林 濤

親屬腎移植供者的遠期預(yù)后與年齡選擇

林 濤

腎移植 親屬 供者 遠期預(yù)后 年齡

活體器官移植是一種特殊類型的醫(yī)療實踐，是為了挽救別人生命而讓一個健康供者接受手術(shù)及由此帶來的短長期風(fēng)險。因此，如何最大程度的保障供者利益是醫(yī)學(xué)界和法律界最為關(guān)注的問題。對親屬腎移植供者的評估，主要目的在于確保供者在心理、生理上符合腎臟捐贈的要求，保障供者的長期健康生活，同時兼顧受者的移植效果。本文擬結(jié)合腎移植供者遠期風(fēng)險的研究進展及我院臨床實踐，探討親屬腎移植供者的年齡選擇。

供者的年齡上限

對供者的年齡上限，國際上并無統(tǒng)一標準。以美國2007年的全國調(diào)查為例，59%的中心無年齡上限，1%為55歲、7%為60歲、21%為65歲、5%為70歲，而75歲的比例為4%。供者年齡上限的考量主要涉及兩個問題，一是供者的手術(shù)風(fēng)險，二是受者的移植效果?？紤]到供者的圍手術(shù)期安全，年齡≤65歲可能是目前比較適宜的標準。本中心超過1 000例親屬腎移植的臨床研究表明，供者年齡55歲～65歲與<55歲相比，受者中遠期存活并無差別，同時供者未出現(xiàn)圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥。供者年齡從65歲以下，按每10年分組，各組的受者存活率相當。而國外研究多數(shù)認為老年供者可能降低受者存活。其原因主要在于我們對供者有更為嚴格的篩選標準，包括血壓、腎功能及體質(zhì)量指數(shù)等。

年齡>65歲并非捐獻腎臟的絕對禁忌。在別無選擇的情況下，為挽救受者生命也可考慮施行，但應(yīng)該有更為嚴格的評估標準。不僅應(yīng)進行親屬腎移植的相關(guān)評估，還應(yīng)對手術(shù)相關(guān)項目進行全面檢查，同時應(yīng)充分告知供受者，高齡供者圍手術(shù)期風(fēng)險遠大于年輕供者，且受者的長期腎功能有可能不如年輕供者，對年輕受者可能更是如此。

供者的年齡下限

我國法律規(guī)定供者必須年滿18歲，因此從法律上18歲是供者下限。但從醫(yī)學(xué)角度，是否年滿18歲且評估達標的年輕人就適合捐獻呢？回答這個問題首先應(yīng)了解供者長期風(fēng)險的研究進展。國內(nèi)由于開展親屬腎移植時間尚短，目前尚無高質(zhì)量的供者遠期風(fēng)險研究。近幾年，NEJM、JAMA等發(fā)表了數(shù)篇大樣本臨床研究，最長時間隨訪40年。這些研究表明，親屬腎移植供者的總體風(fēng)險不大，遠期死亡率與對照基本相同。但供者終末期腎病(ESRD)的發(fā)病率較健康對照有增加的趨勢，盡管其絕對發(fā)病的人數(shù)極少，且比例顯著低于普通人群。年齡是供者ESRD的最主要危險因素之一，年輕供者的ESRD發(fā)病率顯著增加。但年輕供者的風(fēng)險到底多高，迄今并無定論。以<30歲供者為例，按預(yù)期壽命80歲計算，需要觀察50年以上，目前尚無相關(guān)數(shù)據(jù)支持。而正因為年輕供者遠期風(fēng)險不明確，加上其漫漫人生路上的各種挑戰(zhàn)，對年輕供者應(yīng)更為謹慎。我們通常不建議30歲以下的可能供者進行親屬腎臟捐獻。只有當受者是家庭的唯一支柱，且病情或其他條件不允許等待，在充分與供受者交流供者的遠期風(fēng)險后施行手術(shù)。

研究供者遠期風(fēng)險的困難

準確評估供者的長期風(fēng)險是制定器官捐獻相關(guān)政策的基礎(chǔ)，而現(xiàn)有研究盡管多發(fā)表于最高級別臨床醫(yī)學(xué)雜志，但均存在各種缺陷，導(dǎo)致結(jié)論的不確定性。由于倫理問題，不可能進行前瞻性隨機對照試驗，退而求其次應(yīng)進行前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究，采用合理的對照并觀察足夠長的時間。然而，不論國內(nèi)還是國外，供者的長期隨訪非常困難。美國2年后能按時隨訪的供者僅為20%，最大困難是經(jīng)費缺乏。而我們和國內(nèi)其他單位嘗試讓供者回醫(yī)院復(fù)查，手術(shù)1年后能夠完成隨訪的供者不足50%。此外，由于供者遠期不良事件發(fā)生率低，當研究樣本量大，而事件發(fā)生率低時，從統(tǒng)計學(xué)分析可能造成過度擬合，影響結(jié)果的最終判斷，這也是此類研究目前面臨的共同難題。

總之，從現(xiàn)有數(shù)據(jù)及我們的實踐來看，供者年齡在30～65歲似乎較為安全，但安全年齡的最終確定有待于高質(zhì)量的遠期風(fēng)險研究結(jié)果。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的研究顯示，親屬腎移植不僅能挽救生命，與長期透析相比，還能顯著減少醫(yī)療支出。同時，移植受者恢復(fù)健康重返工作，可以創(chuàng)造社會價值。因此，器官捐獻從某種意義上說是一種公益行為，移植界有義務(wù)在國家經(jīng)費的支持下對供者進行長期隨訪并收集相關(guān)數(shù)據(jù)，保障供者的長期健康，準確評估供者的長期風(fēng)險，從而調(diào)整親屬腎移植的相關(guān)策略，使更多患者和其家庭獲益。

(本文編輯 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.05.010

四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科 泌尿外科研究所 器官移植中心(成都，610041)(林 濤：主任醫(yī)師、教授，現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會移植分會腎移植委員會副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會青年委員會副主任委員、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會透析移植分會常務(wù)委員等)

2016-09-19