陳意運(yùn)用膏方治療糖尿病之經(jīng)驗(yàn)

孫海燕

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310053）

指導(dǎo)：陳 意

冬令進(jìn)補(bǔ)，膏方為大眾所青睞，但膏方調(diào)治糖尿病患者之療效未能較好體現(xiàn)。究其原因，一則膏方之滋補(bǔ)甘甜等特點(diǎn)，使病患誤認(rèn)為其不宜；二則膏方之方藥?kù)`活多變，使醫(yī)家難以把握其要旨。陳意教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家、浙江省首屆國(guó)醫(yī)名師，臨證60載，擅長(zhǎng)治病養(yǎng)生，于膏方甚有心得。筆者從其學(xué)，悟得一二，就陳師糖尿病膏方臨證心法，為文共享。

1 膏滋開路方

在膏方風(fēng)盛行的當(dāng)下，陳師并不濫用膏滋，而是時(shí)刻強(qiáng)調(diào)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的辨證論治原則，見不當(dāng)補(bǔ)而濫補(bǔ)之象尤為痛心，故重視膏滋開路方的思想。陳師認(rèn)為，糖尿病患者陰虛為本、燥熱為標(biāo)，從陰虛燥熱論治，此乃常法。然有部分患者舌苔黃厚、口苦而膩，或伴脘腹不適、更衣不調(diào)等癥，此為濕阻氣滯或陽(yáng)明太陰合病，當(dāng)先予開路方，祛其濕、調(diào)其氣，清陽(yáng)明、化太陰，待觀其清化之效，方可考慮后續(xù)是否采用膏方調(diào)治。

2 分型論治

本著中醫(yī)辨證論治的原則，陳師認(rèn)為糖尿病患者的基本證型可分為氣陰兩虛證、陰虛火旺證、陰陽(yáng)兩虛證、氣血兩虛證這四大證型。其中，氣陰兩虛證最為常見，表現(xiàn)為口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、神疲體乏、短氣多汗、形體漸削、便結(jié)或溏、舌淡紅或紅、苔薄或剝、脈細(xì)數(shù)或虛數(shù)無(wú)力，治以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)燥生津，選用黃芪生脈飲等方。如在陰虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)內(nèi)熱癥狀，為陰虛火旺證，表現(xiàn)為口渴多飲、多食易饑、尿多色黃、煩熱多汗、口潰舌糜、失眠多夢(mèng)、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅乏津或干裂、脈數(shù)，治以滋陰降火、養(yǎng)陰生津，選用知柏地黃丸、左歸丸、大補(bǔ)陰丸等方。甚者，陰損及陽(yáng)、久病及腎，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，表現(xiàn)為小便量多混濁如膏或飲一溲一、面色黧黑、耳輪焦干、腰酸膝楚、形寒怕冷、陽(yáng)事不興、舌苔淡白、脈沉細(xì)無(wú)力，治以滋陰溫陽(yáng)、益腎固攝，選用金匱腎氣丸、龜鹿二仙膠等方。氣血兩虛證型臨床并不多見，表現(xiàn)為口渴多飲、體倦乏力、面色不華、短氣多汗、頭暈心悸、失眠健忘、舌淡苔薄白、脈細(xì)或緩弱無(wú)力，治以益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎，選用八珍湯、歸脾丸等為主方。

陳師膏方要旨“一個(gè)中心，三個(gè)基本點(diǎn)”的處方原則同樣適用于糖尿病患者，無(wú)論是何種證型的調(diào)治，都本著復(fù)其“陰平陽(yáng)秘”之目的，遵“以調(diào)整陰陽(yáng)為中心”之宗旨?！叭齻€(gè)基本點(diǎn)”即體質(zhì)、虛證的性質(zhì)及程度和原有的疾患，具體指導(dǎo)膏方處方用藥。在辨別體質(zhì)的基礎(chǔ)上，認(rèn)清機(jī)體不足的性質(zhì)及程度，結(jié)合舊疾所表現(xiàn)的癥狀，決定著補(bǔ)益的陰陽(yáng)屬性和程度輕重。

3 活血化瘀藥和蟲類藥之應(yīng)用

《靈樞·五變》[1]中早已記載了消渴與瘀血的關(guān)系，“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簦y皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌故為消癉”。五志過(guò)極、情志失調(diào)是糖尿病的發(fā)病原因之一，氣機(jī)不暢則血行澀滯，日久化熱則消肌而成消癉。祝諶予教授最先提出采用活血化瘀法，認(rèn)為糖尿病發(fā)展到一定程度，尤其是合并有慢性血管、神經(jīng)病變時(shí)，或長(zhǎng)期使用胰島素治療者，常常有瘀血表現(xiàn)，諸如肢體疼痛、麻木、皮膚顏色青紫，心前區(qū)疼痛、痛處固定不移，面部晦暗，半身不遂，婦女閉經(jīng)或者經(jīng)量稀少、黑紫血塊，舌質(zhì)淡黯、舌邊有瘀斑或瘀點(diǎn)、舌下絡(luò)脈青紫怒張等[2]。陳師認(rèn)為糖尿病之始終都涉及瘀的問題，不論哪種證型，都需要適當(dāng)選用血分藥。根據(jù)血瘀的輕重、病性的寒熱、病程的長(zhǎng)短，可以選擇兩類不同的活血化瘀藥。第一類是養(yǎng)血活血藥，如當(dāng)歸、川芎、三七、木瓜、雞血藤等，在養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，活血通經(jīng)以防瘀滯；第二類是涼血祛瘀藥，如赤芍、丹皮、丹參、茜草等，在涼血的基礎(chǔ)上，祛瘀行血以暢瘀滯，針對(duì)血瘀兼有熱象者。

蟲類藥的應(yīng)用基于絡(luò)病學(xué)說(shuō)，觀葉天士[3]“久病入絡(luò)”論：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。輒仗蠕動(dòng)之物松透病根……”針對(duì)瘀阻入絡(luò)之癥，蟲類藥能入絡(luò)搜剔，效非普通草本類活血化瘀藥所能達(dá)。在諸多蟲類藥中，陳師喜用蜈蚣、全蝎，因影響口感，較少使用水蛭、地龍等品。蟲類藥辛香走竄，雖是其長(zhǎng)，但久用辛香則易耗氣、久用化瘀則易傷正，所以劑量不宜過(guò)大，一般選用蜈蚣20～30條或全蝎50～60 g，兩者可少量同用。結(jié)合扶正補(bǔ)虛藥，共奏補(bǔ)而不滯、通達(dá)經(jīng)絡(luò)之良效。

4 矯味劑和賦形劑的選用技巧

糖尿病患者的矯味劑較為特殊，不可選用冰糖、飴糖、蜂蜜等含糖之品。陳師臨證改用木糖醇250 g一料，如要口感更好，用量可增至500 g。

糖尿病患者的賦形劑，陳師臨證根據(jù)證型選用：陰虛內(nèi)熱者，選用鱉甲膠、阿膠；陰陽(yáng)兩虛者，選用龜甲膠、鹿角膠、阿膠；氣血兩虛證或寒熱屬性偏頗不著者，選用阿膠、龜甲膠。同時(shí)，佐以少量黃酒以助藥性，并可去葷膠之腥味。各證型中皆加用阿膠的原因在于，同等湯藥量的收膏能力阿膠最強(qiáng)。賦形劑的具體藥量與配伍選用應(yīng)根據(jù)患者氣血陰陽(yáng)屬性及病證程度不同靈活使用，不可拘泥。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 陰陽(yáng)兩虛證

案1.周某某，女，82歲。2012年12月15日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)糖尿病10年余，水腫1月余。患者消渴之證，由來(lái)已久，陰損及陽(yáng)，開闔無(wú)度，兩下肢浮腫，按之沒指，疲乏神倦，腰酸膝軟，尿頻而少。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：糖尿病、糖尿病腎??；中醫(yī)診斷：水腫（腎陽(yáng)衰微證）。先予以開路方濟(jì)生腎氣丸化裁。處方：

熟附片6 g，肉桂3 g，淮山藥20 g，熟地黃12 g，山萸肉12 g，茯苓15 g，粉丹皮12 g，澤瀉12 g，車前子30 g（包），懷牛膝12 g，黃芪30 g，炒白術(shù)12 g，菟絲子12 g，大腹皮12 g。7劑。水煎，每日1劑分2次服。

12月22日復(fù)診：患者水腫消退，急則治標(biāo)，緩則治本，為防病復(fù)，陳師繼以膏方調(diào)理以陰陽(yáng)精血共補(bǔ)。處方：

熟附片60 g，肉桂30 g，淮山藥200 g，熟地黃150 g，山萸肉120 g，茯苓150 g，粉丹皮120 g，澤瀉120 g，車前子150 g（包），懷牛膝120 g，黃芪300 g，炒白術(shù)120 g，菟絲子120 g，大腹皮120 g，枸杞子120 g，川續(xù)斷120 g，淫羊藿120 g，炒杜仲150 g，補(bǔ)骨脂120 g，五味子60 g，生曬參150 g，陳皮120 g，黃精150 g，砂仁60 g，蔻仁60 g，香附120 g，冬蟲夏草30 g。另龜甲膠150 g、鹿角膠200 g、阿膠150 g、木糖醇250 g、黃酒250 g，和入藥汁中收膏，1料。小包裝25～30 g，每服1包，首周每日1服，無(wú)不適則次周起日2服。遇發(fā)熱、感冒、胃痛、腹瀉等停服。

按：消渴之機(jī)，多陰虛為本、燥熱為標(biāo)。本案患者病延日久，陰損及陽(yáng)，疲乏神倦、腰酸膝軟，乃腎虛不足；下肢浮腫、尿頻量少，乃腎不主水。陳師以濟(jì)生腎氣丸溫腎化氣、利水消腫，加黃芪、白術(shù)益氣行水，菟絲子、大腹皮補(bǔ)腎行氣利水。復(fù)診腫退，守法予膏方固本培元。

案2.高某某，男，79歲。2011年11月21日初診。

主訴：有糖尿病史30余年?？淘\：頭暈?zāi)垦＃魏防?，四肢不溫，耳鳴少寐，口干舌燥，大便干結(jié)，數(shù)日一行，腰膝痠軟，足履不穩(wěn)，尿頻且短、夜間為甚。舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)兩尺弱。西醫(yī)診斷：糖尿??；中醫(yī)診斷：消渴（陰陽(yáng)兩虛證）。治以滋補(bǔ)填精，調(diào)和陰陽(yáng)。處方：

炙龜甲150 g，枸杞子150 g，鹿角霜150 g，肉蓯蓉150 g，熟地黃120 g，生曬參150 g，當(dāng)歸120 g，懷牛膝150 g，淮山藥150g，山萸肉120 g，菟絲子120 g，白芍120 g，制首烏150 g，五味子120 g，麥 冬150 g，巴戟 天120 g，桑 螵 蛸120 g，炙遠(yuǎn)志60 g，益智仁120 g，冬蟲夏草30 g，黃芪150 g，炒白術(shù)120 g，茯苓120 g，生龍牡（各）200 g，墨旱蓮150 g，杜仲150 g，女貞子120 g，楓斗200 g，烏藥120 g，香附120 g。另龜甲膠200 g、鹿角膠200 g、阿膠150 g、木糖醇250 g、黃酒250 g，和入藥汁中收膏，1料。小包裝25～30 g，每服1包，首周每日1服，無(wú)不適則次周起日2服。遇發(fā)熱、感冒、胃痛、腹瀉等停服。

次月隨訪，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：本案患者糖尿病遷延日久，陰損及陽(yáng)，腎精不充，腎陽(yáng)式微，故見陰陽(yáng)兩虛之癥。方以龜鹿二仙膠為主滋陰填精、益氣壯陽(yáng)。合用右歸丸去附、桂，恐久服上火，改巴戟天、肉蓯蓉溫腎益精，以緩圖溫陽(yáng)；加制首烏、白芍、麥冬、墨旱蓮、女貞子、楓斗等補(bǔ)陰藥，以求陰陽(yáng)共濟(jì)、陰陽(yáng)并進(jìn)；鑒于腎虛失于固攝，取桑螵蛸散法，易石菖蒲為益智仁，并配合山藥與烏藥成縮泉丸方，以溫腎祛寒、縮尿止遺；加黃芪、白術(shù)增益氣之功，加香附辛香醒脾以助膏方之運(yùn)化。收膏選龜甲膠、鹿角膠、阿膠，乃陰陽(yáng)精血共補(bǔ)之意。

5.2 氣陰兩虛證

案3.李某某，男，68歲。2012年12月5日初診。

主訴：有糖尿病史20年。患者目前采用胰島素治療，血糖控制不佳，糖化血紅蛋白偏高，平素易感冒?？淘\：神疲乏力，精神不佳，口干舌燥，晨起口苦，頭暈眼花，腰酸膝軟，四肢麻木，劇則刺痛。舌淡紅邊有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈細(xì)弦而澀。西醫(yī)診斷：糖尿病；中醫(yī)診斷：消渴（氣陰兩虛證）。治以益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎，和血通絡(luò)。處方：

生曬參150 g，黃芪200 g，炒白術(shù)150 g，防風(fēng)120 g，麥冬120 g，五味子120 g，枸杞子150 g，菊花120 g，生地黃120 g，山萸肉120 g，山藥120 g，牡丹 皮120 g，茯苓120 g，澤瀉120 g，墨旱蓮150 g，女貞子120 g，杜仲150 g，黃精150 g，桑寄生150 g，懷牛膝150 g，蜈蚣30條，蔓荊子150 g，木瓜120 g，雞血 藤150 g，赤芍120 g，三七片120 g，佛手120 g，綠萼梅60 g，夏枯草120 g，楓斗200 g，丹參200 g，全蝎60 g，靈芝孢子粉100 g。另阿膠250 g、龜甲膠250 g、木糖醇250 g、黃酒250 g，和入藥汁中收膏，1料。小包裝25～30 g，每服1包，首周每日1服，無(wú)不適則次周起日2服。遇發(fā)熱、感冒、胃痛、腹瀉等停服。

2013年1月19日復(fù)診：患者訴冬令未盡，膏方余量不多，要求續(xù)開，訴藥后精神轉(zhuǎn)佳，口苦已息，口干有緩，頭暈腰酸已少，肢麻仍感，刺痛未作，陳師守法增開膏方1料。

按：氣者，人之功能者也；陰者，人之濡養(yǎng)者也。本案患者氣虛衛(wèi)外失固，故易感外邪而罹患時(shí)感；陰虛失養(yǎng)，故頭暈眼花、腰酸膝軟；內(nèi)熱中生，故口干舌燥、晨起口苦；脈絡(luò)瘀滯，故四肢麻木、劇則刺痛。病機(jī)以氣陰兩虛為本，兼夾瘀熱為標(biāo)，予以玉屏風(fēng)散、黃芪生脈飲、麥味地黃丸、杞菊地黃丸、二至丸合方益氣養(yǎng)陰。方中木瓜、雞血藤、赤芍、三七片、丹參、蜈蚣、全蝎和血通絡(luò)，蔓荊子、夏枯草平抑肝陽(yáng)，楓斗、靈芝孢子粉扶正補(bǔ)虛，佛手、綠萼梅理氣和胃。諸藥合用，共奏標(biāo)本兼顧之效。

5.3 陰虛火旺證

案4.薛某某，女，49歲。2012年11月19日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖偏高近1年?；颊吣陮闷咂?，天癸既絕，有糖尿病家族史，2011年體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹測(cè)10.5 mmol/L，經(jīng)控制飲食及運(yùn)動(dòng)后，血糖有降，但仍波動(dòng)，維持在7.0 mmol/L左右?？淘\：頭暈?zāi)垦＃瑑赡扛蓾?，口干舌燥，入夜潮熱，時(shí)有盜汗，心悸煩躁，夜不安寐，大便干結(jié)，性情急躁。舌紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：糖尿?。恢嗅t(yī)診斷：消渴（陰虛火旺證）。治以滋陰降火，補(bǔ)養(yǎng)肝腎。處方：

知母120 g，黃柏120 g，生地黃150 g，山萸肉120 g，淮山藥120 g，牡丹皮120 g，茯苓150 g，澤瀉120 g，地骨皮120 g，秦艽120 g，生龍骨200 g，生牡蠣200 g，焦山梔120 g，夏枯草120 g，制首烏150 g，天冬150 g，麥冬150 g，炙龜甲150 g，鱉甲150 g，酸棗仁200 g，炙遠(yuǎn)志150 g，五味子120 g，丹參200 g，決明子120 g，桑寄生150 g，西洋參200 g，白芍120 g，墨 旱 蓮150 g，女 貞 子120 g，柏子仁120 g，香附120 g，枳殼120 g。另龜甲膠200 g、鱉甲膠200 g、阿膠100 g、木糖醇250 g、黃酒250 g，和入藥汁中收膏，1料。小包裝25～30 g，每服1包，首周每日1服，無(wú)不適則次周起日2服。遇發(fā)熱、感冒、胃痛、腹瀉等停服。

2013年2月26日復(fù)診：訴服用膏方后頭暈口干已少，潮熱汗出已息，血糖穩(wěn)定，然夜寐或欠，家事擾心，欲繼服中藥湯劑治療。

按：肝藏血，腎藏精。患者年屆七七，肝腎不足、精血虧損、虛陽(yáng)浮越，故出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、兩目干澀、口干舌燥、烘熱盜汗、夜不安寐、心悸煩躁、更衣干結(jié)等一派陰虛內(nèi)熱、肝陽(yáng)上亢之象。故以知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸、二至丸合方滋陰降火。方中生龍牡重鎮(zhèn)平肝，白芍養(yǎng)肝柔肝，焦山梔、夏枯草清肝瀉火，地骨皮、秦艽清退虛熱，西洋參、制首烏、天麥冬、鱉甲滋陰填精，酸棗仁、炙遠(yuǎn)志、五味子、丹參、柏子仁養(yǎng)心安神。以龜甲膠、鱉甲膠為主，阿膠為輔，旨在增滋陰清熱之效。