中醫(yī)治療功能性消化不良擷要

劉瑞華 劉紹能

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

功能性消化不良是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)主要有上腹部脹滿、早飽感、上腹部疼痛、上腹部燒灼感等，常伴有噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等不適癥狀，并且沒有引起上述癥狀的器質(zhì)性疾病。臨床上可以分為餐后不適綜合征及上腹疼痛綜合征2個(gè)亞型[1]。近年來隨著社會發(fā)展，人們精神壓力增加，本病發(fā)病率呈上升趨勢，其癥狀反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，給患者的生活、學(xué)習(xí)以及工作帶來了很大的困擾。

功能性消化不良根據(jù)其癥狀特點(diǎn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃脘痛”范疇，病位主要在脾胃，與肝密切相關(guān)。功能性消化不良的病因無外感受外邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷之類：（1）若外感六淫，表邪入里客胃或誤下傷中，邪氣乘虛內(nèi)陷，致使胃脘氣機(jī)阻滯，升降失司，如《素問·舉痛論》云：“寒氣客于腸胃間故痛而嘔?！保?）若飲食不節(jié)，過飽過饑，損傷脾胃，納運(yùn)失司，飲食內(nèi)積，氣機(jī)壅滯，失于和降，如《蘭室秘藏·中滿腹脹論》言：“多食寒涼及脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿，或臟寒生滿病。”（3）若憂思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運(yùn)，胃腑失和，氣機(jī)不暢，如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞皆有嘔證?！笨偠灾?，各種致病因素侵犯人體，傷及脾胃，脾胃虛弱，氣機(jī)升降失常，進(jìn)而發(fā)為本病，其病機(jī)關(guān)鍵是中焦氣機(jī)不利、脾胃升降失常，而疾病發(fā)生后又常導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào)，并引起寒熱虛實(shí)的病機(jī)變化。針對上述病機(jī)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)治法，可獲得較好的療效，現(xiàn)將治療體會介紹如下。

1 調(diào)節(jié)臟腑功能

功能性消化不良病位在脾胃，與肝密切相關(guān)，又涉及肺、大腸，這些臟腑的功能失調(diào)均與本病的發(fā)生有密切關(guān)系，因此，在治療時(shí)需調(diào)理相關(guān)臟腑的功能。

1.1 調(diào)脾胃以助消化脾主運(yùn)化，轉(zhuǎn)輸精微；胃主降濁，受納腐熟水谷。二者相互配合，則水谷受納與運(yùn)化才能協(xié)調(diào)，完成水谷的消化過程。正如《諸病源候論·脾胃諸病候》云：“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，一運(yùn)一納，化生精氣?！惫δ苄韵涣级嘤衅⑽腹δ苁д{(diào)的表現(xiàn)，因此，治療需要調(diào)理脾胃功能。依據(jù)脾胃生理特性，脾為太陰，其氣易虛，胃為陽明，易實(shí)易熱，故臨床上治療功能性消化不良時(shí)調(diào)理脾胃功能應(yīng)側(cè)重補(bǔ)益脾胃、清泄胃熱。脾胃虛弱者當(dāng)健運(yùn)脾胃，常用健脾益氣之藥，如太子參、茯苓、山藥、白術(shù)、炙甘草等；脾胃虛寒者用黃芪、桂枝、干姜、肉豆蔻；傷及氣陰者用百合、北沙參、石斛、麥冬、玉竹、烏梅等益胃養(yǎng)陰。脾以運(yùn)為健，常于方中加運(yùn)脾之藥，濕重者加石菖蒲、白豆蔻化濕濁、醒脾開胃；氣滯者加紫蘇梗、荷梗、藿梗理氣行滯。消化是脾胃的主要功能，常配伍雞內(nèi)金、麥芽、神曲、焦山楂等藥以加強(qiáng)助消化之力。清泄胃熱可用黃連、黃芩、石膏等。

1.2 調(diào)肝木以助脾胃肝主疏泄，具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)、通而不滯、散而不郁的作用。一方面可調(diào)暢氣機(jī)，肝之疏泄功能，對全身各臟腑組織的氣機(jī)升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)，起著重要的疏通調(diào)節(jié)作用。如《讀醫(yī)隨筆·卷四》所說：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”故而可知肝氣條達(dá)，可調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)，使脾升胃降，氣機(jī)順暢，為脾胃正常受納與運(yùn)化創(chuàng)造了條件。另一方面則可促進(jìn)消化吸收，肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要條件，若情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，既可影響脾氣升清，致使脾失健運(yùn)而清氣下陷，可見泄瀉、腹部墜脹等癥，又可影響胃氣降濁，使胃氣失于通降而上逆，可見惡心嘔吐、脘痞納呆、噯氣等癥。正如《血證論·臟腑病機(jī)論》所說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之癥，在所不免?！惫δ苄韵涣级嘤星榫w改變，說明有肝氣郁結(jié)的存在，因此，治療本病需要調(diào)節(jié)肝之功能，以疏肝氣養(yǎng)肝陰為常用方法，其中疏肝可用柴胡、郁金、香附、香櫞、佛手等藥物，養(yǎng)肝柔肝可用當(dāng)歸、白芍等藥物。

1.3 宣肺氣以通腑氣治療功能性消化不良需要維護(hù)脾胃的正常功能，除了調(diào)理脾胃與肝之外，調(diào)節(jié)肺及腸的功能也很重要。肺為華蓋，主氣而司呼吸，具有宣發(fā)肅降的功能。肺與脾胃關(guān)系密切，一方面肺可使通過脾化生之水谷精微之氣輸布全身，如《素問·經(jīng)脈別論》所說：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！绷硪环矫娣沃C降功能可助胃之降濁。故調(diào)節(jié)肺之宣發(fā)肅降功能，可促進(jìn)水谷精微的輸布、胃氣的和降，恢復(fù)中焦運(yùn)化功能。臨床上可用桔梗、紫蘇葉、枇杷葉等藥物宣發(fā)肺氣，杏仁、紫蘇子、瓜蔞等藥物肅降肺氣?！端貑枴の迮K別論》指出：“水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下則腸實(shí)而胃虛?！蔽冈谀c上，腸在胃下，胃受納腐熟水谷，大腸傳化糟粕，二者不論是從解剖還是從功能上來說都聯(lián)系密切。大腸為傳導(dǎo)之官，大腸的傳導(dǎo)變化作用，是胃之降濁功能的延伸，若腸腑之氣不通，則必然影響胃之和降，故應(yīng)通過理氣通腑來助胃和降，臨床上可選用萊菔子、枳實(shí)、大黃、虎杖等藥物。

2 調(diào)升降以利樞機(jī)

脾主升而胃主降，二者同居中焦，相反相成，如《臨證指南醫(yī)案·卷三·脾胃》曰：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！逼⑸附禐闅鈾C(jī)升降之樞紐，如《醫(yī)碥·卷之一·雜癥·五臟配五行八卦說》曰：“脾胃居中，為上下升降之樞紐?！逼庵魃?，將水谷精微向上輸布，有助于胃氣之通降；胃氣主降，將飲食糟粕通降下行，亦有助于脾氣之升清。二者升降相因，互為因果，如《四圣心源·卷四·勞傷解》中言：“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣?！比粑笟獠唤?，可影響脾氣升清；而脾氣不升，可致胃失和降。臨床上可出現(xiàn)脘腹墜脹、泄瀉不止、噯氣呃逆、惡心嘔吐等癥狀，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》中所說：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹?！币虼耍委煿δ苄韵涣家匾曊{(diào)節(jié)氣機(jī)的升降，注意脾之升清、胃之和降。對于脾胃氣虛而下陷者，以補(bǔ)脾益氣為主，同時(shí)要注意不宜升提太過，或適當(dāng)佐以和降之藥；對于胃脹、便秘、腑氣不通而采用和胃降逆、理氣通腑之治時(shí)，應(yīng)佐以升提之藥，以達(dá)脾升胃降之統(tǒng)一。從用藥上，升補(bǔ)宜輕，可選用柴胡、升麻、黃芪、桔梗等，用量一般較輕；降逆宜重，可選用旋覆花、赭石、紫蘇梗、枳實(shí)、厚樸、制半夏等。

3 調(diào)寒熱以求平和

功能性消化不良的病機(jī)復(fù)雜，臨床上易出現(xiàn)虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜情況，其原因有三：（1）依據(jù)脾胃生理特性，脾為太陰，其氣易虛，虛則有寒；胃為陽明，易實(shí)，實(shí)則易熱。脾胃同病則易形成寒熱錯(cuò)雜之證。（2）脾胃易受到各種致病因素的影響而受損。若情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁滯，可郁而化熱；肝郁乘犯脾胃，胃腑受損，中氣不足，日久可傷及陽氣；或飲食不節(jié)，嗜食生冷、辛辣，直接損傷脾胃，易寒易熱。上述情況最終均可能形成寒熱錯(cuò)雜之證。（3）脾胃受損易產(chǎn)生多種病理因素，如脾失于運(yùn)化，水濕內(nèi)滯，或胃失于受納腐熟，食積不化，或腑氣不通而致便秘，均可導(dǎo)致郁久化熱，寒熱并見，使得病情復(fù)雜。

臨床上功能性消化不良常見的寒熱錯(cuò)雜證候有：脾寒胃熱、脾（胃）寒肝熱、上熱下寒、上寒下熱等。脾寒胃熱者可見胃脘部燒灼感，脘腹痞悶疼痛，怕涼喜熱飲，反酸嘈雜，或咯吐清稀痰涎，大便時(shí)干時(shí)溏，手足不溫，齒齦腫痛，舌淡紅或淡白、邊有齒痕、苔薄黃或黃白相間等。對此可用寒熱平調(diào)之法治療，藥用辛熱之干姜合甘溫之人參、大棗、甘草以溫中散寒、補(bǔ)益脾氣，用苦寒之黃連、黃芩以清熱瀉火，法取半夏瀉心湯之意，溫清并用，辛開苦降，虛實(shí)兼顧。脾（胃）寒肝熱者臨床可見脅肋、胃脘脹痛不適，口苦咽干，泛吐清稀痰涎，畏寒喜溫，納呆，大便溏薄，舌淡紅或淡白、邊有齒痕、苔黃或黃白相間，脈弦數(shù)。治療應(yīng)溫中陽清肝熱，溫中可用理中湯，清肝熱可用左金丸、梔子、龍膽草、菊花等。上熱下寒臨床上多為胃熱腸寒，可見口中異味，口腔潰瘍，牙齦紅腫熱痛，腸鳴矢氣頻，腹中畏寒，糞質(zhì)稀薄，舌淡胖、舌苔黃，脈沉遲或弱。治療應(yīng)清上溫下，可用烏梅丸治療，用蜀椒、細(xì)辛、附子、干姜、桂枝等溫臟祛寒，黃連、黃柏清瀉胃熱。上寒下熱主要指脾胃虛寒，大腸有（濕）熱，臨床上可表現(xiàn)為胃脘痞悶疼痛，受涼后加重，喜熱飲，嘔惡清涎，噯氣，大便干結(jié)難出或黏膩不爽、氣味臭穢，舌淡、舌體胖大或邊有齒痕、舌苔黃（膩）等。治療當(dāng)溫上清下，溫上可用黨參、黃芪、干姜等藥物；清下，若腸道實(shí)熱，大便干結(jié)難出者，用瓜蔞、虎杖、枳實(shí)等藥物，若腸道濕熱大便黏膩不爽者，用苦參、黃連、黃柏、黃芩等藥物。

4 中西匯通新思路

西醫(yī)認(rèn)為功能性消化不良的發(fā)病主要與胃腸動力下降、胃酸分泌異常、內(nèi)臟高敏感性、胃腸道激素失調(diào)、幽門螺桿菌感染、精神心理不良等因素相關(guān)[2-3]，主要用促胃腸動力藥、抑酸藥、胃底舒張藥、消化酶、抗生素等藥物治療[4]。為提高臨床療效，可將中醫(yī)、西醫(yī)理論結(jié)合應(yīng)用，為治療本病提供新思路。

患者出現(xiàn)消化功能下降，如食欲欠佳、食少、難以消化等，西醫(yī)常用消化酶輔助治療，取其理念，中醫(yī)治療可選用山楂、神曲、萊菔子、雞內(nèi)金等藥物助消化。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為功能性消化不良的發(fā)生與胃腸動力下降密切相關(guān)，從中醫(yī)學(xué)來認(rèn)識，這與脾胃氣虛或氣滯有關(guān)。若因氣虛無力運(yùn)行而見納呆食少、食后胃脹、氣短乏力、舌質(zhì)淡等表現(xiàn)，治療上可用黃芪、黨參、白術(shù)等藥物補(bǔ)脾氣以助運(yùn)；若因氣滯而見食欲不振、脘腹脹滿疼痛、便秘、舌苔厚膩等表現(xiàn)，可用半夏、陳皮、厚樸、木香、藿香、砂仁等藥物理氣助運(yùn)。胃酸分泌過多常出現(xiàn)嘈雜、燒心等癥狀，西醫(yī)治療常用抑酸藥，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此類癥狀的出現(xiàn)多與肝胃郁熱有關(guān)，可采用左金丸、烏貝散、夏枯草、生石膏等藥物清熱制酸和胃。功能性消化不良的發(fā)生與精神心理因素相關(guān)，患者常伴有焦慮、抑郁等情緒，對此可從心、肝論治。從心肝的生理功能來看，心主神志，主宰人的精神、意識和思維活動；肝主疏泄，可調(diào)節(jié)精神情志。若心肝二臟功能失調(diào)，則易引起精神情志等方面的問題，臨床上可采用鎮(zhèn)心安神、疏肝解郁之法治療，鎮(zhèn)心安神可用茯苓、龍骨、牡蠣、珍珠等藥物，疏肝解郁可用柴胡、白芍、郁金、香附等藥物。

5 驗(yàn)案舉隅

谷某某，男，34歲。2018年7月30日初診。

患者因間斷胃脹1年就診。自述1年前飲食不慎后出現(xiàn)胃脹、噯氣、時(shí)有反酸燒心，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)門診，口服莫沙必利、奧美拉唑等西藥后癥狀緩解。其后上述癥狀偶有出現(xiàn)，服藥則緩解，未予重視。半年前患者自覺病情加重，查胃鏡提示淺表性胃炎，繼續(xù)服用前藥，自覺療效不如以前，停藥之后癥狀反復(fù)?？淘\：胃脘脹滿，食后為甚，無胃痛，噯氣頻，流涎，時(shí)有反酸燒心，自覺胃涼，偶有脅肋脹滿不適，納少眠可，排便欠暢，質(zhì)可，2日一行，舌淡、苔薄微黃，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：功能性消化不良；中醫(yī)診斷：胃痞?。ê疅徨e(cuò)雜，肝胃不和證）。治法：調(diào)和寒熱，疏肝和胃。方選半夏瀉心湯加減。處方：

黨參15 g，麩炒白術(shù)15 g，干姜6 g，黃芩10 g，黃連6 g，茯苓15 g，姜半夏9 g，陳皮10 g，醋香附10 g，麩炒枳實(shí)20 g，炒萊菔子10 g，醋雞內(nèi)金20 g，麩炒神曲10 g，海螵蛸15 g，浙貝母10 g，蜜甘草6 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

8月6日二診：胃脹、噯氣減輕，偶有流涎，反酸燒心減輕，胃涼感稍減，納少眠可，脅肋脹滿不適不顯，排便仍欠暢，2日一行，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)?；颊咧T癥悉減，黃苔已去而大便仍有不暢，故前方去黃芩，加虎杖15 g，7劑。

8月13日三診：僅飲食不慎后偶有胃脹，噯氣基本緩解，流涎不多，反酸燒心未見發(fā)作，納好轉(zhuǎn)眠可，胃涼感不明顯，脅肋脹滿不適未見發(fā)作，排便通暢，2日一行，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。二診方稍作調(diào)整以善其后。

9月3日復(fù)診：自訴胃脹未見復(fù)發(fā)，其余癥狀亦不明顯。

按語：患者主因間斷胃脹就診，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“胃痞病”范疇，胃鏡檢查示淺表性胃炎，西醫(yī)診斷為功能性消化不良?；颊咭蝻嬍巢簧鱾捌⑽福⑽腹δ苁С?，氣機(jī)升降失調(diào)，故見胃脘脹滿，如《素問·太陰陽明論》謂：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……入五臟則?滿閉塞?！被颊邥r(shí)有反酸燒心，又見胃涼，舌淡苔薄微黃，提示寒熱錯(cuò)雜；噯氣頻繁、偶有脅肋脹滿不適，乃肝氣不舒，橫逆犯胃，肝胃不和，氣機(jī)郁滯，胃失和降所致；脾胃受損，水濕不化，脾虛不攝，故見流涎。綜合舌脈，辨為寒熱錯(cuò)雜、肝胃不和證，治宜調(diào)和寒熱、疏肝和胃，方用半夏瀉心湯加減。方中姜半夏、陳皮理氣散結(jié)消痞；炒萊菔子消食除脹；干姜溫中散寒；黃芩、黃連苦寒泄熱，與干姜合用調(diào)和寒熱；醋香附、麩炒枳實(shí)疏肝理氣，枳實(shí)亦可疏通大便；黨參、麩炒白術(shù)、蜜甘草健脾益氣；患者流涎，故予麩炒白術(shù)、陳皮、茯苓健脾祛濕；患者反酸，故予海螵蛸、浙貝母制酸；患者納少，故予醋雞內(nèi)金、麩炒神曲消食和胃。二診患者諸癥均有減輕，黃苔已去說明熱已清，僅大便仍不通暢，故去苦寒之黃芩，加虎杖，可合枳實(shí)通便。三診時(shí)則見大便好轉(zhuǎn)，如此調(diào)治半月余，諸癥未見反復(fù)。全方在辨證的基礎(chǔ)上，調(diào)肝、脾、胃、腸之功能，調(diào)寒熱以健脾，制酸和胃并助消化，多方兼顧，終獲療效。

6 結(jié)語

功能性消化不良是臨床上常見的功能性胃腸疾病，在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以對癥治療為主，中醫(yī)學(xué)以辨證論治為主，根據(jù)《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[5]，功能性消化不良的中醫(yī)證型有脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證及寒熱錯(cuò)雜證等。除此之外，治療功能性消化不良還應(yīng)注重整體辨證，可以發(fā)現(xiàn)本病除最基本的病機(jī)變化，還常出現(xiàn)相關(guān)臟腑功能失調(diào)，引起寒熱虛實(shí)變化。故應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，多從調(diào)節(jié)臟腑功能、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降、調(diào)節(jié)寒熱虛實(shí)等方面進(jìn)行論治，并且可將中醫(yī)、西醫(yī)理論相結(jié)合，匯通中西，為治療本病提供新思路。