樊李根 張喜蓮 馬 融 陳朝遠

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津300193）

抽動障礙是起病于兒童及青少年時期的一種神經精神障礙性疾病，可分為運動性抽動、發(fā)聲性抽動和感覺性抽動[1]。其中發(fā)聲性抽動輕癥表現為清嗓子、咳嗽、嗤鼻聲等，重癥表現為言語障礙、淫穢、重復等，嚴重影響兒童的身心健康[2]。目前，西醫(yī)治療小兒抽動障礙主要選用多巴胺受體阻滯劑、中樞性α受體激動劑、抗癲癇藥物以及抗精神病藥物，臨床常出現焦慮、頭暈、易激惹、嗜睡、胃腸道反應、記憶障礙、認知遲鈍等各種不良反應[3-5]。我們認為治療小兒發(fā)聲性抽動，要以五臟為綱，順應不同臟腑特性，把握癥狀特點，病癥結合以遣方用藥，方可取得良好的療效。現將從五臟論治小兒發(fā)聲性抽動之體會介紹如下。

1 從肺論治——開宣肺氣，清熱利咽

中醫(yī)學認為肺為清虛之體，外合皮毛，主一身之氣，開竅于鼻，為音聲之門，喉之根本，而小兒“肺常不足”，衛(wèi)外功能不固，對環(huán)境變化的適應能力以及抵御外邪的能力較差，易變生他病?！动彲兘涷炄珪吩疲骸昂響鞖?，乃肺之系也?！薄鹅`樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣。”喉上通于鼻，司氣息出入而行呼吸，為肺之門戶，喉之能發(fā)聲，實乃肺氣之推動，因此聲音的強弱與肺功能有關。風為百病之長，侵襲人體，不論何處受邪，必內歸于肺，其性主動，善行而數變，外風侵襲，易引動內風，風痰膠結，上犯清竅，流竄經絡，攻于喉部而致喉中異聲。此類患兒多因感染后起病，平素肺胃熱盛，常以清嗓子、連續(xù)干咳癥狀為主，伴有咽紅、發(fā)熱、流涕等癥，辨證屬喉阻肺痹證。臨床常以銀翹散化裁，用藥主張“微苦微辛”的原則，辛開苦降，發(fā)越清陽，升清降濁[6]。金銀花、連翹為君，配伍牛蒡子、荊芥穗、桔梗、薄荷疏散風熱以開宣肺氣；蘆根清熱生津；青果味甘酸以化陰，性平偏涼以清熱；金果欖、射干、山豆根、馬勃等藥入肺經，清肺熱而利咽喉；癥狀重者加蜈蚣、僵蠶、全蝎行表達里，搜風剔邪，行滯逐痰，息風止痙。

2 從肝論治——疏肝清熱，息風止痙

肝為剛臟，其性剛烈，喜條達而惡抑郁，體陰而用陽，內寄相火，上接君火，下連癸水，主升主動，易亢易逆。《素問·診要經終論》言：“厥陰終者，中熱嗌干?！弊阖赎幐谓浹屎?，上達頏顙，通過經脈以調和咽喉氣血，故咽喉在生理、病理方面與肝密切相關[7]。小兒肝常有余，外邪侵襲，使肝氣不得疏泄，郁而化火，致肝火灼津成痰，小兒屬稚陰稚陽之體，發(fā)病容易，傳變迅速，邪氣客犯易梟張入里，引觸生風，肝風挾痰上郁咽喉，則變生咽喉疾病。此類患兒多有面紅目赤、急躁易怒、多動難靜、溲黃便干的癥狀，辨證屬肝亢風動證。偏肝風內動者發(fā)聲高亢洪亮，頻繁而有力，選天麻鉤藤飲以清熱活血、平肝息風；偏肝經痰火者多見發(fā)聲連續(xù)，伴喉中痰聲，沖動易怒，選溫膽湯合瀉青丸以清熱瀉火、滌痰止痙；偏痰熱夾驚者性素膽怯，舌紅苔膩，發(fā)聲有力或可出現大聲驚叫、吼叫，選風引湯以清熱息風、鎮(zhèn)驚止痙。臨證加用蟬蛻、薄荷、木蝴蝶，入肝肺二經：蟬蛻性甘寒，既能疏散肝經風熱，又可息風止痙、利咽開音；薄荷輕清升浮，芳香通竅，清咽利喉；木蝴蝶疏肝和胃，利咽潤肺。

3 從腎論治——滋陰降火，養(yǎng)陰生津

《靈樞·經脈》云：“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本……是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛。”《瘍醫(yī)大全》亦云：“腎水不能滋潤咽喉故而痛也。”腎主水，為先天之本，氣之根，又為音聲之根[8]，司全身水液的代謝，居于下焦。咽喉位居上焦，是氣息出入之通道，主發(fā)聲，為少陰樞機之所在，咽喉正常的生理功能活動依賴腎之濡潤溫養(yǎng)。若腎陰虧虛，腎水受傷，津液不能上承于咽，致咽喉癢痛不適、咽干、咽內異物感等。此類患兒咽部不適充血比較輕，形體偏瘦，五心煩熱，發(fā)“哼哼”“嗯嗯”聲，發(fā)聲低微，多見舌紅少苔、脈細數，辨證屬陰虛火旺證，予以甘桔湯合六味地黃丸化裁。六味地黃丸具有滋腎養(yǎng)陰的作用，合用生甘草甘寒而平能清虛熱，治少陰陰中之伏火；桔梗微苦，可開喉痹，宣肺利咽；玄參入腎經，配枸杞子、百合、麥冬、桑椹等滋腎養(yǎng)陰藥，有滋陰降火、養(yǎng)陰生津之效，使腎陰充足，陰液上濟于咽，注于腦，輸布周身。

4 從脾論治——健脾豁痰，燮理三焦

《嚴氏濟生方》云：“咽者，言可以咽物，又謂之嗌，氣之疏通厄要之處，胃所系。”可知咽喉為脾胃之門戶，脾胃居于中焦，為后天之本，氣血生化之源，主運化腐熟水谷精微以布散周身，濡養(yǎng)咽喉?！队子准伞の迮K所屬之證》云：“脾者……實則困睡，身熱飲水；虛則吐瀉生風?！毙号K腑嬌嫩，稚陽未充，稚陰未長，其脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，而恣食肥甘厚膩，飲食不節(jié)，喂養(yǎng)不當，損傷脾胃，易致脾失健運，濕邪內生，痰濁內蘊。此類患兒常出現喉中異聲，口中穢語，語聲重濁，喉中有痰作響不易咳出，面黃形瘦，食欲不振，大便或干或溏等脾失健運的癥狀，辨證屬脾虛痰盛證，予六君子湯加味以絕生痰之源，加焦三仙、雞內金以增強運脾化濕之力，桔梗、枳殼、厚樸等調暢氣機，行氣化痰消散郁結之氣，氣順則痰消。《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危……非升降，則無以生長化收藏?！碧敌捌湫责?，易伏留于體內，致氣機運行不暢，而脾胃為氣機升降之樞紐，對全身氣機之調達具有重要作用，故治療上常加僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃等藥，取升降散之意，宣透與肅降并用，升清降濁、辛開苦降、調暢氣機。

5 從心論治——養(yǎng)心安神，清心開竅

《靈樞·經脈》云：“心手少陰之脈……從心系，上挾咽，系目系?！敝嗅t(yī)認為經脈所過，主治所及，同時心為君主之官，主神明，為五臟六腑之大主，通過統(tǒng)帥五志維持人體的精神和思維活動。《素問·脈要精微論》曰：“言語善惡，不避親疏，此神明之亂也?！鄙酁樾闹?，言為心之聲，心血充足，經脈充盈，則咽喉通利[9]，而小兒心常有余，心火亢盛，熱淫于內，耗傷陰血，致心血不足，血虛不能榮養(yǎng)咽喉，擾動心神而見喉中異聲，甚則污言穢語或語言重復，伴心悸、頭暈、注意力不集中、心煩不寧、多夢盜汗等癥狀，辨證屬氣陰兩虛、心神失養(yǎng)證，予生脈散合甘麥大棗湯以養(yǎng)心氣、益心陰。加石菖蒲化濕豁痰、安神開竅，具有“開心孔，通九竅，明耳目，出音聲”之功效，郁金行氣破瘀、清心解郁，二者寒溫并用，相輔相成；配合蓮子心、百合、合歡花、酸棗仁等清心利竅，養(yǎng)心安神；癥狀重者加珍珠母、龍骨、牡蠣、煅磁石等重鎮(zhèn)潛陽，寧心安神。

6 驗案舉隅

石某，男，10歲。2019年7月16日初診。

主訴（家屬代述）：間斷眨眼、喉中異聲2 年?；純? 年前疑因外感后出現清嗓子癥狀，于外院診斷為“抽動癥”，口服鹽酸硫必利治療，癥狀改善，后因出現嗜睡癥狀自行停藥，抽動癥狀間斷發(fā)作?？淘\：患兒眨眼、喉中“嗯嗯”聲，情緒波動時癥狀加重，晨起有咳嗽，流濁涕，無痰喘、發(fā)熱，納可，寐欠安，易輾轉，大便兩日一行，質偏干，小便可，咽紅。舌紅苔薄白，脈浮。耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分：運動抽動8 分，發(fā)聲抽動13 分，缺損率10 分，總分31 分（中度）。西醫(yī)診斷：抽動障礙；中醫(yī)診斷：抽搐病。辨證屬風熱襲表，喉阻肺痹。治法：疏風止痙，開宣肺氣，清熱利咽。方用銀翹散加減。處方：

金銀花10 g，連翹10 g，荊芥穗10 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，薄荷6 g（后下），枇杷葉10 g，前胡10 g，黃芩10 g，蘆根15 g，菊花10 g，木賊10 g，射干10 g，青果10 g，全蝎3 g，雞內金10 g，甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。同時囑家長不可過分在精神上施加壓力，少責罵，多鼓勵，避免家庭暴力，減少電子產品的使用，飲食清淡，忌食辛辣刺激，維持規(guī)律的生活。

7月30日二診：患兒眨眼癥狀較前好轉，喉中“嗯嗯”聲未見改善，晨起咳嗽癥狀好轉，流涕消失，脾氣急躁，自覺咽部有異物，咳不出咽不下，咽紅，納寐可，二便調。上方去枇杷葉、前胡，加青葙子10 g、蟬蛻6 g、僵蠶6 g、姜黃9 g、清半夏9 g、厚樸9 g，14劑。

8月13日三診：患兒喉中異聲較前好轉，眨眼癥狀消失，注意力可，脾氣稍急，平素易口干，舌紅少苔。二診方去木賊、青葙子、厚樸，加玄參15 g、胖大海10 g、金果欖10 g，14劑。

8月27日四診：患兒眨眼癥狀消失，喉中異聲較前好轉，注意力可，脾氣可，納寐可，二便調，繼以三診方治療。

服藥3個月后患兒諸癥悉平。

按：本案以喉中異聲、眨眼等頭面部癥狀為主癥，伴有咳嗽、流涕、大便干、咽紅、脈浮等，辨證屬風熱襲表、肺痹喉阻。治以疏風清熱、開宣肺氣、清熱利咽，予銀翹散加減。方中金銀花，連翹疏散風熱、開宣肺氣；牛蒡子、薄荷疏風清熱利咽；荊芥穗辛散透表；桔梗、枇杷葉、前胡宣肺止咳、調暢氣機；黃芩、蘆根清熱生津；菊花、木賊清肝明目；射干、青果清熱利咽；全蝎息風止痙；雞內金運脾消食，以防食積化熱；甘草和中緩急，調和諸藥。二診時患兒咳嗽、眨眼癥狀好轉，去枇杷葉、前胡，加青葙子增清肝明目之功。患兒喉中異聲未見改善，故加蟬蛻、僵蠶升散清陽、息風止痙，姜黃行氣散郁，清半夏、厚樸行氣開郁、化痰散結。三診時患兒眨眼癥狀基本消失，喉中異聲較前好轉，故去青葙子、木賊，因患兒平素口干、舌紅少苔，慮厚樸有辛燥傷陰之弊，故去厚樸加玄參、胖大海、金果欖養(yǎng)陰生津、清熱利咽開音。四診時患兒諸證好轉，前方繼進，后癥狀痊愈，未見復發(fā)。