孫新剛,張邦奎,馮德琳

(黑龍江省哈爾濱市兒童醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150010)

性早熟(precocious puberty,PP)是指女童8歲以前,男童9歲之前呈現(xiàn)第二性特征,是兒科內(nèi)分泌常見疾病之一。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn),可分為中樞性性早熟、外周性性早熟及不完全性中樞性性早熟[1]。臨床以中樞性性早熟患兒常見,西醫(yī)以促性腺激素釋放激素類似物(G n RH a)為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物,治療效果相對穩(wěn)定。外周性性早熟的西醫(yī)治療按照不同的病因分別處理,然而針對常規(guī)檢查并未找到具體病因的患兒,治療困難。近年來,中醫(yī)藥在治療性早熟方面的療效肯定。本文報(bào)道本院應(yīng)用中藥顆粒自擬方治療女童外周性性早熟合并卵巢囊腫患兒1例,并回顧相關(guān)文獻(xiàn),探討中藥在女童外周性性早熟中的治療作用。

1 病案資料

患者,女,7歲6個(gè)月,2019年10月22日因“乳房增大10d”于我院青春期門診就診,B超示:子宮體徑線為3.4cm×2.2cm×1.9cm,雙側(cè)卵巢大小:卵巢左2.3cm×1.2cm,右2.1cm×0.7cm,右側(cè)卵巢內(nèi)可見約2.5cm×1.7cm囊性回聲,壁薄,內(nèi)液透聲佳,左側(cè)卵巢內(nèi)可見數(shù)枚卵泡回聲。查激素水平:雌二醇(E2)-Ⅲ122.3Pm o l/L。X線骨齡片提示骨齡發(fā)育相當(dāng)于8.5歲。西醫(yī)診斷:外周性性早熟;右卵巢囊腫。青春期門診考慮該患兒G n R H a激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果陰性,而臨床癥狀如乳房發(fā)育、卵巢囊腫等癥狀較明顯,建議我院中醫(yī)科協(xié)助治療。癥見:形體中等,乳房脹痛,乳房發(fā)育T a n n e rⅡ期,面色潮紅,多汗,睡眠不實(shí),小便略黃,大便干,舌紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。診斷為性早熟(腎陰不足,肝郁化火)。給予自擬方加減(三九中藥配方顆粒):熟地黃、玄參、知母、牡丹皮、柴胡、夏枯草、浙貝母、雞內(nèi)金、枳殼、厚樸、白術(shù)各1包,荔枝核2包。牡蠣半包。共30劑,水沖服,每日1劑,每日2次。囑忌食滋補(bǔ)類食物,1個(gè)月后復(fù)診。

2019年11月25日復(fù)診:B超示子宮體徑線為2.4cm×2.0cm×1.2cm,雙側(cè)卵巢大小:卵巢左2.5cm×1.2cm,右2.3cm×1.1cm,左側(cè)卵巢內(nèi)可見7～8枚卵泡回聲,最大直徑為0.4cm,右側(cè)卵巢內(nèi)可見8～9枚卵泡回聲,最大直徑為0.4cm。激素水平:E2-Ⅲ45.81Pm o l/L。經(jīng)治療右側(cè)卵巢囊腫消失,E2-Ⅲ水平下降,在原方的基礎(chǔ)上加山藥、山萸肉各1包,30劑,水沖服,每日1劑,每日2次。服藥至3個(gè)月后逐步減量后停藥,6個(gè)月隨訪卵巢囊腫未見復(fù)發(fā)。

2 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展,臨床中女童性早熟患兒逐年增加,患病率是男童的5～10倍,8歲前女童乳房發(fā)育的檢出率為2.91%[2]。外周性性早熟常表現(xiàn)為只有第二性征的發(fā)育,而無生殖細(xì)胞同步成熟,是由下丘腦和垂體促性腺激素以外的雄激素或雌激素引起。多數(shù)病例起病較快,進(jìn)展迅速,若延誤治療可能會(huì)導(dǎo)致骨骺閉合過早而身材矮小,部分可轉(zhuǎn)為中樞性性早熟。

女童外周性性早熟的具體表現(xiàn)可有乳房發(fā)育或伴有乳暈著色、外生殖器分泌物增多、大小陰唇著色、陰道出血等。X線檢測骨齡可見骨齡超前1～2歲或與年齡相符;子宮、卵巢彩超檢測可見子宮、卵巢不同程度的增大,部分可見卵巢囊腫。G n RH a激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果顯示促黃體生成素(LH)、促卵泡生成激素(F SH)值呈抑制狀態(tài),并且興奮試驗(yàn)無反應(yīng),而E2水平大部分可見升高。西醫(yī)在治療上按照不同的病因分別處理,如各類腫瘤選擇手術(shù)治療,原發(fā)性甲狀腺功能低下者給予優(yōu)甲樂替代治療,先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥予以皮質(zhì)醇替代治療,對于有外源性雌激素?cái)z入者,則在停止攝入后,性征逐漸自行消退[3]。

卵巢囊腫屬于廣義的卵巢腫瘤的一種,兒童極少發(fā)生,且多數(shù)為良性,單側(cè)為主,右側(cè)多見[4-5],其發(fā)生可能與分泌大量性激素有關(guān),在外周性性早熟患兒中,伴有卵巢囊腫的患兒最為常見[6]。兒童卵巢囊腫目前西醫(yī)治療手段不足,如囊腫直徑過大或出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn),則需要手術(shù)治療;無并發(fā)癥者,則保守觀察。

中醫(yī)古籍中無“性早熟”“卵巢囊腫”等病名記載,根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)可將性早熟歸于“月經(jīng)先期”“乳疬”等范疇[7];卵巢囊腫則歸于中醫(yī)“癥瘕”“積聚”等范疇。性早熟的發(fā)生主要與肝、腎二臟的功能及天癸期至息息相關(guān)。?素問·上古天真論?指出:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長。二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子。”說明腎氣與人體生長發(fā)育、生殖機(jī)能的成熟密切相關(guān)。小兒生理特點(diǎn)為稚陰稚陽,易虛易實(shí)。同時(shí)又為純陽之體,具有陽常有余、陰常不足,肝常有余、腎常虛的生理特點(diǎn)。隨著生活水平的提高,兒童常有不良的飲食習(xí)慣,嗜食肥甘厚膩,或攝入大量含有性激素的藥物或食物導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失司[8]。臟腑功能失調(diào),最終損傷腎中精氣,腎陰不足則不能制約陽氣,臟腑功能虛性亢進(jìn),則可見第二性征提前出現(xiàn);氣機(jī)阻滯,瘀血、痰飲等有形之邪相繼內(nèi)生,停積少腹,膠結(jié)不解,日積月累漸成癥瘕。其發(fā)病機(jī)制多為本虛標(biāo)實(shí)[9]。小兒肝常有余,當(dāng)受到精神因素或疾病的刺激,如焦慮、抑郁時(shí)可導(dǎo)致肝失疏泄,肝氣郁結(jié),郁而化火;肝腎功能失調(diào),腎陰不足則可導(dǎo)致水不涵木,木火偏旺;沖任失和,則可出現(xiàn)乳房脹痛、胸悶不舒、急躁易怒、面色潮紅、盜汗、夜寐不安、便秘等,可表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)性早熟的臨床癥狀。

自1980年首次報(bào)道用中醫(yī)藥治療性早熟后,隨著研究的逐步深入,中醫(yī)辨治女童外周性性早熟也取得了較好的臨床療效[10]。目前,多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為性早熟可分為陰虛火旺、肝郁化火、痰熱壅盛3種臨床分型,與?兒科性早熟中醫(yī)診療方案?[11]一致。臨床中針對性早熟患兒陰虛火旺的主癥,常以知柏地黃丸為主治療,根據(jù)中醫(yī)癥狀及體征進(jìn)行辨證加減。研究表明,經(jīng)中藥治療后,完全性與外周性性早熟患兒的中醫(yī)癥狀及體征得到明顯緩解,能抑制外周雌激素的分泌[12],促進(jìn)患兒身高增長,且不會(huì)引起患兒骨齡過快增長,然而對于下丘腦-垂體-性腺軸的抑制功能較弱[13]。葉進(jìn)[14]采用中藥知柏地黃丸加減治療卵巢囊腫伴性早熟女童1例,經(jīng)治療后,卵巢囊腫消失,雌激素水平降至正常;潘宇琛等[15]應(yīng)用中藥復(fù)幼合劑治療女童卵巢囊腫合并性早熟30例療效確切,認(rèn)為卵巢囊腫患兒的早期干預(yù)十分重要。

?醫(yī)宗必讀?有“乙癸同源,腎肝同治”之論,認(rèn)為腎、肝為臟,同居于下焦,腎為癸水,主藏精;肝屬乙木,主藏血,精能生血,血可化精,兩者盛則同盛,衰則同衰。本案患兒除性早熟表現(xiàn)外,伴有乳房脹痛、面色潮紅、多汗、小便略黃、大便干、舌紅、苔薄黃、脈弦細(xì)的臨床表現(xiàn),中醫(yī)辨證屬腎陰不足,肝郁化火。故應(yīng)用中藥顆粒自擬方進(jìn)行治療,方中熟地黃、玄參滋真陰,尤玄參善治無根之火;知母性味苦寒,能滋腎陰,瀉腎之浮火,退骨蒸,配夏枯草可清熱涼血,配牡丹皮清虛熱;柴胡能疏肝理氣,散郁結(jié);輔以浙貝母、荔枝核、雞內(nèi)金、厚樸、枳殼助運(yùn)化,行氣化痰散結(jié);白術(shù)健脾燥濕;玄參、牡蠣、浙貝母清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié),在臨床中廣泛用于增生性疾病[16]。諸藥合用,具有滋陰降火、行氣化痰散結(jié)的功效。二診時(shí)加山藥、山萸肉補(bǔ)腎固精,益氣養(yǎng)陰,平補(bǔ)肝脾腎,增加熟地黃補(bǔ)腎滋陰之功[17],同時(shí)兼顧脾胃,調(diào)節(jié)臟腑陰陽。

綜上所述,臨床中性早熟患兒的發(fā)病率逐年上升,而特效藥物相對較少,藥物劑型單一,尤其針對外周性性早熟患兒缺乏靶向性藥物。中醫(yī)藥在治療中樞性性早熟方面有較好的臨床療效,然而對于外周性性早熟的中藥治療尚無相關(guān)系統(tǒng)研究,臨床觀察較少[18-19]。我院中醫(yī)針灸科根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論,以“乙癸同源,腎肝同治”為法,針對女童外周性性早熟患兒給予中藥配方顆粒劑進(jìn)行辨證論治,對比傳統(tǒng)中藥湯劑,免煎中藥配方顆粒更適用于兒科臨床,沖服方便,單次服用量小,適合治療周期較長的患兒。