趙鳴悅 綜述 符粵文 審校

異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）已成為惡性血液病的治愈方法之一，對(duì)于缺乏人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）全相合的供者及因疾病狀態(tài)所致的不能等待骨髓庫(kù)無(wú)關(guān)供者配型的患者，單倍型造血干細(xì)胞移植（haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，haplo-HSCT）和臍血干細(xì)胞移植（cord blood stem cell transplantation，cord-SCT）為目前廣泛應(yīng)用的替代移植方案，二者各具優(yōu)勢(shì)。移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）為haplo-HSCT后主要的并發(fā)癥，是導(dǎo)致移植相關(guān)死亡的主要原因［1-2］。臍血干細(xì)胞移植后GVHD的發(fā)生率低［3］，移植后造血重建延遲［4］。臍血聯(lián)合haplo-HSCT可以克服haplo-HSCT和cord-SCT的局限性，并保留單倍型移植物抗白血?。╣raftversus-leukemia，GVL）的作用，這種移植方案稱(chēng)為“單倍型-臍血干細(xì)胞移植（haplo-cord SCT）”［5］。本文就haplo-cord SCT在惡性血液病治療中的應(yīng)用療效及其影響因素進(jìn)行綜述。

1 haplo-cord SCT 與其他移植方式治療惡性血液病的比較

haplo-cord SCT治療惡性血液病的較早的相關(guān)研究報(bào)道是由Bautista等［6］進(jìn)行的，其分析55例高危惡性血液病患者的療效，結(jié)果顯示粒系和巨核系植入迅速，5年無(wú)病生存率（disease-free survival，DFS）和總生存率（overall survival，OS）分別為47%和56%。另有研究表明［7-8］，haplo-cord SCT可使粒系和巨核系達(dá)到快速且穩(wěn)定的植入，早期非復(fù)發(fā)死亡率（non-relapse mortality，NRM）和急、慢性GVHD（aGVHD、cGVHD）發(fā)生率均較低，并具有良好的GVL效應(yīng)。移植后生存情況與haplo-HSCT、全相合HSCT及cord-SCT的比較表明haplo-cord SCT或可作為一種有效的替代移植方案用于惡性血液病的治療中。

1.1 haplo-cord SCT與Haplo-HSCT的比較

haplo-HSCT 后排斥反應(yīng)和GVHD 發(fā)生率較高，導(dǎo)致移植后OS 明顯下降。近年來(lái)，降低GVHD 發(fā)生率的方法多采用移植后應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺（PT?Cy）。目前，國(guó)內(nèi)采用的多為“北京方案”［9］，但GVHD發(fā)生率和巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染率仍較高，是嚴(yán)重影響患者移植后OS的重要因素。

Wang等［10］采用“北京方案”治療急性白血病，移植后Ⅱ度以上的aGVHD發(fā)生率43%，移植后100天CMV感染累積發(fā)生率64%，3年OS為67%。Ruggeri等［11］的報(bào)道中，PTCy模式下外周血和骨髓血移植的Ⅱ～Ⅳ度aGVHD 發(fā)生率分別為42%和25%，移植后2年OS 為58%。蔡宇等［12］采用外周血聯(lián)合臍血模式的haplo-HSCT治療惡性血液病，Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的發(fā)生率為24%，50%的受者出現(xiàn)過(guò)CMV DNA陽(yáng)性，2年OS為60.2%。Kwon等［5］的回顧性研究表明，與PTCy模式下單倍型移植組（PTCy-haplo）相比，haplo-cord SCT組粒系重建時(shí)間更短（12天vs.17天，P=0.01），CMV感染率較低（23%vs.55%，P=0.04），但CMV病的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Ⅱ～Ⅳ度aGVHD和cGVHD發(fā)生率均較低（9.8%vs.29.0%，P=0.02；20%vs.38%，P=0.03），兩組患者的2年OS、無(wú)事件生存率（event-free survival，EFS）、NRM、疾病復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊?，與haplo-HSCT相比，haplo-cord SCT模式的GVHD發(fā)生率有所降低，且移植后的OS與前者無(wú)顯著性差異，但對(duì)于其加速造血重建和降低CMV感染率則有待積累更多臨床資料。與haplo-HSCT相比，haplo-cord SCT后aGVHD發(fā)生率明顯降低的可能機(jī)制如下：在aGVHD中起重要作用的是供者來(lái)源的CD4+同種異體反應(yīng)性T細(xì)胞（ATs），其包含執(zhí)行aGVHD 的效應(yīng)T 細(xì)胞（Teffs）和緩解aGVHD 的FoxP3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）［13］。與外周血相比，臍血ATs中FoxP3+Tregs的百分率明顯升高，Teffs的百分率則顯著降低。此外，臍血作為一種免疫調(diào)節(jié)劑能夠調(diào)節(jié)造血微環(huán)境，減少免疫排斥反應(yīng)［14］。

1.2 haplo-cord SCT 與全相合（同胞/無(wú)關(guān)供者）造血干細(xì)胞移植的比較

在治療惡性血液病方面，haplo-cord SCT可取得與全相合HSCT同等的療效［15-18］。一項(xiàng)回顧性研究［15］分析了接受haplo-cord SCT與HLA全相合HSCT治療急性T淋巴細(xì)胞白血病患者的療效，結(jié)果顯示兩組造血重建情況、GVHD發(fā)生率、CMV感染率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但EBV感染率在haplo-cord SCT組更高（16.7%vs.5.3%，P=0.045），兩組3年OS（66.6%vs.73.1%，P=0.3）、DFS（62.0%vs.59.9%，P=0.79）、NRM（16.9%vs.9.8%，P=0.21）、累積復(fù)發(fā)率（25.4%vs.33.4%，P=0.24）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kwon等［16］的研究表明，haplo-cord SCT和HLA全相合無(wú)關(guān)供者HSCT（matched unrelated donor-HSCT，MUD-HSCT）治療高危惡性血液病患者，移植后30天粒系累積植入率、移植后100天感染（真菌感染和CMV感染）發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，haplo-cord SCT組Ⅱ～Ⅳ度aGVHD累積發(fā)生率較MUD-HSCT組明顯降低（5%vs.40%，P=0.01），中重度cGVHD的2年累積發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8%vs.21%，P=0.37）；兩組3年累積復(fù)發(fā)率、NRM、DFS、OS均具有可比性。一項(xiàng)回顧性研究表明［17］，聯(lián)合臍血的haplo-HSCT組與MUDHSCT組相比，2年累積復(fù)發(fā)率顯著降低（7.5%vs.21.9%，RR=4.630，P=0.039），無(wú)進(jìn)展生存率（progression-free survival，PFS）顯著延長(zhǎng)（74.0%vs.47.1%，RR=2.642，P=0.04）。因此，對(duì)于高危惡性血液病患者，在無(wú)全相合供者或不能等待無(wú)關(guān)供者配型的情況下，haplo-cord SCT或可作為積極的治療選擇之一。

Stephanie等［18］研究發(fā)現(xiàn)，高齡（年齡≥50歲）患者行haplo-cord SCT也可獲得與MUD-HSCT相當(dāng)?shù)纳娼Y(jié)果，對(duì)109例AML（42.17%患者移植時(shí)疾病未緩解）和高危MDS患者給予減低劑量的預(yù)處理方案，移植后兩組造血重建時(shí)間、Ⅱ度以上aGVHD和cGVHD 累積發(fā)生率（19.5%vs.25.0%、4.9%vs.7.4%）、2年OS（48%vs.48%）、PFS（33%vs.38%）、NRM（35%vs.33%）、無(wú)GVHD及無(wú)復(fù)發(fā)生存率（GVHD and relapse-free survival，GRFS，33.8%vs.32.1%）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊?，haplo-cord SCT作為一種替代移植方式，與HLA全相合移植相比，在高危、高齡的惡性血液病患者中的應(yīng)用療效相當(dāng)。

1.3 haplo-cord SCT與cord-SCT的比較

臍血應(yīng)用的前景在于其能夠提供豐富的干細(xì)胞來(lái)源，這種干細(xì)胞可以跨越HLA 屏障，移植后GVHD的發(fā)生率很低，并發(fā)揮強(qiáng)大的GVL效應(yīng)［19-20］。但由于移植物中祖細(xì)胞劑量較低，往往會(huì)造成造血恢復(fù)延遲（特別是在成年受者中）［21-22］，限制了cord-SCT在成人中的應(yīng)用。一些采用雙份臍血干細(xì)胞移植（double umbilical cord blood stem cell transplantation，dUCBSCT）的研究報(bào)道顯示［23-25］其與單份臍血移植相比并未獲得更好的生存率。

與cord-SCT相比，haplo-cord SCT即使在臍血細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較少的情況下，仍可顯著縮短移植后粒缺時(shí)間，且不影響OS［26-29］。這與單倍型移植物在移植過(guò)程中所起到的“髓樣橋梁”作用有關(guān)，移植后單倍型移植物最初的生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)有助于粒系的迅速恢復(fù)，從而降低移植后粒缺期的細(xì)菌、真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)［30］。Van Besien等［26］的研究發(fā)現(xiàn)，與dUCB-SCT組相比，haplo-cord SCT組造血重建時(shí)間明顯縮短，且Ⅱ～Ⅳ度aGVHD和cGVHD發(fā)生率顯著降低（P＜0.001），復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低（P=0.001），GRFS（P=0.002）較高，移植后1年OS（P=0.85）具有可比性。一項(xiàng)更早的回顧性研究［27］表明，盡管haplo-cord SCT組高危型患者比例相對(duì)高（44%vs.34%，P=0.06），但在移植后1～4年的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，其OS均高于dUCB-SCT組，兩組移植后4年OS（43%vs.21%，P=0.005）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明haplo-cord SCT可能達(dá)到改善OS的效果，且隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，此趨勢(shì)變得更為顯著。

通過(guò)上述與haplo-HSCT、HLA 全相合HSCT、cord-SCT/dUCB-SCT 療效的比較，haplo-cord SCT 可能加速移植后造血重建，降低急、慢性GVHD 的發(fā)生率，總體生存結(jié)局與HLA全相合移植具有可比性，并且也同樣適用于高危/高齡惡性血液病患者。

2 haplo-cord SCT治療惡性血液病療效的影響因素

既往研究報(bào)道，haplo-cord SCT 治療惡性血液病療效的影響因素與患者年齡、移植時(shí)疾病緩解狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)度分層、移植后CMV感染等相關(guān)［15，18，26，28-29］。

Xu 等［15］的回顧性研究表明，與移植時(shí)疾病復(fù)發(fā)狀態(tài)相比，疾病處于首次完全緩解狀態(tài)（complete re?mission，CR1）可降低移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，獲得更高的OS和非復(fù)發(fā)生存率（relapse-free survival，RFS）；移植后CMV DNA 拷貝數(shù)≥1×104/mL 對(duì)OS 有不利影響，且可作為NRM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Hsu等［28］對(duì)42例淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞白血病（chronic lymphoblastic leu?kemia，CLL）患者行haplo-cord SCT 的療效分析顯示，疾病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（disease risk index，DRI）是唯一與預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)，低危、中危、高危和極高危DRI患者的3年OS 分別為83%、72%、61%和25%（P=0.03），而性別、年齡、臍血?jiǎng)┝俊⒛氀皢伪缎凸┱逪LA 配型與預(yù)后均無(wú)關(guān)。Van Besien等［26］研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡是唯一有意義的移植相關(guān)死亡（transplantation related mortality，TRM；患者年齡≥60歲與＜60歲，P=0.001）和OS（年齡≥60歲OS可能降低50%，P＜0.001）的預(yù)測(cè)因子；PFS 的預(yù)測(cè)因素包括ASBMT 標(biāo)準(zhǔn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（P=0.002）和患者年齡（P=0.01）；移植后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括ASBMT 評(píng)分高危（P＜0.001）和原發(fā)病診斷（P＜0.001），其中淋巴瘤/CLL 患者的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。一項(xiàng)綜合了西班牙3 個(gè)移植中心的高?；颊叩难芯拷Y(jié)果［29］顯示，淋巴增殖性疾病的診斷（HR=2.6，P=0.006）和移植時(shí)疾病處于無(wú)緩解（no remission，NR）狀態(tài)（HR=2.56，P=0.002）是導(dǎo)致EFS 降低的因素，CR 和NR 患者移植后5年EFS 分別為51.5%和21.0%。Stephanie 等［18］報(bào)道高齡患者行haplo-cord SCT的療效，多因素分析表明，患者年齡是影響OS和PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡≥60歲較50～59歲的患者移植后NRM 升高，PFS（P=0.05）和OS（P=0.05）較低；移植時(shí)的NR 狀態(tài)會(huì)使移植后復(fù)發(fā)率顯著升高（P=0.004）；此外，移植前較高的共患病評(píng)分可能也會(huì)增加NRM（P=0.16）。雖然諸多研究均表明患者年齡和疾病危險(xiǎn)度分層是影響預(yù)后的重要因素，但也有文獻(xiàn)報(bào)道［16-17］對(duì)高齡和高?；颊咝衕aplo-cord SCT的療效與行HLA全相合移植的療效相近。

3 haplo-cord SCT相關(guān)問(wèn)題討論

3.1 移植后病毒感染問(wèn)題

病毒感染是影響惡性血液病患者allo-HSCT 后OS的主要因素之一，結(jié)合上述文獻(xiàn)報(bào)道［12，15-16，28］，hap?lo-cord SCT 未能顯著降低移植后CMV/EBV 感染率。Kwon 等［5］的研究表明，haplo-cord SCT 組移植后CMV感染率較PTCy-haplo組顯著下降（55%vs.23%，P=0.04），但可能與移植前預(yù)防性應(yīng)用更昔洛韋有關(guān)［31］。既往研究表明［32-35］，ATG 的應(yīng)用是CMV、EBV感染的主要危險(xiǎn)因素。ATG 的應(yīng)用可使體內(nèi)T 細(xì)胞充分耗竭，利于單倍型移植物的早期植入，這是hap?lo-cord SCT 后迅速造血重建的基礎(chǔ)；ATG 用量低于某閾值時(shí)單倍型移植物植入失敗的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而較高劑量的ATG導(dǎo)致體內(nèi)T細(xì)胞耗盡，移植后T細(xì)胞重建緩慢［8，30］。CIBMTR 資料顯示，ATG 的應(yīng)用還與移植后GVHD 的發(fā)生率降低有關(guān)，對(duì)長(zhǎng)期OS 無(wú)不利影響［36］。而上述提及ATG 的應(yīng)用是移植后CMV、EBV 重新激活的危險(xiǎn)因素，更有文獻(xiàn)報(bào)道其會(huì)增加TRM［37］。因此，ATG 的免疫抑制作用和其固有毒性導(dǎo)致其應(yīng)用尚存爭(zhēng)議?？傮w而言，與病毒重新激活的風(fēng)險(xiǎn)相比，快速造血重建以及降低GVHD發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)還是多于其弊端［26］。研究表明，ATG 的許多不良反應(yīng)與其劑量相關(guān)，并且在合適的劑量和密切監(jiān)測(cè)下是安全的［38］。Burns 等［39］采用將ATG 的劑量從6 mg/kg減少至4.5 mg/kg和移植前使用利妥昔單抗的方法，減少了EBV感染率，但對(duì)GVHD發(fā)生率無(wú)明顯影響。目前，進(jìn)一步減少移植后病毒再激活仍是正在開(kāi)展的研究。

3.2 移植后免疫重建和嵌合狀態(tài)問(wèn)題

國(guó)外的多個(gè)中心［40-42］均對(duì)haplo-cord SCT后的長(zhǎng)期免疫重建進(jìn)行了研究，均發(fā)現(xiàn)NK 細(xì)胞和B 細(xì)胞重建速度極快，分別于移植后1 個(gè)月和2～3 個(gè)月恢復(fù)或高于正常水平，而T 細(xì)胞恢復(fù)較為延遲，移植后6個(gè)月左右逐漸增加，移植后1年T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)仍未達(dá)到正常值下限。NK 細(xì)胞的迅速重建和常規(guī)allo-HSCT 后觀察到的相似，但B 細(xì)胞的迅速重建可能是cord-SCT 所特有的［41］。NK 細(xì)胞被認(rèn)為是GVL 中重要的效應(yīng)細(xì)胞，因此這種早期NK 細(xì)胞和晚期T 細(xì)胞重建的模式與臨床觀察到的haplo-cord SCT 后更好的GVL效應(yīng)和更低的GVHD發(fā)生率一致［42］。移植后早期免疫功能尚未完善，盡管保持高度警惕并采取及時(shí)的干預(yù)措施，仍可能導(dǎo)致偶爾出現(xiàn)的嚴(yán)重甚至致命的EBV 相關(guān)淋巴組織增殖性疾病、弓形蟲(chóng)病和其他機(jī)會(huì)性感染［8］。而ATG 劑量過(guò)高也會(huì)使移植后免疫重建緩慢［30］，為使風(fēng)險(xiǎn)降至最低，最佳ATG劑量仍有待證實(shí)。

關(guān)于haplo-cord SCT后的造血嵌合狀態(tài)，國(guó)內(nèi)外的報(bào)道有所不同。有研究［15］發(fā)現(xiàn)移植后僅有單倍型供者造血干細(xì)胞的植入，無(wú)證據(jù)表明存在臍血植入和混合嵌合狀態(tài)。有研究報(bào)道［17］，第三方臍血輔助的haplo-HSCT組有94.7%患者在移植后30天達(dá)到了完全單倍型供者嵌合，僅5例患者在移植后14天為混合嵌合，但移植后30天內(nèi)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定的完全單倍型供者嵌合。而國(guó)外的一些研究則表明［18，29，43］，在多數(shù)患者中，移植后早期單倍型移植物的植入最終都逐漸被臍血完全嵌合所取代，并且統(tǒng)計(jì)分析顯示［43］，移植后100天單倍型供者的嵌合率與單倍型移植物中所含有的CD34+細(xì)胞劑量密切相關(guān)（r=0.623，P＜0.001），提示可以通過(guò)控制CD34+細(xì)胞劑量來(lái)影響兩種移植物間嵌合的平衡。針對(duì)國(guó)內(nèi)外haplo-cord SCT后嵌合狀態(tài)的不同，可能與國(guó)內(nèi)研究中回輸?shù)哪氀?xì)胞計(jì)數(shù)較低［15，17］及預(yù)處理方案不同有關(guān)［17］。此外，國(guó)外研究中的單倍型移植物均采用體外去除T細(xì)胞，即富集CD34+細(xì)胞的方式進(jìn)行回輸，從而臍血有更多機(jī)會(huì)植入［18，29，43］。國(guó)內(nèi)外大部分研究［5-6，12，15-16，29，44］中，臍血回輸時(shí)間均早于單倍型移植物6～24 h，但國(guó)內(nèi)回輸?shù)哪氀蠧D34+細(xì)胞中位數(shù)波動(dòng)于（0.47～1.03）×105/kg［12，15，44］，而國(guó)外多數(shù)研究報(bào)道回輸?shù)哪氀蠧D34+細(xì)胞≥1×105/kg［5-6，16，29］。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，haplo-cord SCT在加速造血重建、降低GVHD發(fā)生率等方面顯示出療效和應(yīng)用前景，并且與HLA 全相合移植方式相比，其可取得與之同等的療效?；颊吣挲g、移植時(shí)疾病緩解狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)度分層、移植后CMV 感染與療效密切相關(guān)。高危和高齡均非haplo-cord SCT 的絕對(duì)禁忌證。對(duì)于haplo-cord SCT后病毒感染、免疫重建、嵌合狀態(tài)等問(wèn)題，仍需開(kāi)展更為深入的多中心、前瞻性臨床研究，最佳的免疫抑制方案仍有待進(jìn)一步探索。