茍春雁 陳中沛 樊 藝 應 堅 廖焦魯 郭茜茜 指導 王毅剛

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007）

新型冠狀病毒肺炎簡稱“新冠肺炎”［1］，WHO將新型冠狀病毒所致的疾病正式命名為“COVID-19”。本病屬中醫(yī)學疫病范疇，指南要求強化中西醫(yī)結合，促進中醫(yī)藥深度介入診療全過程，及時推廣有效方藥和中成藥［3］。仝小林院士認為“中醫(yī)藥在早期預防和治療方面均有一定優(yōu)勢”［4］。筆者將從“透竅法”的角度來認識新冠肺炎，淺析心得體悟。

1 透竅法的基本概念和內(nèi)容

1.1 透竅的含義 透的本義是滲透、穿透、通徹，《增韻》講，透者，“徹也，通也”。本文的“透竅法”是指運用中醫(yī)藥“透”方法將邪氣從內(nèi)而外，自里達表，從臟至腑完全徹底地通排出去的方法。透竅法包含了汗、嚏、嘔、咳、香、吐、清、下、矢氣、通利、通臟絡、開竅、灼灸、刺血等具體方法。

1.2 透竅與通竅、開竅、宣竅的區(qū)別 透竅重視通過各種方法徹底地多層面地從內(nèi)而外打開人體向外的通道，與通竅、開竅、宣竅有一定聯(lián)系，但也有明顯區(qū)別。透竅包含了后三者打開竅道的方法，其根本目的是為了恢復神機的運用，恢復神的自適應自調(diào)節(jié)以準備物質通道基礎。而通竅有打通的含義，主要是強調(diào)同一層面的通達，比如衛(wèi)氣營血辨證中氣層面與營的層面吳鞠通就用“透營轉氣”的說法而不是用“通營轉氣”［5］，其中關鍵在于橫跨了多層面的作用。再者開竅僅僅指打開竅路，人體諸竅有開有閉，如汗出不暢可以用開汗竅方法，但對于打開的程度、驅逐邪氣的目的沒有強調(diào)，而透竅使竅道開放通透，徹底驅邪外出。最后宣竅指通過宣發(fā)肺氣，開通鼻竅方法向外達邪，對于下竅閉塞就不能說宣竅，對于血絡閉塞也不能使用。

2 竅絡閉塞病機貫穿新冠肺炎全程

2.1 新冠肺炎的表現(xiàn) 《新冠肺炎第六版診療指南（試行）》［6］把新冠肺炎分為醫(yī)學觀察期及臨床治療期，其中輕癥分為寒濕郁肺與濕熱蘊肺，普通型分為濕毒郁肺與寒濕阻肺，重型分為疫毒閉肺與氣營兩燔，危重型僅有內(nèi)閉外脫證，恢復期分為脾肺氣虛與氣陰兩虛。

2.2 竅絡閉塞在輕癥兩型中的表現(xiàn) 寒濕郁肺型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便黏滯不爽，舌質淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。濕熱蘊肺型則表現(xiàn)為低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便黏滯不爽，舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。從輕癥兩型癥狀可以看出輕型新冠肺炎疫毒侵犯人體肌表或上呼吸道、消化道，首先出現(xiàn)皮毛汗竅和呼吸息道鼻竅及飲食口竅、魄門腸竅閉塞的癥狀，如周身酸痛、頭身困重，無汗、汗出不暢是皮毛汗竅閉塞的表現(xiàn)；鼻塞咽痛、干咳、鼻癢口干是呼吸息道鼻竅閉塞的表現(xiàn)；納呆、惡心、大便黏滯不爽則是口竅魄門腸竅閉塞的癥狀，也就是說疫邪外受，首先犯竅。

2.3 竅絡閉塞在普通型兩型中的表現(xiàn) 濕毒郁肺型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢，舌質暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。寒濕阻肺型臨床表現(xiàn)為低熱、身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌質淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。從普通型兩型的癥狀可以看出，隨著邪氣深入，與正氣相爭，竅絡閉塞更加嚴重，體現(xiàn)在體表毛竅閉郁、營氣衛(wèi)氣不通而發(fā)熱；肺氣閉郁肺開外竅于鼻，內(nèi)竅開于肺泡，肺泡被濕邪氣蒙蔽；肺為清虛之臟，清輕肅靜，不耐邪氣之侵，故表現(xiàn)為由胸緊憋氣轉為憋悶氣促，邪氣從口鼻而入內(nèi)干于消化道，正氣不足以排邪外出，癥狀由胸悶脘痞轉為腹脹、嘔惡。濕邪困頓氣機，氣機不暢，升降不行，清竅閉塞加重，從與輕癥臨床表現(xiàn)對比可以看出隨著竅閉加重，人體內(nèi)外氣機，上下氣機更加痞塞，臟腑神機受到影響。

2.4 竅絡閉塞在重型中的表現(xiàn) 疫毒閉肺型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，惡心不食，大便不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。氣營兩燔型表現(xiàn)為大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)。從重型的兩型的癥狀可看出，當疫邪深入，持續(xù)閉阻竅絡，人體氣道血道不通，正邪相爭，人體欲通透竅絡，祛邪外出，此時邪氣集中在肺臟清竅之中，肺內(nèi)竅閉塞嚴重，痰濕熱毒膠結一團，故咳嗽憋喘；營衛(wèi)之間竅道閉塞，體表毛竅亦閉郁不通，熱在體內(nèi)不能宣泄，邪熱閉阻心竅則神昏譫語，內(nèi)迫血絡則吐血，斑疹。當此之時透達肺竅，內(nèi)清營血，外透營衛(wèi)，上透神竅，下透二陰竅道是重癥治療關鍵。

2.5 竅絡閉塞在危重型中的表現(xiàn) 危重型臨床表現(xiàn)為呼吸困難、動則氣喘或需要機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。從指南列出癥狀可以看出，此時疫邪深入，內(nèi)閉臟腑，外壅諸竅，神機不運，氣化不行，陰陽交隔，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為關格。如治法正確，扶陽救陰，開竅醒神，透臟達腑，或有生機，否則臟腑停閉，大氣不行，陰陽格拒，則不免夭亡。

2.6 竅絡閉塞在恢復期中的表現(xiàn) 恢復期肺脾氣虛型表現(xiàn)為氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩?；謴推跉怅巸商撔捅憩F(xiàn)為乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰，舌干少津，脈細或虛無力。從指南列出癥狀可以看出恢復期主要表現(xiàn)在正氣不足，疫邪大衰，正氣繼續(xù)向外排出邪氣，雖肺竅、皮毛、汗竅等竅道已經(jīng)打開，但透竅不足，竅道開合不利，表現(xiàn)在嘔惡納差、痞滿、汗多，此時應扶正兼顧透竅，以免灰燼中有火，從而復燃。

由此可見，本次疫病雖在各期各階段的臨床表現(xiàn)不一，但不難看出竅絡閉塞病機貫穿新冠肺炎的初期、發(fā)生、發(fā)展、急重以及恢復期全程，治療中也應重點抓住竅絡閉塞這一關鍵點進行有針對性的干預治療。

3 透竅法的分類及透竅方法

筆者按透竅特點將透竅法分為4類。第一透外竅，外竅包括七竅［7］，眼、耳、鼻、舌、二陰、皮膚毛竅。透外竅方法包括汗、嚏、嘔、咳、吐、下、矢氣、通利。第二透臟腑竅，臟竅包括肺泡內(nèi)竅為氣竅，心內(nèi)竅為血竅，脾竅為濕竅消化內(nèi)竅（十二指腸），肝竅為氣竅、消化內(nèi)竅（膽），腎內(nèi)竅為精竅、水竅，胃、大腸、小腸、膽為食竅，膀胱為水竅。五臟六腑通過各自配屬六經(jīng)，再與四肢諸竅聯(lián)系。透臟腑之竅方法包括通臟絡、開竅（刺十二井穴）等。第三透各層之竅，古人認為氣為血帥，血為氣母，又水血同源，汗血同源，就是指各層有形無形物質之間存在一種轉換連接關系，在疫病的發(fā)展加重過程中這種各層物質轉換竅路被堵塞，則會出現(xiàn)氣機壅滯現(xiàn)象，比如水熱互結豬苓湯和陽虛水泛真武湯均有小便不利［8］，邪氣結于水分，氣不化水則出現(xiàn)水層面物質堆積，人體出現(xiàn)水腫，這時候通利小便前陰之竅以開出路，同時用開“水與陰”兩層面之竅，如養(yǎng)陰清熱豬苓湯或開陽與水之竅如溫陽化氣真武湯。透各層之竅方法包括和解少陽、透達膜原、透營轉氣、溫陽化氣、刺血等。第四透神竅，神機是人體自適應自調(diào)節(jié)功能的總控，簡單分為元神與識神。元神控制人體呼吸心跳、內(nèi)分泌等功能，識神控制人體后天思維、情感等。透神竅的方法包括香療、七情心理療法、針刺醒腦開竅、細藥灸條灼灸等。

4 透竅法在新冠肺炎的運用要點及意義

從前文分析，竅閉絡阻病機貫穿新冠肺炎全程，治療目的當以透竅法排出體內(nèi)邪氣為主，其關鍵在于辨證識機，明辨邪氣部位，正邪深淺，把握人體抗邪外出的趨勢，因勢利導，達邪外出。透竅法的運用需注意以下幾點：第一，通上竅和通下竅需要把握時機，老年、小孩、體質虛弱患者通竅藥物劑量不宜過大，以防大汗取嚏等開上竅法導致亡陽、下利通開下竅法過下氣脫；第二，透竅法貴在一個透字，對于外感疫病，透達邪氣不宜早停，比如感邪早期或恢復期見頭痛，鼻塞消失也不宜馬上停用，應減量持續(xù)一段時間，防余燼復燃；第三，透竅法忌滋膩黏滯之品，臨證見滋膩厚味食物，此類物質最易阻塞竅道，無形中加重機體負擔；第四，透竅藥物多辛香走竄、滑利通達，孕婦使用透竅法當以輕透達邪，中病即止，且半夏、滑石、大黃等品當禁用。

關于透竅具體用法，因篇幅所限，需另文討論。