祁會苓

肺動(dòng)脈高壓又稱肺高壓,是由多種已知或未知原因引起的肺動(dòng)脈壓異常升高的一種病理生理狀態(tài)［1］。近年研究顯示,肺動(dòng)脈高壓是無心肺疾病的終末期腎臟病患者常見并發(fā)癥之一,肺動(dòng)脈高壓是造成血液透析患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且預(yù)后不良［2］。血液透析患者中合并肺動(dòng)脈高壓患者的數(shù)量居高不下且呈逐年增長的趨勢,生存率逐年下降。因肺動(dòng)脈高壓無明顯典型癥狀,臨床醫(yī)師診斷難度較高,雖然右心導(dǎo)管檢查是診斷金標(biāo)準(zhǔn),但操作難度和費(fèi)用均較高,難以廣泛用于肺動(dòng)脈高壓的臨床診斷。因此,尋求一種操作便捷、成本低、重復(fù)性好、診斷準(zhǔn)確性較高的初步篩查手段十分重要,利于肺動(dòng)脈高壓的早期發(fā)現(xiàn)和治療。當(dāng)前,多層螺旋CT越來越被廣泛用于肺動(dòng)脈高壓的臨床診斷中?；诖?本文選取50例血液透析患者作為研究對象,以此探討多層螺旋CT對血液透析患者肺動(dòng)脈高壓的診斷價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月～2019年6月在本院就診的50例血液透析患者作為研究對象,根據(jù)是否出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓分為A組(肺動(dòng)脈高壓)和B組(非肺動(dòng)脈高壓),各25例。A組男13例,女12例；年齡25～60歲,平均年齡(46.83±8.56)歲；收縮壓(SBP)130～145 mm Hg,平均SBP(138.65±3.05)mm Hg；舒張壓(DBP)75～90 mm Hg,平均DBP(80.65±3.65)mm Hg；透析時(shí)長10～30個(gè)月,平均透析時(shí)長(24.53±4.96)個(gè)月；體質(zhì)量55～70 kg,平均體質(zhì)量(60.78±3.50)kg。B組男14例,女11例；年齡24～61歲,平均年齡(47.01±8.52)歲；SBP 132～143 mm Hg,平均SBP(138.62±2.72)mm Hg；DBP 73～89 mm Hg,平均DBP(80.67±3.03)mm Hg；透析時(shí)長11～31個(gè)月,平均透析時(shí)長(24.66±4.85)個(gè)月；體質(zhì)量56～72 kg,平均體質(zhì)量(61.01±3.95)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有肺動(dòng)脈高壓診斷符合《內(nèi)科學(xué)》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查肺動(dòng)脈壓≥36 mm Hg；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性心臟病史、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞或瓣膜性心臟病史；②傳染性疾?。虎酆喜⑵髻|(zhì)性心臟?。虎芑济庖呦到y(tǒng)疾??；⑤惡性腫瘤；⑥精神疾病及意識障礙無法完成檢查者。

1.3方法 所有患者均進(jìn)行超聲心電圖檢查,用連續(xù)多普勒測三尖瓣反流最大速度及壓差,估算肺動(dòng)脈收縮壓。然后進(jìn)行多層螺旋CT檢查,選用德國西門子(somatom sensation)64層CT機(jī)掃描肺尖至肺底?；颊咴跈z查過程中均保持仰臥姿勢,在安靜呼吸狀態(tài)下深吸氣保持屏氣狀態(tài)直至掃描完成,掃描參數(shù)設(shè)置：電壓120 kV,管電流250 mA,準(zhǔn)值64 mm×0.5 mm,數(shù)據(jù)采集的層厚設(shè)置為5 mm。球管旋轉(zhuǎn)1周0.6 s時(shí)獲取軸位圖像。測量縱隔窗肺動(dòng)脈主干以及肺動(dòng)脈最大層面,選擇升主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈相切點(diǎn)到肺動(dòng)脈另一緣的最短距離,使用計(jì)算尺在升主動(dòng)脈旁以及主肺動(dòng)脈分叉平面直徑最寬處做一條測量線,垂直于主肺動(dòng)脈,若主肺動(dòng)脈直徑>2.9 cm或主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值>1則為肺動(dòng)脈高壓。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組CT測量指標(biāo)及肺動(dòng)脈收縮壓,CT測量指標(biāo)包括主肺動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈直徑/降主動(dòng)脈直徑比值、主肺動(dòng)脈直徑/升主動(dòng)脈直徑比值、左室射血分?jǐn)?shù)、降主動(dòng)脈直徑、升主動(dòng)脈直徑。采用Pearson相關(guān)性分析肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)因素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組CT測量指標(biāo)以及肺動(dòng)脈收縮壓比較 A組主肺動(dòng)脈直徑(3.53±0.27)cm、主肺動(dòng)脈直徑/降主動(dòng)脈直徑比值(1.39±0.14)、主肺動(dòng)脈直徑/升主動(dòng)脈直徑比值(1.13±0.08)、肺動(dòng)脈收縮壓(45.89±5.72)mm Hg均大于B組的(2.90±0.29)cm、(1.16±0.12)、(0.92±0.09)、(25.30±5.38)mm Hg,左室射血分?jǐn)?shù)(48.00±8.72)%低于B組(62.30±5.38)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.304、8.084、11.302、16.993、9.045,P<0.05)；A組的降主動(dòng)脈直徑(2.57±0.22)cm、升主動(dòng)脈直徑(3.09±0.27)cm與B組的(2.55±0.21)、(3.08±0.28)cm比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.426、0.167,P>0.05)。

2.2相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示,血液透析患者中主肺動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈直徑/降主動(dòng)脈直徑比值、主肺動(dòng)脈直徑/升主動(dòng)脈直徑比值與肺動(dòng)脈高壓發(fā)生呈正相關(guān)(r=0.876、0.812、0.776,P<0.05)；左室射血分?jǐn)?shù)與肺動(dòng)脈高壓發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(r=-0.568,P<0.05)。

3 討論

肺動(dòng)脈高壓是因?yàn)榉蝿?dòng)脈內(nèi)的壓力升高超過一定閾值而產(chǎn)生的一種血流動(dòng)力學(xué)及肺部臟器呈現(xiàn)病理性變化,主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈血管壁以及平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)增生和肥大,造成血管壁變厚、管腔變窄。其可以是單獨(dú)的疾病,也可以是并發(fā)癥,還可以是綜合征。

肺動(dòng)脈高壓其臨床主要癥狀為呼吸障礙、疲勞乏力、暈厥、心絞痛等,無特異性臨床癥狀,病情容易被忽略,只有在患者出現(xiàn)右心室功能異常的癥狀以及體征時(shí)才會考慮出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。病情發(fā)展到后期會影響患者的右心功能和結(jié)構(gòu),增大右心室負(fù)荷,繼而造成右心衰竭。也是引發(fā)肺源性心臟病產(chǎn)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié),給生命安全帶來嚴(yán)重的威脅。肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)為肺部循環(huán)阻礙,從而造成肺動(dòng)脈收縮壓呈現(xiàn)持續(xù)性增加,心輸出量不斷降低,并且出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的肺部血管重構(gòu)過程,加速肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞凋亡進(jìn)程。并且伴隨著病情的不斷發(fā)展,肺血管阻力的不斷增加可造成右心室負(fù)荷增加,導(dǎo)致右心室和右心房擴(kuò)張及血管重塑,嚴(yán)重者可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡［4］。雖然右心導(dǎo)管是診斷肺動(dòng)脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”,是將心導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈送入上下腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈及其分支,在腔靜脈及右側(cè)心腔進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)、血氧和心排血量測定,經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注射對比劑進(jìn)行腔靜脈、右心房、右心室或肺動(dòng)脈造影,可以了解血流動(dòng)力學(xué)改變,用以診斷肺動(dòng)脈高壓。但是因其屬于有創(chuàng)檢查,且對操作醫(yī)師專業(yè)水平要求較高且費(fèi)用高,并不適用于在基層醫(yī)院普及。因此,尋求一種簡單易行、費(fèi)用低,且診斷較為精準(zhǔn)的肺動(dòng)脈高壓檢查方法尤為必要。心電圖在肺動(dòng)脈高壓診斷中具有一定價(jià)值,其主要診斷原理為當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓,右心泵血的阻力隨即增加,心臟供血機(jī)制因此受到影響,引發(fā)右心解剖學(xué)改變,心臟出現(xiàn)沿長軸轉(zhuǎn)動(dòng)情況,最終引起心電圖指標(biāo)變化。伴隨著多層螺旋CT薄層重建圖像技術(shù)的不斷發(fā)展,不論是使用造影劑或不使用造影劑均能很好的顯示出中心大血管結(jié)構(gòu),其中包括主肺動(dòng)脈及分支、升主動(dòng)脈以及降主動(dòng)脈［5］。肺動(dòng)脈高壓的直接CT征象,主肺動(dòng)脈直徑>2.9 cm,主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值>1,肺段動(dòng)脈/支氣管直徑比值>1；肺動(dòng)脈表現(xiàn)為外周肺動(dòng)脈增寬、鈣化、充盈缺損；肺實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)、小葉間隔增厚、出現(xiàn)馬賽克癥、磨玻璃影、支氣管擴(kuò)張、多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)等；出現(xiàn)先天性病變、左心衰竭、瓣膜疾病等相關(guān)心臟表現(xiàn)；縱隔出現(xiàn)支氣管動(dòng)脈增寬表現(xiàn)［6-8］。利用多層螺旋CT進(jìn)行肺動(dòng)脈高壓的影像學(xué)診斷,在對肺動(dòng)脈高壓疾病診斷的同時(shí)能更好地指導(dǎo)肺動(dòng)脈高壓治療,也能監(jiān)測后期肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展和預(yù)后。本研究中結(jié)果顯示,A組主肺動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈直徑/降主動(dòng)脈直徑比值、主肺動(dòng)脈直徑/升主動(dòng)脈直徑比值、肺動(dòng)脈收縮壓均大于B組,左室射血分?jǐn)?shù)低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組的降主動(dòng)脈直徑、升主動(dòng)脈直徑與B組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此提示可通過主肺動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈直徑/降主動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈直徑/升主動(dòng)脈直徑、左室射血分?jǐn)?shù)值診斷血液透析患者是否合并肺動(dòng)脈高壓。當(dāng)前,國內(nèi)外已開展對CT診斷肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)性研究,主要是利用多普勒心臟彩超測量的肺動(dòng)脈收縮壓,探討CT測量指標(biāo)如主肺動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈直徑/降主動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈直徑/升主動(dòng)脈直徑、左室射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)性。本研究中,Pearson相關(guān)性分析顯示,血液透析患者中主肺動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈直徑/降主動(dòng)脈直徑比值、主肺動(dòng)脈直徑/升主動(dòng)脈直徑比值與肺動(dòng)脈高壓發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05)；左室射血分?jǐn)?shù)與肺動(dòng)脈高壓發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。由此表明,多層螺旋CT能作為肺動(dòng)脈高壓的有效診斷工具。

綜上所述,多層螺旋CT可對血液透析患者肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行準(zhǔn)確診斷,并為病因診斷提供有效信息。