魏建芳,孫子凱

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇 南京210000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)和肺間質纖維化(pulmonary interstitial fibrosis,PIF)具有明顯的差異,二者相互獨立、截然不同。近年來研究結果顯示,PIF是COPD病程中一種常見的病理變化[1]。COPD合并PIF(COPD-PIF)是COPD發(fā)展的趨勢和病理結局[2]。COPD-PIF的發(fā)生不僅可以嚴重破壞肺部組織,使缺氧和彌散功能的障礙進一步加重,還可致肺動脈高壓發(fā)生的風險上升,進一步加速COPD病程的進展[3-4]。曹世宏教授為江蘇省著名中西醫(yī)結合專家,早年跟隨著名中醫(yī)學家曹鳴高教授學習,在肺系疾病診治方面具有頗深造詣。筆者有幸跟師左右,觀其用中醫(yī)藥治療COPD-PIF的臨床療效十分顯著,故將其經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

曹世宏教授認為,COPD-PIF病位在肺,涉及脾、腎、心,氣陰虧虛為本,痰、瘀、熱、飲為標,肺腎氣陰兩虛,痰、瘀、熱、飲互結阻肺為其基本病機。

1.1 肺腎氣陰兩虛為發(fā)病根本 中醫(yī)中并未明確提出COPD-PIF的病名,劉曉明等[5]提出可將COPD-PIF歸為“肺閉”范疇。曹世宏教授認為,COPD-PIF臨床常見咳、喘、痰、胸悶氣短、動則喘甚等癥狀,在中醫(yī)中可歸為“喘證”“肺脹”“肺痹”等疾病范疇。肺葉嬌嫩,位于華蓋,多因感受外邪而致發(fā)病。該病初起病位在肺,多由于長期吸煙致肺臟受煙毒熏灼,肺之氣陰被傷,使肺臟易為外邪乘襲,肺失宣降,出現(xiàn)咳嗽、氣喘。肺病日久不愈,子盜母氣,脾之運化功能失調,則變生痰濁,痰濕內蘊,困脾阻肺,使咳喘遷延難愈;脾土為肺金之母,若脾氣虧虛,母病及子,脾土不能生金,致肺脾俱虛,癥見咳喘,咳痰較多,怕冷畏風,遇風受涼易咳,易發(fā)感冒,易感疲勞,稍累即咳,腹脹食少,大便時溏,舌質多淡紅,舌邊有齒痕,苔薄微膩,脈多細弱。肺虛日久,不能生腎水,腎氣虧虛,攝納無權,氣浮于上,則可見喘息氣促、呼多吸少、動則喘甚等肺腎兩虛之候。肺陰為體,肺氣為用,互為依存,本病患者肺虛日久,由氣及陰,肺陰耗傷,出現(xiàn)氣陰不足之證。金水相生,母子相及,該病部分患者由于使用激素過久,助熱傷津,致使肺之陰津損傷,肺津耗傷,可致腎陰不足;若腎陰虧虛,虛火灼肺,可致肺陰進一步耗傷。肺腎氣陰兩虛證患者可癥見干咳為主,無痰或少痰,咳痰質黏,或痰中夾有血絲,咳痰無力,盜汗,氣短,口干咽干,舌質紅少苔,脈細數(shù)。

1.2 痰、瘀、熱、飲為標,外感六淫為疾病加重因素肺之宣降失司,則水道失于通調,津液停積成痰;脾之運化失司,津液不歸正化,釀聚成痰;腎氣虧虛,失于蒸化,津液內停,痰濁潴留,致咳、喘遷延難愈。肺主氣,心主血,痰濁停聚于肺,久病肺氣虧虛,無力推血運行,氣機功能失調,血行則不暢;氣虛不化,水津停聚成痰或燥熱傷津,陰虛無以養(yǎng)液,亦可成痰;痰瘀日久化熱,痰熱互結,營血瘀阻,形成痰、瘀、熱三者交結為病,致使氣機阻滯,升降失常,臨床癥見氣喘、氣短,不能平臥,胸悶,或有胸痛,咳痰黏稠,咳吐不爽,口舌干燥,面色晦暗,口唇、舌、指甲暗紫等癥狀。若該病肺虛久延,由氣及陽,陽氣虧虛不能布津,痰飲內停,上凌于心,臨床癥見咳喘、胸滿息促、心悸、氣短;痰濕困阻中焦,則可見腹部脹滿、納呆、大便溏薄;水飲流溢于肌表,則表現(xiàn)為水腫、小便短少。

肺之氣陰虧虛,衛(wèi)表不固,易受外在邪氣侵襲,致使疾病進展。若痰熱內郁,感受風寒,則可形成“寒包熱”之象,即外寒內熱之證;若外感風熱,或痰郁化熱,痰熱內蘊,痰熱、瘀血互阻,痰瘀氣結,上蒙神竅,則可發(fā)生神昏、譫語、嗜睡等變證。若肺病累及心脈,癥見心煩驚悸、喘息、痛引胸背、唇舌紫暗、脈急促等癥。該病由于慢性喘咳日久,延誤不愈,反復受邪,肺絡受損,肺臟氣血阻塞,宗氣不利,氣血同病。

2 治療原則

2.1 急則治標,祛邪化痰為主 曹世宏教授認為,COPD-PIF患者體虛易感外邪,若感受風寒外邪,痰從寒化,形成外寒內飲之證,則選用小青龍湯或射干麻黃湯加減。若感寒化熱,外寒內熱,即“寒包熱”者,癥見咳喘、痰黃、鼻流清涕、身熱惡寒,宜宣肺清熱,方選麻黃杏仁甘草石膏湯合千金葦莖湯加減;若外感風熱或痰郁化熱、痰熱內蘊者,見咳嗽、咳吐黃黏痰、痰量較多、氣喘、胸部滿悶、動則喘甚、發(fā)熱、咽痛、大便干結、舌苔黃膩、脈弦滑數(shù)等癥,則宜以清熱化痰為先,方選桑白皮湯、小陷胸湯合千金葦莖湯加減,藥用桑白皮、梔子、黃芩、黃連、法半夏、浙貝母、桃仁、苦杏仁、瓜蔞、金蕎麥、金銀花、蘆根、海浮石等。若氣陰不足、余熱未清者,常選麥門冬湯、竹葉石膏湯、人參平肺散等加減,藥用麥冬、生曬參、姜半夏、生石膏、桑白皮、地骨皮、知母、天冬、玉竹等。若有低熱未盡、盜汗口干者,常用沙參麥冬湯合青蒿鱉甲湯加味。

2.2 緩則治本,益氣養(yǎng)陰為治療大法 曹世宏教授認為,COPD-PIF的治療應注重治本,預防再次加重。由于該病肺腎氣陰兩傷是發(fā)病根本,治宜益氣養(yǎng)陰、潤肺滋腎以治其本,同時兼顧祛痰化瘀。緩解期患者多有動喘氣短、口干、乏力、易汗等癥,舌質多偏紅,或舌中裂紋,舌苔薄,脈弦細。曹世宏教授常選沙參麥冬湯、生脈散、補肺湯等方劑,藥用南沙參、麥冬、黨參、五味子、石斛、黃芪、百合等益氣養(yǎng)陰。廖鋼等[6]通過用養(yǎng)陰益氣類中藥組方治療肺纖維化,研究認為益氣養(yǎng)陰類藥物能有效改善患者肺功能的受損情況,提升6min步行試驗距離及血氧飽和度,降低肺纖維化患者的中醫(yī)癥狀積分、博格(BOR g)評分。滋陰之品多甘寒滋膩,味多厚重,易使氣機阻滯,故養(yǎng)陰時應當注意顧護氣機。用藥時不可過量使用養(yǎng)陰,以防斂邪,常配行氣之品,藥用厚樸、木香、紫蘇梗、陳皮、枳殼等行氣和胃之品,使得補而不滯。若肺脾兩虛,內濕困脾,出現(xiàn)胸脘痞悶、腹脹納差、大便稀薄或腹瀉,或多痰唾、口中黏膩不爽、舌苔厚膩諸癥,甚則水腫,曹世宏教授治以益氣健脾同時,常用茯苓、豬苓、桑白皮、葶藶子、薏苡仁、冬瓜子等利水滲濕?，F(xiàn)代藥理研究表明,茯苓、豬苓、澤瀉等利水藥可利尿、抗氧化,且無明顯的電解質紊亂等不良反應[7-9]。疾病進展后期,氣陰兩虛以腎虧為主者,常選用人參黛蛤散合七味都氣丸加減;若腎虛至重,虛喘動甚,氣虛及陽,出現(xiàn)腰膝酸軟、畏寒者,則選用大補元煎、平喘固本湯加味。若心腎陽虛,陽虛水泛,癥見咳喘、痰多清稀、心悸、畏冷肢涼、面浮、四肢水腫、納食不馨、小便短少、面唇青紫、舌淡胖質暗、苔白滑膩、脈沉細者,方選真武湯合五苓散加減。

2.3 活血化瘀法貫穿始終 COPD-PIF后期肺部的生理結構發(fā)生明顯的改變,出現(xiàn)間質內纖維組織增生、肺部毛細血管數(shù)量減少、肺泡壁增厚等癥狀。中醫(yī)認為,氣血運行不暢,肺絡瘀阻。瘀血既是病理產(chǎn)物,與痰濁水飲相互膠結,亦可進一步加重疾病,臨床可見動則喘促、胸痛、面色晦暗、口唇青紫、肌膚甲錯、舌質紫暗、舌中瘀點瘀斑、脈細澀等血瘀之候。曹世宏教授臨床常用桃仁、丹參、川芎、三七、郁金、凌霄花等中藥。研究表明,丹參、川芎等活血藥物可以改善微循環(huán),抑制和解除血小板聚集,抗氧化,清除自由基活性,通過多種途徑抑制或延緩肺纖維化的發(fā)生發(fā)展[10-12]。

3 驗案舉隅

患者,男,67歲。2020年4月1日初診。主訴:反復咳嗽、咳痰伴氣喘10年,加重伴夜間憋悶1年,目前咳嗽咳痰,痰黏白夾黃,氣喘,活動后尤甚,時有胸悶,易出汗,晚間時有憋悶感,夜寐欠佳,納食正常,二便正常。體格檢查:兩肺底聞及爆裂音,舌暗紅,苔薄黃微膩,脈弦細。口服醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H 33021207)20mg/d。胸部C T示:兩肺肺氣腫,肺間質纖維化。肺功能檢查示:混合型通氣功能障礙,彌散功能輕度降低。既往吸煙史40余年,累計吸煙＞1000支/年。處方如下:南沙參12g,麥冬10g,黨參片15g,麩炒白術15g,麩炒白芍15g,豬苓15g,茯苓15g,麩炒蒼術10g,瓜蔞15g,炒梔子10g,桑白皮15g,葶藶子10g(包煎),丹參15g,凌霄花10g,川芎6g,桃仁10g,苦杏仁10g,浮小麥15g,薏苡仁30g,醋五味子6g。14劑,分2次煎服,每日1劑。

2020年4月15日二診:患者咳嗽、氣喘較前減輕,咳痰黏白稠黃,夜間憋悶較前好轉,出汗較前減少,腹脹,腸鳴,納食不香,寐一般,大便溏,舌質暗紅,苔薄黃膩,脈弦細、小滑。在原方基礎上,去浮小麥,加用姜厚樸6g,煨山藥15g,焦六神曲15g,焦山楂15g,繼續(xù)服14劑。予乙酰半胱氨酸片(海南贊邦制藥有限公司,國藥準字H 20080326)口服,每次0.6g,每日2次。

2020年5月4日三診:患者咳嗽咳痰好轉,氣喘較前好轉,偶有活動后加重,偶有夜間憋悶感及活動后汗出,腹脹、腸鳴較前明顯改善,醋酸潑尼松片減量,口服,每日10mg,納寐尚可,二便調。

后均在此方基礎上加減,近3個月患者病情平穩(wěn)。

按語:患者平素嗜煙,煙毒熏蒸于肺,氣陰耗傷,陰虛內熱,虛火灼津,煉液為痰,氣機阻遏,氣滯血瘀,痰、瘀膠結,加之患者口服糖皮質激素日久,進一步耗損機體正氣、陰津。四診合參,證屬肺腎氣陰虧虛,痰濁、瘀熱阻滯,治以益肺腎氣陰,清潤健脾,化痰祛瘀,標本兼治。本方中南沙參、麥冬、黨參補肺益氣、養(yǎng)陰生津,豬苓、茯苓、蒼術、白術、薏苡仁健脾化濕,瓜蔞、苦杏仁化痰降氣平喘,桑白皮、葶藶子瀉肺平喘,梔子清泄三焦,丹參、凌霄花、川芎、桃仁化瘀,浮小麥益氣止汗,醋五味子酸甘斂精、益氣滋腎。二診患者汗出好轉,去浮小麥,服藥出現(xiàn)腹脹、腸鳴,予以厚樸行氣消脹,患者腹瀉便溏,予加用煨山藥、焦楂曲健脾止瀉,與原方黨參、茯苓、白術諸藥合用,取參苓白術散之義,共奏培土生金之效。三診及診后3個月均以益氣養(yǎng)陰法培補脾腎,輔以清化祛瘀之味兼顧其標,辨證論治,隨癥加減,該患者病情控制穩(wěn)定。

4 小結

COPD發(fā)展過程中,肺纖維化是一種常見的病理改變,也是COPD病程進展的必然趨勢[1]。COPD一旦合并PIF,由于雙重的病理損傷使肺組織結構受到嚴重破壞,造成肺通氣與換氣功能嚴重障礙,病情呈進行性發(fā)展,且目前臨床尚無特效治療藥物,預后多不良[13-14]。曹世宏教授認為,中醫(yī)藥治療該病具有獨特之處,從該病痰、瘀、熱、飲互阻的基本病機出發(fā),“急則治其標,緩則治其本”,攻補兼施,標本兼顧,辨證施治,用藥簡宏,選方靈活,在改善患者癥狀、保護患者肺功能、減少疾病復發(fā)、提高生活質量等方面取得卓著療效。