柳 靜 胡榮魁 談 靜

（江蘇省中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210029）

月經(jīng)過少是指月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量明顯少于平時(shí)正常經(jīng)量的1/2或少于20 mL，或行經(jīng)時(shí)間不足2 d，甚或點(diǎn)滴即凈。本病又稱“經(jīng)水澀少”“經(jīng)水少”“經(jīng)量過少”[1]。隨著女性工作和家庭壓力的增大，以及長期熬夜、節(jié)食等不健康的生活方式影響，月經(jīng)過少發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，成為目前臨床常見病。近年研究發(fā)現(xiàn)本病可能是女性內(nèi)分泌紊亂的一個(gè)信號(hào)，提示存在卵巢功能減退風(fēng)險(xiǎn)，影響備孕、孕卵的種植，甚至導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)、不孕等[2-3]，給廣大患者造成了極大的心理負(fù)擔(dān)。盡早診治本病，對(duì)維持正常的生殖生理功能、保持生育能力、延緩卵巢功能減退有著重要的臨床意義。目前西醫(yī)對(duì)于本病多采用激素治療[4]，但存在一定禁忌證和慎用情況，且停藥后療效難以維持。

歷代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為本病以腎虛、血虛、血瘀、痰濕為主要病機(jī)，其發(fā)生與肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)有關(guān)，臨證多從經(jīng)血產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)以及氣血調(diào)節(jié)論治[5-8]。國醫(yī)大師夏桂成教授臨證60余載，通過長期臨床實(shí)踐與理論研究，提出心-腎-子宮軸是影響女性生殖節(jié)律的核心。行經(jīng)期是女性特殊的生理時(shí)期，是心-腎-子宮軸推動(dòng)調(diào)節(jié)陰陽消長平衡的重要過程。心腎既濟(jì)，則胞宮按時(shí)滿盈而瀉；心腎失濟(jì)，可致胞宮不得滿盈而瀉。本病雖僅表現(xiàn)為經(jīng)水寡少，實(shí)則是心-腎-子宮軸調(diào)節(jié)功能異常的外在表現(xiàn)。治療予調(diào)暢心-腎-子宮軸，順應(yīng)陰陽氣血轉(zhuǎn)化，臨床療效顯著。本文基于心-腎-子宮軸從3個(gè)方面探討月經(jīng)過少的中醫(yī)調(diào)治。

1 心-腎-子宮軸條暢，經(jīng)水滿盈

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)的產(chǎn)生是臟腑、天癸、經(jīng)絡(luò)、氣血共同作用于胞宮的結(jié)果。月經(jīng)的產(chǎn)生、周期的調(diào)節(jié)是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，夏桂成教授創(chuàng)新性地提出心-腎-子宮軸對(duì)月經(jīng)調(diào)控起主要作用。

1.1 臟腑協(xié)調(diào)，以腎為主 《素問·上古天真論》記載“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”。天癸充足，月經(jīng)才能來潮。腎為天癸之源，如馬玄臺(tái)在注釋《素問》中云：“天癸者，陰精也。蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生。”王冰注《素問》中記載：“腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下?！蹦I藏精化氣生血，《醫(yī)學(xué)正傳》云：“月水全賴腎水施化。”肝藏血主疏泄，調(diào)節(jié)血液，司沖脈血海，參與經(jīng)量的調(diào)節(jié)。脾為氣血生化之源，化生后天水谷精微及運(yùn)化水濕，影響經(jīng)水多寡。肝脾氣血功能調(diào)達(dá)，均依賴于腎氣抒發(fā)、腎陽溫煦以及腎陰濡潤功能的正常發(fā)揮。

1.2 心腎相交，水火既濟(jì) 心，包括腦，內(nèi)藏神明，主宰一切精神活動(dòng)；心主血脈，《素問·五臟生成》謂：“諸血者，皆屬于心?！迸右匝獮橛?，心血心氣下通，參與化生經(jīng)血，排泄月經(jīng)。心居上焦屬火，腎居下焦屬水。腎水上濟(jì)，心火下降，水火相交，則陰陽相貫，上下合一，升降協(xié)調(diào)。心腎同屬“少陰經(jīng)脈”，“足少陰脈……從肺出絡(luò)于心，注胸中”，兩者在經(jīng)脈上亦產(chǎn)生聯(lián)系。腦為髓海，腎者藏精，精能生髓，髓能養(yǎng)神，精能養(yǎng)神，神亦能馭精。心腎相交，精神合一。

1.3 胞宮接續(xù)，心腎一體 胞宮者，奇恒之腑，動(dòng)靜相兼，定期藏瀉，是經(jīng)水產(chǎn)生、排出的處所。胞宮與心腎通過胞脈、胞絡(luò)相連接，形成一體?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》云：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中。”《素問·奇病論》曰：“胞絡(luò)者系于腎。”陳士鐸在《石室秘錄》中將胞宮喻為“心腎接續(xù)之關(guān)”。心氣下通于腎，心腎水火既濟(jì)，血脈流暢，月事如常。

腎為一身陰陽之根本，陰陽消長變化受腎所主宰。經(jīng)后期陰血陰精新生恢復(fù)，經(jīng)前期陽氣漸旺。這兩個(gè)時(shí)期子宮似臟主藏，實(shí)為腎之封藏。而經(jīng)間排卵期、行經(jīng)期，體內(nèi)達(dá)到重陰、重陽，陰陽消長到達(dá)不平衡的生理限度，如不通過轉(zhuǎn)化，則不平衡的狀態(tài)將導(dǎo)致病變。心，君主之官，是臟腑經(jīng)絡(luò)的主宰者。腎與子宮受命于心，心氣推動(dòng)，子宮行瀉，沖任調(diào)達(dá)，排出精卵、經(jīng)血。這時(shí)子宮之瀉，實(shí)為心氣之動(dòng)，由此瀉除有余，糾正偏盛之不平衡狀態(tài)，以維持升降動(dòng)靜之動(dòng)態(tài)平衡。

這樣在一個(gè)月經(jīng)周期中，心腎、子宮之間形成縱向的正負(fù)反饋，實(shí)現(xiàn)了陰陽平衡的調(diào)節(jié)。經(jīng)水的多寡表象是氣血活動(dòng)的結(jié)果，實(shí)質(zhì)是心-腎-子宮軸功能所主導(dǎo)，心腎既濟(jì)，精充水足，血海滿盈，至期心氣推動(dòng)胞宮經(jīng)水下泄。

2 心-腎-子宮軸功能紊亂，經(jīng)水寡少

雖然子宮排泄經(jīng)血，但受心腎調(diào)控。心-腎-子宮軸中任何環(huán)節(jié)失常，都將影響到生殖軸的整體。心腎失濟(jì)，胞宮不得滿盈而瀉。

2.1 經(jīng)后期陰長不足 一次經(jīng)行過后，胞宮血?？仗摚写幘漯B(yǎng)，奠定下一周期物質(zhì)基礎(chǔ)?！陡登嘀髋啤分赋觥敖?jīng)水出乎腎”，腎水足則月經(jīng)多，腎水少則月經(jīng)少。但經(jīng)后期的陰長陽消必須建立在心腎交濟(jì)的前提下?，F(xiàn)代女性社會(huì)壓力大，有些甚至長期熬夜睡眠不足，出現(xiàn)月經(jīng)過少后又常恐月經(jīng)停閉、卵巢功能衰竭，心肝氣郁、心神不寧。《校注婦人良方》中記載腎肝“二臟皆有相火，其系上屬于心，心火一動(dòng)，則相火翕然而從之”。心不靜，則腎不實(shí)。心火偏旺，進(jìn)一步耗損陰精，不利于陰長。

2.2 經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽不利 到了經(jīng)間期，重陰癸水有所不足，胞宮排出錦絲狀帶下量少，持續(xù)時(shí)間較短，或情懷不暢，心肝氣郁，心氣不得下降，致卵子排出不暢。經(jīng)間期雖有陰陽轉(zhuǎn)化，但沒有達(dá)到重陰轉(zhuǎn)陽水平，陰陽轉(zhuǎn)化不利。

2.3 經(jīng)前期陽長不足 前人認(rèn)為“經(jīng)血”即血，夏教授提出經(jīng)血并非皆血，而是含有多種成分。西醫(yī)學(xué)也從微觀發(fā)現(xiàn)月經(jīng)血除血液外，還有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸黏液、脫落的陰道上皮細(xì)胞等。夏教授認(rèn)為經(jīng)水包括腎陰癸水、水濕、脂膜，此外還有腎陽之氣、天癸中的陽水等所含的微細(xì)物質(zhì)，其中最重要的是脂膜和癸水。而大量水液濕濁又必須在心腎氣、陽的推動(dòng)下才能分化溶解[9]。經(jīng)前期陽長不足，至重不及，臨床可見基礎(chǔ)體溫高溫相上升緩慢呈爬坡狀，或維持時(shí)間短僅有7～8 d，但在生殖節(jié)律的支配影響下不得不轉(zhuǎn)化行經(jīng)，但大多表現(xiàn)月經(jīng)排泄不暢，轉(zhuǎn)化不利[10]。

2.4 行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰不暢 由此進(jìn)入的行經(jīng)期，精血物質(zhì)基礎(chǔ)缺乏，氣陽溫煦推動(dòng)不足，則經(jīng)水必定寡少。還有一類經(jīng)前超聲檢查內(nèi)膜并不菲薄而經(jīng)量過少者，月經(jīng)來潮前乳房脹痛、情緒煩躁、失眠多夢(mèng)，更需從心對(duì)腎及胞宮的主要調(diào)控來解釋，因子宮脈道通利與否，直接受心氣主宰?！靶臍獠坏孟峦ǎ}閉塞，月事不來。”《馮氏錦囊秘錄》指出：“婦人經(jīng)閉不行者……或因勞心過度，心火上行，不得下通府脈。”劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集》中提出：“女子不月，先瀉心火，血自下也?！?/p>

行經(jīng)期子宮沖任有余，氣血既不能應(yīng)時(shí)下泄，勢(shì)必上逆，有升無降，反饋干擾心腎交合，促動(dòng)心肝氣火上升，上擾心腦神明，煎熬真陰。如此互為因果，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情反復(fù)，治療棘手。經(jīng)水過少或排之不盡，氣血塞阻，還會(huì)導(dǎo)致瘀濁內(nèi)停，產(chǎn)生病理產(chǎn)物，留得一分瘀，影響一分新生，不僅阻礙新周期的陰長，影響生殖內(nèi)分泌功能，同時(shí)還易變生癥瘕類疾病[11]。所以對(duì)于本病需要及時(shí)積極的治療，不可忽視。

3 調(diào)周法調(diào)暢心-腎-子宮軸，經(jīng)水漸盈

古人云“經(jīng)期以調(diào)經(jīng)為主”，基于以上心-腎-子宮軸生殖調(diào)控理論，對(duì)于月經(jīng)過少而非活血化瘀通利可行，過用通經(jīng)藥方，反而傷及血分、陰分，加重疾病。我們認(rèn)為治療關(guān)鍵在于調(diào)暢心-腎-子宮軸，補(bǔ)腎、寧心、調(diào)宮，落實(shí)到經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期，推動(dòng)整個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)的陰陽消長轉(zhuǎn)化，恢復(fù)月經(jīng)周期節(jié)律和生殖節(jié)律，從根源上改善經(jīng)量。

3.1 經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血 經(jīng)后期陰長陽消，子宮封藏，時(shí)間較長，是月經(jīng)周期運(yùn)動(dòng)的重要時(shí)期，應(yīng)予奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。治療以滋陰養(yǎng)血、益腎填精之品奠定陰精，扶助天癸之水，促進(jìn)卵泡發(fā)育及血海充盈。方以歸芍地黃湯加減，藥用：干地黃、山萸肉、淮山藥、丹參、白芍、牡丹皮、茯苓、澤瀉。若患者陰虛較重，精卵發(fā)育欠佳者，滋陰重用山萸肉、醋鱉甲、枸杞子等滋肝陰類藥物；如有宮腔操作史，內(nèi)膜損傷，血?？仗摚瑒t重在填補(bǔ)血海，選用醋龜甲、醋鱉甲、紫河車、熟地黃、阿膠等?！办o能生水”，腎陰癸水的滋長，必須以心神安靜為前提?！靶陌察o，腎乃實(shí)?！毙哪I相交，才能保證腎陰充實(shí)，推動(dòng)陰陽運(yùn)動(dòng)發(fā)展，維持陰陽的相對(duì)動(dòng)態(tài)平衡。因此常加入清心調(diào)肝安神之品，如蓮子心、鉤藤、合歡皮、炒酸棗仁、青龍齒、紫貝齒等。

3.2 經(jīng)間期補(bǔ)腎調(diào)陰陽 經(jīng)間期患者陰長至重，需要確保重陰轉(zhuǎn)陽之時(shí)成熟卵泡隨氣血活動(dòng)順利排出。氣血活動(dòng)又賴心肝脾的支持，特別是要保持心肝氣血的平和。治宜補(bǔ)腎調(diào)陰陽的同時(shí)，活血寧心。選方補(bǔ)腎促排卵湯，藥用：丹參、赤芍、白芍、山藥、茯苓、山萸肉、熟地黃、牡丹皮、川續(xù)斷、菟絲子、紅花、五靈脂、鹿角片、荊芥、合歡皮、川芎。

3.3 經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽 經(jīng)前期陽氣漸長，治宜補(bǔ)腎助陽維持重陽的延續(xù)，達(dá)到經(jīng)前期應(yīng)有的時(shí)間節(jié)律。以毓麟珠加減，藥用：丹參、赤芍、白芍、山藥、茯苓、川續(xù)斷、菟絲子、紫石英、炒白術(shù)等。陽氣溫煦，觀察基礎(chǔ)體溫從低溫相較快地上升0.3～0.5 ℃，達(dá)到經(jīng)前期高溫相，維持12～14 d左右，月經(jīng)則能按期滿盈而瀉。還需注意臨近經(jīng)期時(shí)，防止陽氣偏旺引動(dòng)心肝氣火，故加用鉤藤、生山楂、牡丹皮、制香附寧心舒肝。

3.4 行經(jīng)期行氣活血 行經(jīng)期，在前期奠基、轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)上，此期治療更顯得順勢(shì)而為，水到渠成，排出胞宮應(yīng)泄之經(jīng)血，實(shí)現(xiàn)心-腎-子宮軸功能的條暢。調(diào)經(jīng)既是活血化瘀，也是除舊生新。臨床上使用五味調(diào)經(jīng)湯，藥用：丹參、赤芍、五靈脂、益母草、艾葉。氣血活動(dòng)不良，轉(zhuǎn)化不利，則予清心調(diào)肝、降氣泄陽，選用柏子仁、鉤藤、合歡皮、川牛膝。另外經(jīng)血還含有敗精濕濁，治宜利濕活血，常須加入澤蘭葉、茯苓、薏苡仁、制蒼術(shù)。同時(shí)加入川續(xù)斷、杜仲、桑寄生等補(bǔ)腎之品，做到泄中有藏，防止好血下泄。

4 結(jié)語

月經(jīng)過少既是臨床常見癥狀又是常見病，“有諸于內(nèi)，必形于外”，雖月經(jīng)周期規(guī)律，僅經(jīng)水多寡，實(shí)則是女性生殖軸功能紊亂的表現(xiàn)，可進(jìn)一步發(fā)展為閉經(jīng)、卵巢功能早衰、不孕癥等病證，需防微杜漸。臨證通調(diào)心-腎-子宮軸功能，使體內(nèi)陰陽正常消長轉(zhuǎn)化，則經(jīng)水漸盈，應(yīng)時(shí)而下。