胡軍平 張榮珍

張榮珍主任為第二批安徽省名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,江淮名醫(yī)。長(zhǎng)期從事急診內(nèi)科和老年病科,擅長(zhǎng)診治呼吸系統(tǒng)及心腦血管疾病,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)于咳嗽治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。作者師從張榮珍主任,現(xiàn)將張師論治咳嗽臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以茲同道參考借鑒。

1 重視望咽喉、聞咳聲

咳嗽是臨床上常見(jiàn)的癥狀,又是中醫(yī)獨(dú)立的病證之一。按病程分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽［1］。咳嗽因其病情復(fù)雜,治療較為棘手。清代名醫(yī)吳澄在《不居集》中曰“咳嗽一癥,為治甚難。非吾知之為治之難,能明咳嗽之難也”［2］。而清代名醫(yī)徐靈胎云：“諸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最難愈......”。張師指出許多疾病都可能引起咳嗽,臨證時(shí)不能見(jiàn)咳止咳,必須審證求因,辨證論治。有明確原發(fā)病的,如肺癌、肺結(jié)核等引起的咳嗽,必須積極治療原發(fā)病。同時(shí)對(duì)于因藥物引起的咳嗽,如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類降壓藥誘發(fā)的咳嗽,要加以鑒別和排除,以免誤診、誤治及不必要的檢查。張師認(rèn)為咽喉為肺胃之門戶,又是手少陰心、手太陽(yáng)小腸、足厥陰肝、足少陰腎、足太陰脾及足陽(yáng)明胃等經(jīng)脈之所過(guò)?！动彲兘?jīng)驗(yàn)全書(shū)》中記載“喉應(yīng)天氣乃肺之系”。咽部深紅、腫痛明顯者多屬實(shí)熱證,見(jiàn)于肺胃熱毒上攻咽喉；咽部嫩紅、腫痛不明顯者多屬陰虛,見(jiàn)于腎陰虧虛,虛火上炎；而咽部淡紅漫腫者,多見(jiàn)痰濕凝聚?？人允侨梭w重要的反射性防御動(dòng)作,肺臟病變或其他臟腑疾患累及肺臟,導(dǎo)致肺失宣降,肺氣上逆,發(fā)出咳聲,或咳吐痰液的一種肺系病證［3］。清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》指出“肺體屬金......風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪,自外擊之則鳴；勞欲情志,飲食炙煿之火自內(nèi)攻之則亦鳴”。張師認(rèn)為咳嗽病的診治應(yīng)重視辨別咳聲,同時(shí)結(jié)合痰色、量、質(zhì)的變化,以鑒別咳嗽病的寒熱虛實(shí)?？嚷曧懥痢⒖嚷曋貪嵴叨鄬賹?shí)證；咳聲輕淺、咳聲低弱者多屬虛證。陣咳急迫性、攣急性表現(xiàn),伴咽癢,多見(jiàn)風(fēng)邪襲肺所致；咳聲重濁,痰色白清稀,鼻塞不通,多屬風(fēng)寒襲肺；頻繁咳嗽,咽部疼痛,甚則氣喘聲粗,咳痰黃稠,多屬風(fēng)熱犯肺；干咳無(wú)痰,或痰少而黏不易咯出,或痰中帶血絲,咽干鼻干,多見(jiàn)燥邪犯肺或陰虛肺燥；咳痰重濁,痰多色白或帶灰色,痰黏膩或稠厚,多見(jiàn)痰濕蘊(yùn)肺；咳聲低弱,痰稀薄,多汗怕風(fēng),多見(jiàn)肺氣虛咳；咳嗽聲音低,頻繁發(fā)作,遷延難愈,痰液清稀,多見(jiàn)腎氣虛咳。陣發(fā)性單咳,伴聲嘶,吸氣時(shí)喉喘痰鳴音,見(jiàn)于熱毒蘊(yùn)結(jié)咽喉。

2 注重治氣、治痰、治風(fēng)

2.1治咳當(dāng)治氣 張師認(rèn)為肺臟是人體少數(shù)直接與外界環(huán)境相通的臟器之一,其將自然界的清氣吸入,并呼出濁氣,保證了體內(nèi)之氣的生成及代謝。同時(shí)肺將吸入的清氣與水谷之氣結(jié)合起來(lái),生成宗氣積于胸中。氣太過(guò)或不及,以及氣的升降出入運(yùn)動(dòng)異常,均可影響肺的呼吸運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致咳嗽［4］。《素問(wèn)·宣明五氣》說(shuō)：“五氣所病......肺為咳”。肺主氣,司呼吸,內(nèi)外邪氣干肺,肺氣不清,肺失宣肅,肺氣上逆迫于氣道而為咳。張師認(rèn)為咳嗽是氣不順暢的體現(xiàn),若能使出氣、入氣順暢,肺氣通利,氣機(jī)舒暢,則咳止。故張師指出治咳當(dāng)治氣,應(yīng)注重調(diào)理氣機(jī)。中焦為氣機(jī)升降之樞紐,若能宣通理順中焦之氣,則氣的升降開(kāi)合有序,上焦肺之氣亦能順暢,故張師治咳常配伍桔梗、枳殼一升一降,同時(shí)桔梗既能開(kāi)肺氣之郁,并能引枳殼上行入肺,枳殼降肺氣之逆,又能助桔梗寬胸利膈,具有升降肺氣、開(kāi)郁化痰的作用。對(duì)于外感咳嗽,肺氣郁滯、肺失宣降者,張師常用炙麻黃和杏仁配伍,炙麻黃入肺經(jīng),有宣肺平喘之效,《本草正義》記載“麻黃輕清上浮,專疏肺郁,宣泄氣機(jī)......”。杏仁入肺、大腸經(jīng),味苦,具有降肺上逆之氣。對(duì)于外邪襲肺,氣機(jī)不暢,血脈凝滯?；蚓每热虢j(luò),有瘀血為患者,張師常配伍當(dāng)歸,當(dāng)歸具有生血活血,又能宣通氣分,為血中氣藥。當(dāng)歸在《本經(jīng)》中記載“主咳嗽上氣”,血和則氣降。張師還常用升降散(僵蠶、蟬衣、大黃、姜黃)治喉源性咳嗽、咳嗽變異性哮喘,該方具有清透郁熱、調(diào)暢氣機(jī)之功。張師同時(shí)指出治咳當(dāng)治氣應(yīng)注意調(diào)理脾胃之氣,脾主運(yùn)化水濕,若脾失健運(yùn),水濕不化,聚而成痰,上干于肺,阻塞氣道而作咳。肺系疾病日久,耗傷肺氣,肺不能主氣,肅降無(wú)權(quán)而作咳。脾土為肺金之母,通過(guò)益氣健脾培土生金而治本。對(duì)于久咳難愈,咳而短氣、氣不足以息者,當(dāng)重視補(bǔ)腎納氣,幫助肺保持呼吸的深度,防止呼吸表淺的作用。

2.2治咳當(dāng)治痰 《醫(yī)門法律·咳嗽續(xù)論》云“蓋以咳嗽必因之痰飲”,痰飲既是致病因素,又是病理產(chǎn)物。肺主治節(jié),肺失宣肅,津液不化,則聚而為痰；脾主運(yùn)化,脾胃受傷,運(yùn)化無(wú)權(quán),水濕內(nèi)停,則凝聚成痰；腎司開(kāi)合,腎陽(yáng)不足,不能蒸化水液,亦聚而成痰。痰阻于肺,氣機(jī)失調(diào),肺失宣降,則久咳難愈。張師認(rèn)為痰的生成原因各異,痰邪作咳可見(jiàn)痰濕、寒痰、熱痰、燥痰之分?！毒霸廊珪?shū)》云：“治痰當(dāng)知求本,……故凡痰因火動(dòng)者,宜治火為先。痰因寒生者,宜溫中為主。濕痰宜燥之,非滲利不除也?！焙刀嘁?jiàn)寒邪犯肺或脾腎陽(yáng)虛、肺寒飲停,咳痰色白,喜熱飲,舌苔薄白或膩。張師治療寒痰所致咳嗽者,秉承“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的仲景理念,常用溫化之品,臨證施治善用小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、三子養(yǎng)親湯等,常用干姜、細(xì)辛、蘇子等溫肺散寒化飲之品。熱痰多見(jiàn)熱邪侵肺或寒邪郁而化熱,痰黃黏或膿痰,舌紅苔黃膩。張師善用麻杏石甘湯、千金葦莖湯、小陷胸湯等,常選用金蕎麥、全瓜蔞、川貝、桔梗等,金蕎麥用量較大,多為30 g,具有清肺排痰之功。濕痰多見(jiàn)外感濕邪或脾虛痰濕內(nèi)生,痰色白稀水樣,或痰色白稠厚但易咯出,身重,倦乏,舌苔薄白或白膩。常用二陳湯、半夏厚樸湯等；燥痰多見(jiàn)燥邪侵肺或陰虛肺燥,痰黏稠不易咳出或有咳血,伴口鼻咽燥,舌苔薄黃。常用沙參麥冬湯主之。

2.3治咳當(dāng)治風(fēng) 風(fēng)為百病之長(zhǎng),風(fēng)性主動(dòng),善行數(shù)變,即可單獨(dú)致病,也可兼夾它邪。肺開(kāi)竅于鼻、外合皮毛,其居高位,易受風(fēng)邪致病?！端貑?wèn)·咳論》云：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。……肺寒則內(nèi)外合邪,因而客之,則為肺咳。”沈金鰲在《雜病源流犀燭》中曰“風(fēng)邪襲人、不論何處感受,必內(nèi)歸于肺”。風(fēng)邪無(wú)論是從皮毛或是從口鼻侵犯人體,均可傷及肺臟,導(dǎo)致氣道攣急,肺失宣降而致咳嗽,臨床可表現(xiàn)為嗆咳、陣咳、痙攣性咳嗽,咽癢即咳,難以抑制,易誘發(fā)?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼”。張師常用桑葉、枇杷葉、薄荷等,咽痛者加用馬勃、木蝴蝶、牛蒡子清熱解毒利咽,對(duì)咽痛伴咽啞者,尤其喜用木蝴蝶,其有清肺利咽、疏肝和胃之效。張師對(duì)于咽癢患者常加僵蠶、蟬蛻,僵蠶入肺、肝經(jīng),具有熄風(fēng)解痙、化痰散結(jié),還能祛風(fēng)止癢。蟬蛻有宣散風(fēng)熱、利咽止癢之功,取其藥輕則浮之性,通達(dá)肺臟。徐靈胎說(shuō)“其性能清火驅(qū)風(fēng),而散肺經(jīng)之郁氣”,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蟬蛻具有抗過(guò)敏作用。張師認(rèn)為慢性咳嗽,纏綿難愈,病邪由表入里,深伏于絡(luò)者,常加用搜風(fēng)入絡(luò)的蟲(chóng)類藥如全蝎、地龍等息風(fēng)散結(jié)藥,每獲良效。葉天士曰“久則邪正混處其間,草木不能見(jiàn)效,當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏通逐邪”。

3 擅用經(jīng)方治咳嗽

中醫(yī)治療咳嗽體現(xiàn)在高度個(gè)體化、精準(zhǔn)化的辨證論治,以及多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的復(fù)方治療效應(yīng),通過(guò)標(biāo)本兼治的綜合管理模式達(dá)到治療效果［5］。張師崇尚經(jīng)方思想,提倡方證對(duì)應(yīng)和藥證對(duì)應(yīng)。常常運(yùn)用經(jīng)方治療咳嗽,得心應(yīng)手,療效顯著。

3.1麻杏甘石湯 麻杏甘石湯在《傷寒論》中用于“發(fā)汗而喘,無(wú)大熱者”,以清肺熱平喘為主。張師認(rèn)為寒邪襲肺,閉郁其內(nèi),入里化熱,肺蘊(yùn)邪熱而致咳喘。臨床多見(jiàn)外感風(fēng)寒感冒后,表邪祛除不盡,入里化熱,發(fā)為“火郁”之證,侵犯肺臟,肺失宣降,導(dǎo)致咳嗽頻發(fā),此熱郁于里而表無(wú)大熱之象。方中以麻黃辛苦溫,開(kāi)宣肺氣又能祛邪氣,配伍2 倍于麻黃的辛甘大寒之石膏,具有清熱瀉火、除煩止渴,溫寒同用,使宣肺而不助熱,清肺而不留邪,存其用而制其性,體現(xiàn)了“火郁發(fā)之”的治法。杏仁降肺氣而止咳平喘,炙甘草益氣和中,調(diào)和諸藥。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn),既可宣肺氣,又能清郁火。患者,女,38歲,2019年11月初診,1個(gè)月前感冒,自行口服西藥抗生素1 周后,感冒癥狀改善,但出現(xiàn)咳嗽,刺激性咳嗽,痰少色黃,無(wú)發(fā)熱,咽癢,咽部紅,夜咳明顯。舌淡紅,苔黃略厚,脈緩?；颊吆皞?蘊(yùn)里化熱,肺失宣降,治以麻杏甘石湯加味：炙麻黃10 g、杏仁10 g、炙甘草10 g、生石膏20 g、當(dāng)歸10 g、徐長(zhǎng)卿10 g、山豆根10 g、牛蒡子10 g、紫草10 g、大貝15 g、金蕎麥30 g,7 劑,水煎口服。7 劑后復(fù)診咳嗽減半,后據(jù)原方調(diào)理1 周而愈。

3.2小柴胡湯 小柴胡湯在《傷寒論》中用于“傷寒五六日中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲食,心煩喜嘔……或咳者”。當(dāng)中或咳者,雖為或然證,但為客觀存在的病變反映。少陽(yáng)受邪,半表半里之氣不和。張師認(rèn)為外感咳嗽遷延失治,外邪未盡而留于肺,損傷正氣,導(dǎo)致驅(qū)邪無(wú)力；或內(nèi)傷咳嗽,正氣已傷,邪正相爭(zhēng),樞機(jī)不利,遷延難愈,此時(shí)病邪部位處半表半里之間,謂之“少陽(yáng)咳嗽”。此類咳嗽因“正邪相爭(zhēng)、相持不下、肺氣上逆”而遷延難愈,反復(fù)發(fā)作。臨床上見(jiàn)咳嗽反復(fù),伴有胸脅苦滿,常往來(lái)寒熱,不欲飲食,可考慮為少陽(yáng)咳嗽［6］。武維屏教授認(rèn)為小柴胡湯治咳有三理：調(diào)和樞機(jī)；疏利三焦；疏肝解熱、開(kāi)郁調(diào)氣［7］。

3.3射干麻黃湯 射干麻黃湯在《金匱要略》中用于“咳而上氣,喉中水雞聲”。張師認(rèn)為射干麻黃湯方證病機(jī)為外寒內(nèi)飲、寒飲伏肺。寒飲伏肺,壅塞肺氣,肺失宣肅,故氣逆咳喘；痰飲上沖,阻塞氣道,痰氣相搏,故而喉中“水雞聲”,水雞聲即是上沖之氣拍擊痰飲導(dǎo)致。故以下氣祛痰、止咳逆為主?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》云：“肺苦氣上逆,急食苦以泄之”。該方主要有射干、款冬花、紫苑等,以藥測(cè)證,對(duì)于肺氣上逆證,咳喘氣逆、喉有痰鳴者較為實(shí)用。但寒邪郁肺,久羈化熱,有痰飲化熱之勢(shì)者,如痰黃而黏不易咳出,舌紅、苔黃厚,脈滑數(shù)。張師常在射干麻黃湯中加金蕎麥、敗醬草等清肺化痰之品。

3.4桂枝加厚樸杏子湯 桂枝加厚樸杏子湯在《傷寒論》中用于“喘家作”、“太陽(yáng)病,下之微喘者,表未解故也”。張師認(rèn)為老年體虛或素體虛弱者,易感外邪,導(dǎo)致咳嗽反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈。桂枝加厚樸杏子湯由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗、杏仁、厚樸組成,其以桂枝湯作底方,具有解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、降氣平喘作用。其中厚樸味苦辛溫,能消痰除滿、下氣降逆；杏仁苦溫,能宣肺化痰、止咳平喘。臨床上外感風(fēng)寒兼有輕度喘咳,脈浮有汗者,用此方治療每獲良效,同時(shí)對(duì)氣血不足,外感風(fēng)寒之邪而久咳者亦有療效。張師指出運(yùn)用桂枝加厚樸杏子湯治療咳嗽應(yīng)抓住幾個(gè)要點(diǎn)：①有自汗出；②表現(xiàn)為痰白、口淡不渴、舌苔薄白等寒象為主；③伴微喘,胸悶氣急者。

4 小結(jié)

咳嗽病因復(fù)雜多樣,無(wú)論外感六淫或是內(nèi)傷疾患均能影響肺的功能而導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。張師治療咳嗽重視望咽喉、聞咳聲,辨別寒熱虛實(shí)；注重治咳當(dāng)治氣,應(yīng)調(diào)理中焦氣機(jī),補(bǔ)脾腎之氣；治咳當(dāng)治痰應(yīng)注意區(qū)分痰濕、寒痰、熱痰、燥痰之不同；治咳當(dāng)治風(fēng)善于運(yùn)用僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍等蟲(chóng)類藥；運(yùn)用經(jīng)方應(yīng)明辨六經(jīng),兼顧兼夾證,方證對(duì)應(yīng),每獲良效。