劉佳佳 包劍鋒 黃勁松 謝志軍 唐宇俊 張夏風(fēng) 溫成平△
(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市西溪醫(yī)院,浙江 杭州310023)
新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái),中醫(yī)藥介入此次疾病防治,發(fā)揮了重要作用。目前國(guó)內(nèi)疫情雖暫時(shí)緩解,但境外疫情持續(xù)蔓延。筆者根據(jù)杭州市西溪醫(yī)院臨床治療經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道的疫情情況,認(rèn)為新冠肺炎病多寒濕,寒濕為陰,易傷陽(yáng)氣;此外,有大量研究認(rèn)為本病與機(jī)體免疫力相關(guān)[1-2],免疫力屬中醫(yī)正氣之類(lèi),而陽(yáng)氣與正氣關(guān)系緊密,陽(yáng)氣重者衛(wèi)外為固,可祛邪外出,抗擊賊邪,故治療宜始終顧護(hù)陽(yáng)氣,茲闡述如下。
新冠肺炎屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇,人體因感染疫癘之氣而發(fā)病。仝小林、王永炎、薛伯壽等皆認(rèn)為本病屬于“寒濕疫”范疇[3-5],因感染寒濕疫毒而表現(xiàn)出傷陽(yáng)之象?!端貑?wèn)遺篇·刺法論》有云“五疫之至,皆相染易,無(wú)問(wèn)大小,病狀相似”,疫病在臨床表現(xiàn)上具有高度的相似性,具有共性的規(guī)律。杭州地處江南水鄉(xiāng),水濕素重,時(shí)屬冬季,寒邪當(dāng)令,且臨床觀察到患者癥狀表現(xiàn)初起以寒濕證為多見(jiàn),表現(xiàn)為便溏、頭身困重、納呆、惡心、苔白膩等寒濕之象。筆者認(rèn)為本病疫毒以?shī)A雜寒濕邪氣為主,但在疾病傳變過(guò)程中,因地域、素體、時(shí)間、施治的差異,可表現(xiàn)出熱性征象。
寒濕為陰,戕殺陽(yáng)氣,治以護(hù)陽(yáng)為要。新冠肺炎病情輕重程度及預(yù)后與機(jī)體正氣直接相關(guān),“正氣存內(nèi),邪不可干”,陽(yáng)氣作為正氣重要的組成部分,在抗擊癘氣時(shí),發(fā)揮顯著作用[2]?!端貑?wèn)·上古天真論》曰“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明,是故陽(yáng)因而上,衛(wèi)外者也”,陽(yáng)氣充足,則衛(wèi)外固密,賊邪不可侵襲;且祛邪有力,使得生機(jī)旺盛。除注重陽(yáng)氣量之充沛外,還需注意陽(yáng)氣之宣通暢行。吳又可云“陽(yáng)氣通行,溫養(yǎng)百骸”,陽(yáng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)功能正常,才能發(fā)揮作用。若陽(yáng)氣郁滯,既可因“陽(yáng)氣窒閉,濁陰凝痞”,溫煦失宜、寒邪凝滯,表現(xiàn)為陰證;又可因“陽(yáng)氣壅閉,郁而為熱”,陽(yáng)郁熱重,表現(xiàn)為陽(yáng)證。治療宜始終“顧護(hù)陽(yáng)氣”,既重視陽(yáng)氣量之充足,又注重陽(yáng)氣運(yùn)行之通暢。若陽(yáng)氣被遏或耗散太過(guò),會(huì)引起病情惡化、增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
基于本病寒濕為主的特點(diǎn),在診療過(guò)程中,筆者借鑒《傷寒論》之清肺排毒湯,由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯等化裁,其救治確診病例總有效率達(dá)97%,無(wú)一例患者由輕轉(zhuǎn)重[6],其療效肯定了《傷寒論》對(duì)本病良好的指導(dǎo)作用及辛溫助陽(yáng)類(lèi)藥物顧護(hù)陽(yáng)氣之重要性。結(jié)合《傷寒論》及杭州市西溪醫(yī)院臨床診療經(jīng)歷,以下詳論新冠肺炎各治療階段當(dāng)如何顧護(hù)陽(yáng)氣。
2.1 早期——輔助陽(yáng)氣、透邪外出 在本階段,疾病病位偏表,里證較少,要注重輔助陽(yáng)氣,透邪外出。本病以寒濕疫毒為主[7-9],其癥狀表現(xiàn)以陰之表病為多,多為少陰傷寒,具有明顯的少陰特征,如乏力困倦、低熱或不發(fā)熱等。少陰以“脈微細(xì),但欲寐”之衛(wèi)陽(yáng)津血虧虛為提綱,患者衛(wèi)陽(yáng)虧虛,不能晝行于陽(yáng)而常見(jiàn)乏力困倦,陽(yáng)虛抗邪無(wú)力、濕邪裹滯則低熱或不發(fā)熱。少陰傷寒者,《傷寒論》301條“少陰病,始得之,反發(fā)熱脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之”,以麻黃、附子溫表之衛(wèi)陽(yáng),輔助陽(yáng)氣、透邪外出,以細(xì)辛、附子溫散寒濕。患者亦可見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、周身酸痛、咳嗽、胸緊憋氣等太陽(yáng)傷寒之癥狀。《傷寒論》46條“太陽(yáng)病……陽(yáng)氣重故也,麻黃湯主之”?!瓣?yáng)氣”即衛(wèi)陽(yáng)之氣;“重”者,《說(shuō)文解字》云“重者,厚也”,為衛(wèi)陽(yáng)之氣聚集、過(guò)多、有余之意。風(fēng)寒困束、衛(wèi)陽(yáng)郁遏,則惡寒發(fā)熱、周身酸痛,陽(yáng)郁不行、表束則里之氣機(jī)運(yùn)行不暢而見(jiàn)咳嗽、胸緊憋氣。太陽(yáng)病陽(yáng)氣雖郁遏在表,但仲景治之,并不以辛涼之物。孫思邈在《千金翼方》有云“嘗見(jiàn)太醫(yī)療傷寒,惟大青、知母諸冷物投之,極與仲景本意相反”,以冷物治之療效欠佳,臨床我們以麻桂劑辛溫開(kāi)表、溫散寒滯,以麻黃湯為基礎(chǔ)方,若兼火證,表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、口渴、煩躁,可辨證使用大青龍湯;里熱蒸騰,汗出而喘,則考慮麻杏甘石湯;嘔惡、便溏嚴(yán)重者,可用葛根湯或葛根加半夏湯。兼水飲,表現(xiàn)為頭身困重、胸悶呃逆、咳嗽喘息、苔白潤(rùn)滑等,表飲重可用越婢湯或麻黃加術(shù)湯,里飲可用小青龍湯。兼濕熱,表現(xiàn)為下午發(fā)熱溫度高、身痛、苔略黃膩可用麻杏薏甘湯。早期和輕證的治療,多以辛溫散寒之法,宣通凝滯在表之陽(yáng)氣,保證陽(yáng)氣的正常運(yùn)行。
2.2 中期——正邪交爭(zhēng)、防止內(nèi)陷 在本階段,病位偏里,出現(xiàn)一系列里位不和的表現(xiàn),可伴見(jiàn)表證。該階段正邪交爭(zhēng)劇烈,既要顧護(hù)陽(yáng)氣以防邪氣內(nèi)陷,又要祛除邪氣以使正氣來(lái)復(fù)。新冠肺炎患者多伴有胃腸不適,可見(jiàn)脘痞納呆、口黏、惡心、嘔吐、便溏或大便黏膩、舌質(zhì)淡胖齒痕、苔白厚腐膩或白膩、脈沉或滑或濡等表現(xiàn)。此乃太陰脾胃陽(yáng)虛之象,“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛”,脾胃陽(yáng)虛而納呆、腹痛下利,太陰以里虛寒水飲為內(nèi)在病機(jī),治以溫陽(yáng)利水,宣通陽(yáng)氣。陽(yáng)氣復(fù),則云銷(xiāo)雨霽,陰霾自散?!昂邿嶂薄安√碉嬚?,當(dāng)以溫藥和之”,可參理中四逆輩溫中散寒、補(bǔ)氣健脾;或利小便以除陰寒水邪,葉天士云“通陽(yáng)不在溫而在利小便”,以苓桂劑溫陽(yáng)化氣、利水滲濕。因地域、體質(zhì)、時(shí)間或陽(yáng)郁化熱等因素,部分患者熱證較重,可見(jiàn)發(fā)熱、面紅、喘息氣促、口干苦、煩躁、小便短赤、舌紅、脈數(shù)等表現(xiàn),此乃陽(yáng)明經(jīng)證,里熱熾盛,尚未成實(shí)。《傷寒論》189條“陽(yáng)明中風(fēng),口苦咽干,腹?jié)M微喘,發(fā)熱惡寒,脈浮而緊”,以里之陽(yáng)明熱盛癥狀為主,仍伴有惡寒之表證。因陽(yáng)隨汗泄,衛(wèi)陽(yáng)不足而惡寒。可參白虎加人參湯治之,以石膏之辛寒解表,方中甘草、粳米、知母、人參,皆具甘味,辛甘屬陽(yáng),護(hù)衛(wèi)陽(yáng)氣;粳米、人參、甘草亦能通過(guò)養(yǎng)胃氣而護(hù)陽(yáng)氣;并以寒藥石膏、知母清熱止汗以截陽(yáng)氣外泄之勢(shì)。若熱勢(shì)加重,熱盛傷津,津傷化燥,因燥成實(shí),而成陽(yáng)明腑實(shí)證?;颊邿嵯筝^重,以便秘、大熱煩渴、舌紅少苔或無(wú)苔、脈數(shù)為多見(jiàn),少數(shù)伴發(fā)斑疹,可配伍承氣類(lèi)方通腑攻下。患者因邪氣盛實(shí)導(dǎo)致陽(yáng)氣的功能異常,需釜底抽薪,急下存陰,以攻下實(shí)邪使得陽(yáng)氣來(lái)復(fù),通降腑氣,邪去正安[10]。
本病除單純的陰證、陽(yáng)證外,亦有表里寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之證?;颊叱疂褚鸬陌Y狀外,同時(shí)出現(xiàn)黃痰、便秘、腹脹、舌質(zhì)暗紅、苔黃膩或黃燥、脈滑數(shù)或弦滑等熱性表現(xiàn),偏于少陽(yáng),癥狀與小柴胡湯證相合[11]。小柴胡湯以參姜草棗調(diào)補(bǔ)中焦胃虛津虧之脘痞、納差、乏力;以姜夏對(duì)治飲逆之咯痰、嘔吐、苔膩、脈弦滑;以柴芩治療熱象之口苦、咽干、心煩、黃痰、舌紅苔黃;可解半表里之邪,癥見(jiàn)往來(lái)寒熱(發(fā)熱時(shí)作時(shí)止、反復(fù)波動(dòng))。以小柴胡湯為基礎(chǔ),患者若病位更偏表,微惡寒,四肢酸煩疼痛,可考慮柴胡桂枝湯;病位更偏里實(shí),心下滿痛,燥屎內(nèi)結(jié),可考慮大柴胡湯、柴胡加芒硝湯;若更偏里虛寒,下利,可考慮柴胡桂枝干姜湯;若飲熱皆重,出現(xiàn)精神癥狀,可考慮柴胡加龍骨牡蠣湯。少陽(yáng)病因“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”而致,“少陽(yáng)……此屬胃,胃和則愈”,其病機(jī)關(guān)鍵在于胃虛津虧。胃虛運(yùn)化無(wú)力,津血虧虛,不能顧護(hù)肌腠,抵御外邪,癘氣乘虛而入。因此,在治療本證時(shí),需以參姜草棗顧護(hù)胃氣以滋衛(wèi)陽(yáng)。
2.3 危重期——回陽(yáng)救逆、以求生機(jī) 本病危重癥患者出現(xiàn)呼吸困難、神昏譫語(yǔ)、煩躁、汗出肢冷、舌質(zhì)紫暗、苔厚膩、脈浮大無(wú)根等癥狀,此乃真陽(yáng)厥脫證,臨床以西醫(yī)治療方案為主,可配合中醫(yī)湯劑?!秱摗?95~300條論述少陰六死證,強(qiáng)調(diào)陽(yáng)脫則難治,病情危重。可參通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯等治療,以破陰回陽(yáng)、宣通上下,用藥可考慮附子、干姜、吳茱萸等大辛大熱之劑,回陽(yáng)救逆,以人參大補(bǔ)元?dú)?,注重補(bǔ)益津液。張介賓云“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽(yáng)”,石壽棠言“陰承陽(yáng),陽(yáng)統(tǒng)陰,陽(yáng)氣一分不到即病,陽(yáng)氣一分不盡不死,人自當(dāng)以陽(yáng)氣為重”,說(shuō)明得陽(yáng)者生,無(wú)陽(yáng)者死。此階段以救治真陽(yáng)為根本,辛溫通陽(yáng),回陽(yáng)救逆。
2.4 恢復(fù)期——陽(yáng)復(fù)陰生、清除余邪 疾病恢復(fù)期要注意調(diào)養(yǎng)。《諸病源候論·傷寒勞復(fù)候》云“傷寒病新瘥,津液未復(fù),血?dú)馍刑?,若勞?dòng)早,更復(fù)成病,故勞復(fù)也”,大病瘥后,機(jī)體津虛血弱,不可勞力傷神,否則疾病復(fù)作或變生他疾。本病患者恢復(fù)期癥見(jiàn)乏力、氣短、口干、口渴、汗多、納呆、低熱或不熱、干咳少痰、舌干少津、脈細(xì)或虛無(wú)力等,多見(jiàn)肺脾氣虛之證,可選用六君子湯、參苓白術(shù)散等;亦可選用《傷寒論》治療瘥后勞復(fù)病之竹葉石膏湯,“傷寒解后,虛羸少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之”,以益氣和胃、滋養(yǎng)正氣、祛除余邪。
此外,還需謹(jǐn)慎飲食,避免食復(fù)?!吨T病源候論·傷寒病后食復(fù)候》曰“傷寒病新瘥,及大病之后,脾胃尚虛,谷氣未復(fù)……夫病之新瘥后,但得食糜粥,寧少食乃饑,慎勿飽,不得他有所食,雖思之勿與,引日轉(zhuǎn)久,可漸食羊肉糜若羹,慎不可食豬狗等肉”,病后脾胃虛弱,可食米粥、少食、逐漸食用羊肉粥等,以滋補(bǔ)陽(yáng)氣、益胃生津、清除余邪。陽(yáng)復(fù)而陰生,病愈。
患者,女性,71歲,因“咳嗽15 d、氣急4 d、腹瀉1 d”于2020年2月5日收治入院。高血壓3級(jí)、2型糖尿病、高脂血癥病史。鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。CT示兩肺多發(fā)炎癥,右側(cè)少量胸腔積液??人浴o(wú)痰,冷汗,低熱,乏力,略身痛,胸悶氣急,納差,腹瀉日5行,呈稀水樣便。確診新冠肺炎。西藥抗感染對(duì)癥治療,密切監(jiān)測(cè)血壓血糖。期間低熱、陣發(fā)性咳嗽、氣促反復(fù)發(fā)作,2月10日起體溫升高,開(kāi)始服用中藥清瘟敗毒飲,服藥后體溫在37.7~39.4℃之間波動(dòng),2月15日、16日兩次鼻咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果陰性,2月21日痰標(biāo)本檢測(cè)陰性,但癥狀仍在,咳嗽、白稀痰、量中等,胸悶,氣喘,憋悶,汗出,口干,飲多,舌紅苔白膩略黃,脈滑數(shù),予麻黃湯類(lèi)方加減:麻黃8 g,桂枝10 g,生姜10 g,細(xì)辛6 g,竹瀝半夏10 g,甘草6 g,生白芍20 g,五味子8 g,石膏30 g,苦杏仁10 g,薏苡仁30 g。服藥2 d后體溫降至正常范圍,癥狀緩解,其后癥狀逐漸平穩(wěn),未再反復(fù)。
按:患者入院時(shí)一派陽(yáng)虛寒濕之象,本為年老女性,陽(yáng)氣不足,后或見(jiàn)濕熱之證,醫(yī)生予以服用寒涼之清瘟敗毒飲,表寒一直不解、里陽(yáng)虛加重,即使核酸轉(zhuǎn)陰,但發(fā)熱咳嗽不能緩解,外寒里飲仍在,故以辛溫解表、溫肺化飲之小青龍湯為主,配伍除濕熱之石膏、薏苡仁,陽(yáng)氣得助,病機(jī)得解。疾病過(guò)程中或有寒熱錯(cuò)雜之表現(xiàn),然需抽絲剝繭,探求本源,尋找治療側(cè)重點(diǎn),治療當(dāng)以顧護(hù)陽(yáng)氣為要。
新冠肺炎以寒濕證為主,病情雖有個(gè)體差異,但辨證施治時(shí)宜始終注重“顧護(hù)陽(yáng)氣”。