周仲瑛治療干燥綜合征驗案舉隅

周志華 周學(xué)平

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)張家港附屬醫(yī)院，江蘇張家港 215600；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210029）

干燥綜合征（sjogren's syndrome，SS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病[1]。其主要臨床表現(xiàn)為涎腺和淚腺受損而出現(xiàn)的口干、眼干，也可累及其他外分泌腺及腺體外器官而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀，目前尚無治愈方法。國醫(yī)大師周仲瑛教授在治療疑難雜癥方面頗具特色，強(qiáng)調(diào)以病機(jī)為核心構(gòu)建辨證論治體系[2]。筆者有幸整理周老辨治SS病案，并在周學(xué)平教授的指導(dǎo)下加以總結(jié)提煉。周老認(rèn)為SS之核心病機(jī)為燥盛傷津、陰虛津虧、陰傷氣耗、瘀熱痹阻，根本病機(jī)為陰虛津虧，以肝腎陰虛為主；燥邪為主要誘發(fā)因素，多累及肺胃；瘀熱為重要病理因素，可互為因果；濕阻熱郁、風(fēng)濕痹阻多兼夾為患；陰虛陽亢、陰損及陽為常見變證。現(xiàn)將周老辨治SS驗案3則介紹如下，以饋同道。

1 肺胃燥熱，肝腎陰虛，虛火上炎案

葉某某，女，63歲。2006年10月25日初診。

主訴：診斷為干燥綜合征7年余，口干加重1個月?；颊?年余前因口干確診干燥綜合征，長期服用中藥治療。入秋以來，口干癥狀明顯加重，飲水較多，常發(fā)口瘡?？淘\：目干、鼻干癥狀不重，口瘡未見，食納、二便正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃膩，脈細(xì)滑。病機(jī)：肝腎陰傷，肺胃燥熱。治以清熱生津，養(yǎng)陰潤燥。方選沙參麥冬湯加減。處方：

南沙參12 g，北沙參12 g，麥冬10 g，天冬10 g，天花粉10 g，知母10 g，蘆根15 g，生地黃15 g，玄參10 g，石斛10 g，生甘草3 g，烏梅6 g，澤蘭6 g，赤芍10 g，佩蘭6 g，白殘花5 g，炒麥芽10 g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2006年11月29日二診：患者服藥后口干癥狀未減，飲水仍較多，目干，鼻腔干燥，口唇上下出現(xiàn)火瘡，夜寐差，納食可，大便不干。舌質(zhì)隱紫、苔薄黃，脈細(xì)滑。病機(jī)：肺胃燥熱，虛火上炎。初診方加蒲黃10 g（包）、地骨皮10 g、酸棗仁15 g、鱉甲10 g（先煎），28劑。

2006年12月27日三診：患者訴鼻眼干燥明顯減輕，口干亦減，口唇火瘡消失，夜晚咳嗽，夜寐欠安。舌質(zhì)黯、苔黃，脈細(xì)。藥已見效，但肺之燥熱未清，故予初診方加桑白皮10 g、地骨皮10 g、五味子4 g、酸棗仁15 g，28劑。

按語：人體的津液，其化生既賴于先天稟賦的真陰充足，亦賴于后天脾胃化生水谷精微的不斷充養(yǎng)，繼而濡潤臟腑、百骸、九竅。五官是五臟之竅，內(nèi)外諸因?qū)е玛幗驌p傷、虧耗，則五竅失其濡養(yǎng)。本病以口、眼、鼻、咽、皮膚等部位的干燥癥狀為主要臨床表現(xiàn)，所謂津充則潤、津虧則燥。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“陰氣不足則內(nèi)熱，陽氣有余則外熱……舌焦唇槁，臘干嗌燥”，故陰虛津虧貫穿整個病程。臨床上?？梢蚋惺芡庠镏岸又夭∏?，燥邪經(jīng)口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，銷鑠津液，故此時常滋陰與生津潤燥兼用，且生津潤燥之藥宜選用歸肺經(jīng)之類。本案患者入秋以來口干明顯加重，且伴有鼻干、眼干，燥邪經(jīng)口鼻而入，侵及肺臟，加之患者多發(fā)口瘡，且舌苔薄黃膩，胃熱之象明顯，故病機(jī)以肺胃燥熱為主，兼有肝腎陰傷，方選沙參麥冬湯加減。方中南北沙參、麥冬、天冬、石斛養(yǎng)陰生津；生地黃、玄參滋陰清熱；烏梅、甘草酸甘化陰以治本；知母、天花粉、蘆根清熱生津，甘涼除燥以治標(biāo)；佩蘭、白殘花化濕和胃；炒麥芽消食和胃；久病入絡(luò)，絡(luò)瘀血澀，瘀血日久化熱，熱與瘀血相互搏結(jié)而成瘀熱，故以赤芍、澤蘭涼血散瘀。二診時患者口干未減，眼鼻干燥，且口唇出現(xiàn)火瘡，肺胃燥熱之象愈加明顯，理應(yīng)守法繼進(jìn)，但思其陰虛為本，陰不制陽，常兼有虛火上炎，故加用鱉甲滋陰潛陽兼清虛火，地骨皮清肺中虛火，并加酸棗仁安神治失眠，蒲黃生肌療口瘡。三診時患者諸癥均減，藥已中的，故用初診方加桑白皮、地骨皮清肺中燥火及虛火，酸棗仁安神，五味子加強(qiáng)酸甘化陰之力以治本。以藥測證，加用清虛熱藥后即獲良效，故本案病機(jī)當(dāng)為肺胃燥熱、肝腎陰虛、虛火上炎。

2 氣陰兩虛，津液不布，風(fēng)濕痹阻案

吳某某，女，46歲。2010年3月18日初診。

主訴：診斷為干燥綜合征6年?；颊?004年因口干、目干診斷為干燥綜合征。刻下：口干，飲水較多，夜晚口渴，目干澀，咽痛，腮腺腫脹，咽喑紅充血，濾泡增生，周身酸痛，怕風(fēng)惡寒，汗出不多，不發(fā)熱，大便反溏，舌質(zhì)隱紫暗紅、苔薄黃膩，脈細(xì)。病機(jī)：氣陰兩虛，津液不布，風(fēng)濕痹阻。治以益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)除濕。方選四君子湯加味。處方：

太子參12 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，赤芍10 g，白芍10 g，腫節(jié)風(fēng)20 g，穿山龍15 g，石楠藤15 g，鬼箭羽15 g，青風(fēng)藤15 g，僵蠶10 g，麥冬10 g，北沙參10 g，生黃芪15 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2010年4月1日二診：患者訴自覺咽喉有火辣感，痰中帶有血色，咽喉暗紅充血，后壁淋巴濾泡增生，口干、目干，周身仍然疼痛，大便轉(zhuǎn)實，但仍日行3～4次。舌質(zhì)紫、苔黃膩中部抽芯，脈細(xì)滑數(shù)。予初診方去生黃芪，加玄參10 g、生地黃12 g、鹿銜草15 g、冬凌草15 g，14劑。

2010年4月15日三診：患者訴咽喉火辣疼痛，口干稍減，身痛略輕，大便仍日行3～4次，質(zhì)稀。舌質(zhì)暗紫、苔薄膩中部抽芯，脈細(xì)。觀其藥后諸癥減輕，予二診方去生地黃，加老鸛草15 g，7劑。

2010年4月22日四診：患者訴口干減輕，咽喉稍痛，火辣感不顯，咽稍充血，大便能成形，日3次，身痛減輕。舌質(zhì)暗紅、苔薄膩中部抽芯，脈細(xì)滑。予三診方加生黃芪15 g、生地黃12 g，14劑。

按語：人體津液在輸布過程中需各臟腑陽氣的蒸騰溫化，可以化生為氣，稱“津能生氣”，且氣的運行必須依附于津液才能正常升降出入，所謂“津能載氣”，故SS陰虛津虧日久，易見氣津（陰）兩虛之證。氣是津液在人體內(nèi)正常輸布運行的動力，津液的正常輸布離不開氣的推動作用，氣虛則無力行津，津液無法輸布至全身，四肢九竅津液更為匱乏，亦可加重干燥癥狀。本案患者口干、目干、咽痛、苔中抽芯、脈細(xì)，陰虛固然有之，但若純屬陰虛津虧，則水涸舟停，大腸津虧，大便當(dāng)干結(jié)難解，而患者大便反溏，故除陰虛之外必有脾運不健、脾氣不足、津液不布，加之周身疼痛、怕風(fēng)惡寒，此為風(fēng)濕痹阻所致，故病機(jī)當(dāng)屬氣陰兩虛、津液不布、風(fēng)濕痹阻，治宜益氣養(yǎng)陰為主，輔以祛風(fēng)除濕通絡(luò)。然患者本已脾氣不足，若重用滋陰，則易礙胃，加重溏泄之癥，故當(dāng)先補(bǔ)氣健脾，以四君子湯（人參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草）為底方益氣健脾。太子參易人參益氣養(yǎng)陰，減輕火熱之性，加生黃芪增強(qiáng)補(bǔ)氣之力；麥冬、北沙參、白芍等養(yǎng)陰而不滋膩；腫節(jié)風(fēng)、穿山龍、石楠藤、青風(fēng)藤、鬼箭羽、赤芍、僵蠶等祛風(fēng)除濕、涼血活血、通絡(luò)止痛。二診時患者出現(xiàn)咽喉火辣感，考慮生黃芪溫?zé)嶂噪m弱于炙黃芪，但仍屬溫藥，宜去之以免助火，并予冬凌草清熱解毒以利咽喉；大便轉(zhuǎn)實，脾虛稍復(fù)，投以滋陰潤燥之生地黃、玄參，試其可否耐受；周身仍痛，故加鹿銜草祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨。三診時患者大便質(zhì)稀，可知滋陰之力太過，脾胃尚難運化，故去二診方之生地黃；身痛略減，故加老鸛草增強(qiáng)祛風(fēng)濕之力。四診時患者大便已實，可知脾氣漸實，且咽喉灼痛已減，繼予生黃芪補(bǔ)氣健脾，并復(fù)投生地黃、玄參以滋陰治本。如此反復(fù)調(diào)試，把握用藥之輕重，方獲良效。

3 濕熱中阻，氣陰兩虛，陰損及陽案

陳某，女，56歲，退休工人。1997年10月15日初診。

主訴：口干5年，加重1個月。患者口干不適5年余，未予重視，近1個月來自覺口中毫無津液，進(jìn)食干性食物尤顯，整日飲水不斷，仍難解其渴，外出必自備水瓶，并含咽西洋參片，外院診斷為干燥綜合征?？滔拢翰凰硷嬍常鏆忸l作，口中有黏滯感，口苦，疲倦乏力，舌質(zhì)紫、苔黃膩，脈細(xì)滑。病機(jī)：濕熱中阻，氣不布津，津氣兩傷。治以清熱化濕，益氣養(yǎng)陰。處方：

藿佩蘭（各）10 g，澤蘭10 g，黃連3 g，法半夏10 g，太子參10 g，川石斛10 g，厚樸5 g，蘆根15 g，茯苓10 g，枳殼10 g，橘皮6 g，竹茹6 g，焦楂曲（各）10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

1997年10月29日二診：患者服藥后口黏消失，口干亦減，晚餐后口中仍有黏膩感，食納知味，午后胃中嘈雜，寐差。舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈小弦滑。予初診方加葛根12 g、肉桂2.5 g（后下），28劑。

1998年1月9日三診：患者訴服藥后口干明顯改善，口苦、口黏消失，食納好轉(zhuǎn)，精神亦有改善，但睡眠仍差，每日需服安眠藥，僅能睡4～5 h，腰酸，下肢清冷，尤以膝以下為甚，沉墜重滯，抬腿無力，行路步態(tài)細(xì)碎。舌脈同二診時。予二診方去茯苓、枳殼、橘皮、竹茹、焦楂曲，加麥冬10 g、生地黃12 g、天花粉15 g、知母10 g、淫羊藿10 g、川續(xù)斷15 g、酸棗仁30 g，28劑。

1998年3月5日四診：患者訴服藥后腿冷減輕，夜寐亦有改善，尿頻，舌質(zhì)黯、苔薄黃膩，脈細(xì)滑。因步態(tài)不穩(wěn)，時有手抖，經(jīng)腦科醫(yī)院診為“帕金森病”，予服用鹽酸苯海索片（安坦）治療。治以補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)陰。處方：太子參12 g，大麥冬10 g，天花粉10 g，知母10 g，玄參10 g，生地黃12 g，枸杞子10 g，川石斛10 g，佩澤蘭（各）10 g，生黃芪15 g，淫羊藿10 g，山萸肉10 g，酸棗仁30 g。28劑，常法煎服。

1999年9月20日五診：患者自行間斷服用四診方1年余，病情平穩(wěn)，口干不著，外出已無需攜帶水杯，飲食正常，夜寐亦可，腿軟，步履基本正常，精神良好，面色紅潤。舌質(zhì)黯、苔薄黃，脈細(xì)。治以補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)陰，化濕和胃。處方：太子參12 g，生黃芪12 g，大麥冬10 g，石斛12 g，生地黃12 g，天花粉15 g，枸杞子12 g，桑寄生15 g，淫羊藿10 g，川續(xù)斷10 g，白殘花5 g，佩澤蘭（各）10 g，炒谷麥芽（各）10 g。28劑，常法煎服。

隨訪時患者一般情況良好，根據(jù)身體狀況，酌情間斷服藥以鞏固。

按語：SS以陰虛為本，易生他證。陰液不足，臟腑失于濡養(yǎng)，則肺通調(diào)水道功能失常，脾運化水液失職，腎失所主，從而水濕停聚；陰虛陽無以制，虛火上炎，則濕從熱化，漸成濕熱。陰傷氣耗，則見氣陰兩傷。陰損及陽，則見陰陽兩虛。本案患者初診見口中黏滯感、口苦、納差、舌苔黃膩、脈滑，辨濕熱中阻無誤，伴疲倦乏力，故兼有氣陰兩傷，治當(dāng)清化濕熱、益氣養(yǎng)陰為主。藿香、佩蘭、厚樸化濕，小劑量黃連燥濕，防苦寒傷陰太過，加之澤蘭、茯苓利濕，上下分消，則濕邪盡去；太子參益氣養(yǎng)陰配合石斛、蘆根養(yǎng)陰潤燥生津，以治其本；橘皮、枳殼理氣和胃；焦楂曲和胃消食；半夏、竹茹和胃降逆以解患者噯氣頻作之苦。二診時患者口黏癥狀消失，濕熱有減，口干亦減，故加葛根鼓舞脾胃清陽之氣上升以生津止渴；患者夜寐欠佳，加肉桂合黃連取交泰丸之意以交通心腎。三診患者口苦癥狀消失，濕熱大減，但舌苔仍有黃膩，當(dāng)繼予化濕和中?；颊呶钢朽须s及噯氣已除，故去茯苓、枳殼、橘皮、竹茹、焦楂曲等理氣和胃降逆之品；腰酸、膝冷、抬腿無力，此為肝腎下虛、陰損及陽之候，故加麥冬、生地黃、知母、天花粉滋陰潤燥以治肝腎陰虛之本，加溫而不燥之淫羊藿、川續(xù)斷補(bǔ)腎陽、強(qiáng)腰膝；夜寐仍差，加酸棗仁養(yǎng)心安神以助眠。四診時患者黃膩之苔轉(zhuǎn)薄，濕熱之邪已祛大半，腿冷、尿頻、步態(tài)不穩(wěn)均為肝腎虧虛之象，此時治療重心當(dāng)為益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎。予太子參益氣養(yǎng)陰，生黃芪補(bǔ)氣健脾以增益氣之功，麥冬、玄參、生地黃、知母、天花粉、石斛養(yǎng)陰生津潤燥，枸杞子、山萸肉平補(bǔ)肝腎，淫羊藿補(bǔ)益腎陽，佩蘭、澤蘭化濕、利濕，酸棗仁養(yǎng)心安神。全方共奏益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎、陰陽同補(bǔ)之效。五診時患者長期間斷服四診方，口干不著，夜寐亦可，唯有腿軟。舌苔薄黃而不膩，表明濕熱已祛，繼予益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎法調(diào)治，予四診方去酸棗仁、知母、玄參，加桑寄生、川續(xù)斷增強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝之力，加白殘花、炒谷麥芽消食化濕和胃以供其長久間斷鞏固服藥，防濕熱之邪反復(fù)?？v觀全程，無論是祛濕還是溫陽，周老均顧及陰傷之本，選用較為平和之品以防傷陰之弊，用藥之考究，值得深思與學(xué)習(xí)。