(fā)生腹腔內(nèi)大出血［9］。對于宮角妊娠孕婦而言,早期診斷對于改善患者預(yù)后具有重要意義。陰道超聲檢查診斷宮角妊娠具有操作簡單、費用低廉等優(yōu)勢,能夠多方位、多角度地觀察盆腔細部結(jié)構(gòu)、準確定位孕囊位置、有效鑒別宮角妊娠。一旦確診,可借助陰道超聲檢查密切觀察,對于選擇陰道超聲監(jiān)視下繼續(xù)妊娠或終止妊娠具有重要意義。本研究以50 例確診為宮角妊娠的患者作為研究對象,其中妊娠囊型宮角妊娠40 例,包塊型宮角妊娠10 例。對50 例宮角妊娠患者陰道超聲檢查結(jié)果進行回顧性分析,結(jié)果術(shù)前陰道超聲診斷為宮角妊娠者44 例,診斷符合率為88.00%；術(shù)前檢出妊娠囊型宮角妊娠44 例,診斷符合率為100.00%；術(shù)前檢出包塊型宮角妊娠4 例,診斷符合率為40.00%；誤診6 例,均為包塊性宮角妊娠。提示包塊型宮角妊娠容易誤診,分析誤診原因,一方面輸卵管間質(zhì)部和宮角位置接近,增加誤診幾率；另一方面由于病灶絨毛侵入周圍組織,導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞。因此對于宮角妊娠診斷應(yīng)充分結(jié)合超聲檢查結(jié)果、臨床癥狀表現(xiàn)、實驗室資料等進行分析,提高宮角妊娠的早期診斷效率。

宮角妊娠的陰道超聲特征包括子宮不對稱增大、單側(cè)宮角膨隆等［10］,宮角內(nèi)可見孕囊或測得囊實混合型回聲并顯示周圍有血流環(huán)繞。在臨床實踐中,超聲鑒別診斷宮角妊娠有一定困難,尤其是包塊型宮角妊娠。但宮角妊娠孕囊與子宮相通、與子宮內(nèi)膜相連,宮角妊娠有宮角突出表現(xiàn)且周圍有完整肌層包繞,上述幾項鑒別要點可作為宮角妊娠陰道超聲鑒別診斷的重要參考。本次納入的50 例宮角妊娠患者,術(shù)前陰道超聲檢出的40 例妊娠囊型宮角妊娠妊娠囊周邊檢測到環(huán)繞血流信號,一側(cè)宮角有明顯膨大,內(nèi)見形態(tài)完整妊娠囊,囊內(nèi)有卵黃囊或胚芽,符合宮角妊娠的超聲聲像圖特點。術(shù)前陰道超聲檢出的4 例包塊型宮角妊娠中3 例包塊型內(nèi)部及周邊檢測到豐富低阻動脈血流信號,RI 為0.2～0.5；1 例包塊型檢測到少許血流信號。6 例誤診患者中,1 例誤診為宮內(nèi)孕,4 例誤診為滋養(yǎng)細胞疾病,1 例未明確診斷。這可能與包塊型與內(nèi)膜關(guān)系不明確、包塊周邊有雜亂凝血塊聚集有關(guān),導(dǎo)致超聲聲像圖上具體位置難以區(qū)分。此外,臨床檢測時需要注意,對于<1.0 cm 妊娠囊不要急于進行定位診斷,可給予隨訪1～2 周,如孕囊位置變化不大,才可進行宮角妊娠診斷。同時,對于初診確定為疑似宮角妊娠患者,由于孕囊在增長過程中有可能移為宮內(nèi)妊娠,所以也應(yīng)給予1～2 周的二次診斷,進而降低超聲診斷的誤診率。

綜上所述,陰道超聲檢查對宮角妊娠進行診斷具有無創(chuàng)、操作簡便、準確性好、可動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)勢,在宮角妊娠診斷及鑒別診斷中具有重要價值。但值得注意的是,包塊型宮角妊娠易發(fā)生誤診,故對于首次超聲檢查考慮疑似宮角妊娠者應(yīng)進行超聲動態(tài)觀察1～2 周再進行二次診斷,必要情況下進行連續(xù)監(jiān)測,同時密切結(jié)合臨床與實驗室資料,從而減少誤、漏診,對病變部位做出正確鑒別診斷。