王 振 烏凱迪 宋 瑩 蔣希成

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

“風(fēng)、癆、臌、膈”作為中醫(yī)學(xué)的四大難證，是歷代醫(yī)家研究的重點(diǎn)，而中風(fēng)作為首位，是臨床上亟待解決的重大疾病。中風(fēng)，也稱卒中，是以猝然昏倒，不省人事，伴發(fā)口角歪斜、語言不利而出現(xiàn)半身不遂為主要癥狀的疾病。臨床上缺血性中風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇。目前我國缺血性中風(fēng)占所有類型中風(fēng)的80%左右［1］。隨著對于中風(fēng)病的研究探索越來越深入，當(dāng)前認(rèn)為中風(fēng)病的病變部位主要在大腦，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“腦卒中”，然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療缺血性中風(fēng)仍有一定的局限性，部分患者預(yù)后效果并不理想。因此從經(jīng)方中尋找對于缺血性中風(fēng)的治療方法或許是目前的可行之道。

1 歷代醫(yī)家對侯氏黑散認(rèn)識不一

侯氏黑散出自醫(yī)圣張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治篇》，書云“侯氏黑散，治大風(fēng)，四肢煩重，心中惡寒不足者”。全方共14味藥，即“菊花四十分，白術(shù)十分，細(xì)辛三分，茯苓三分，牡蠣三分，桔梗八分，防風(fēng)十分，人參三分，礬石三分，黃芩五分，當(dāng)歸三分，干姜三分，芎三分，桂枝三分”。縱覽古今歷代醫(yī)家所言，褒貶不一，讓人無所適從。對于此方是否屬于仲景之方，歷代醫(yī)家眾說紛紜。尤在涇認(rèn)為是宋代林億、孫奇所附，而在程云來《金匱要略直解》、黃元御《金匱懸解》、吳謙《醫(yī)宗金鑒》均刪節(jié)未載，丹波元簡認(rèn)為是隋唐醫(yī)家所附。近代名醫(yī)張山雷在其《中風(fēng)斠詮》中討論中風(fēng)，提及此方評價(jià)為“雜亂無章”“必不可得效”，而葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中提及侯氏黑散曰“考古人虛風(fēng)，首推侯氏黑散”。清代名醫(yī)喻嘉言稱其為“中風(fēng)門第一方”，在《醫(yī)門法律》中言“《金匱》取《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯，治風(fēng)痱之身無痛，而四肢不收者，仲景所重，原不在此，所重維何？則驅(qū)風(fēng)之中，兼填空竅，為第一義也?？崭[一實(shí)，庶風(fēng)出而不復(fù)入，其病瘳矣，古方中有侯氏黑散，深得此意，仲景取為主方”。論侯氏黑散說“夫立方但祛風(fēng)補(bǔ)虛，誰不能之，至于驅(qū)之補(bǔ)之之中，行其堵截之法，則非思義可到。方中取用礬石，以固澀諸藥，使之留積不散，以漸填空竅……空竅填，則舊風(fēng)盡出，新風(fēng)不受矣”［2］。清代陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中稱贊此方“至云風(fēng)為虛邪，治風(fēng)必先實(shí)竅，此旨甚微，能于侯氏黑散、風(fēng)引湯二方，研究十年，而知其妙處，則可與共學(xué)適道矣”［3］“侯氏黑散主之”。侯氏黑散，后人根據(jù)文法體例不同于仲景這一點(diǎn)，斷定是宋人誤入。其實(shí)《諸病源候論卷六》有明文記載屬《金匱》方，其中援引“皇甫云：然寒食藥者，世莫知焉?；蜓匀A佗，或言仲景?？贾趯?shí)，佗之精微，方類單省，而仲景經(jīng)有侯氏黑散，紫石英方，出自仲景，非佗也”。這段文字說明皇甫謐經(jīng)過考證得出，侯氏黑散系出自仲景之經(jīng)，但從“仲景經(jīng)有侯氏黑散”做進(jìn)一步推論，則知是仲景錄用侯氏方，而非仲景原創(chuàng)之方，其文法體例自然和仲景有異?！夺樉募滓医?jīng)·序》中云“仲景論廣伊尹《湯液》為數(shù)十卷，用之多驗(yàn)”，可見仲景是在博采古傳經(jīng)方基礎(chǔ)上匯集成書的。正如徐靈胎所云“正仲景治雜病之書也，其方亦不必盡出仲景，乃歷圣相傳之經(jīng)方也，仲景則匯集成書，而以己意出入焉耳”。此方用藥較雜，所出癥狀較簡，因而一直未引起重視，歷代注家也較少深入闡發(fā)。

2 侯氏黑散之方義分析

侯氏黑散此方治大風(fēng)四肢煩重，心中惡寒不足。何謂大風(fēng)？清代醫(yī)家沈明宗在其《金匱要略編注》中言“直侵肌肉臟腑，故為大風(fēng)，邪困于脾，則四肢煩重；陽氣虛而未化熱，則心中惡寒不足”。徐忠可云“此為中風(fēng)家夾寒而未變熱者，治法之準(zhǔn)則也。謂風(fēng)從外入夾寒作勢，此為大風(fēng)，證見四肢煩重，豈非四肢為諸陽之本，為邪所痹而陽氣不運(yùn)乎？”［4］。所謂大風(fēng)，屬于古代的證候名稱。大風(fēng)即陽虛血虛，風(fēng)邪乘虛從中而入經(jīng)絡(luò)，病重而傳變迅速的病證［5］。仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治篇》開篇云“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”。仲景認(rèn)為其病因?yàn)榻j(luò)脈空虛，賊邪不泄，并按其發(fā)病部位由淺入深分為4個(gè)層次，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”?！独献印吩啤爸浒?，守其黑，為天下式”；《周易參同契》云“知白守黑，神明自來。白者金精，黑者水基”?？芍钍虾谏⒅昂凇钡囊馑?，是使“神明自來”，因此，中風(fēng)之后，神明不復(fù)，可以用侯氏黑散治療，經(jīng)歷代醫(yī)家臨床驗(yàn)證，確切有效。對照仲景條文“邪在于經(jīng)，即重不勝”，可知侯氏黑散所治，為病勢在表之經(jīng)遂并有內(nèi)陷于里之勢，故當(dāng)扶陽散邪、通利血脈。全方14味藥，菊花、防風(fēng)、川芎、細(xì)辛、桂枝、當(dāng)歸、黃芩、牡蠣、白術(shù)、人參、干姜、茯苓、礬石、桔梗。菊花用量四十分，方中菊花、白術(shù)、防風(fēng)3味獨(dú)重，是為君藥。菊花，新安程氏醫(yī)家認(rèn)為“大菊”之誤，菊當(dāng)為瞿麥。清代段玉裁《說文解字注》云“菊，大菊，逗。蘧麥，從艸，匊聲。居六切。三部”?！稗钧湣币簿褪乾F(xiàn)在中藥瞿麥名稱，認(rèn)為現(xiàn)代藥用“菊花”在宋代當(dāng)寫作“蘜花”，東漢·《說文解字》云“蘜，治墻也。從草，鞠聲，居六切”。琴香先生認(rèn)為“血不利則為水”，《神農(nóng)本草經(jīng)》“（瞿麥），主關(guān)格諸癃結(jié)，小便不通，出刺決癰腫，明目去翳，破胎墜子，下閉血”。此一味獨(dú)重，白術(shù)用至十分，此二味居方之首，為君藥，伍茯苓以利水道，并治眩暈。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究來看，這與中風(fēng)病急性期腦水腫的病理十分吻合。桔?；甸_通氣機(jī)而利五臟。人參、干姜、桂枝能溫中扶陽，以固其本。牡蠣益陰潛陽，重鎮(zhèn)安神，因其沉降以平肝息風(fēng)，軟堅(jiān)散結(jié)以消痰，實(shí)有“蓄魚置介”［6］之功；風(fēng)性善動不居，故用防風(fēng)疏風(fēng)散邪，與牡蠣合用，息風(fēng)之中兼有疏散之力；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，補(bǔ)益心脾，使心脾氣血得以充盛；川芎活血行氣，為血中之氣藥，治“中風(fēng)入腦，頭痛，寒痹，筋攣緩急”，助當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血以行血，平息內(nèi)風(fēng)，蘊(yùn)有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。桂枝通陽化瘀，振奮陽氣；故當(dāng)歸、川芎、桂枝合以通利血道。細(xì)辛一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主咳逆，頭痛腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌。明目，利九竅”。黃芩苦寒，一則清上焦郁熱，二則制約辛、姜、桂之燥熱［5］；礬石一味，《名醫(yī)別錄》謂其“除固熱在骨髓”，《大明》謂其“除風(fēng)去熱，消痰止渴，治中風(fēng)失音”。14味藥合而成方，功能祛風(fēng)化痰、補(bǔ)虛除熱、化瘀通絡(luò)，是半表半里之治。故筆者認(rèn)為本方證病位在心脾，但也與肝腎密切相關(guān)，病機(jī)為心脾氣血虧虛，風(fēng)痰阻絡(luò)，治當(dāng)補(bǔ)脾養(yǎng)心，益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)化痰，為內(nèi)、外風(fēng)同治之方。中風(fēng)一證于臨床上，多為正虛邪中，內(nèi)外合邪，虛實(shí)夾雜，沒有純內(nèi)風(fēng)，純外風(fēng)，只有內(nèi)外兼治，寒熱并用，補(bǔ)瀉同施，才能取效明顯［7］。

3 缺血性中風(fēng)與侯氏黑散的關(guān)系

關(guān)于缺血性中風(fēng)的病因病機(jī)，筆者認(rèn)為有多方面因素。其一為感受外風(fēng)之邪。中風(fēng)之名，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴わL(fēng)論》曰“風(fēng)中五臟六腑之腧，亦為臟腑之風(fēng)，各入其門戶所中，則為偏風(fēng)……飲酒中風(fēng)，則為漏風(fēng)。入房汗出中風(fēng)，則為內(nèi)風(fēng)。新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)……故風(fēng)者百病之長也，至其變化乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也”，由此可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到外風(fēng)可以導(dǎo)致中風(fēng)［8］，其病因均為外感風(fēng)邪所致［9］。張仲景認(rèn)為中風(fēng)是因“絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中”，人體氣血虧虛，故而風(fēng)邪從中入絡(luò)，實(shí)屬內(nèi)虛邪中。在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證病治》中，仲景提出“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”。絡(luò)脈空虛，內(nèi)虛邪中為其思想核心，筆者認(rèn)為此實(shí)屬唐宋以前之外風(fēng)理論。其二為內(nèi)風(fēng)學(xué)說。金元時(shí)期以后，內(nèi)風(fēng)學(xué)說逐漸盛行。劉完素首創(chuàng)“火熱論”，即“六氣皆從火化”，提出了中風(fēng)“心火暴亢，腎水虛衰”的病機(jī)［10］，朱丹溪首創(chuàng)“痰熱生風(fēng)”［11］之說，主張“有風(fēng)病者非風(fēng)也，皆濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”；李東垣認(rèn)為中風(fēng)病因?yàn)椤罢龤庾蕴摗保凇夺t(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》中，他認(rèn)為“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此疾。壯歲之時(shí)無有也，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此”。明清以后，內(nèi)風(fēng)學(xué)說備受推崇，明代張景岳提出了“中風(fēng)病因?yàn)閮?nèi)傷積損”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“元?dú)馓摀p”是中風(fēng)病的根本病因［12］，清代葉天士在前人的認(rèn)識基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐提出了“陽化內(nèi)風(fēng)”的理論，認(rèn)為“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”［13］。其三為情志所傷。情志因素誘發(fā)中風(fēng)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有體現(xiàn)［14］，《素問·生氣通天論》記載“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。人有五臟，五臟皆藏神，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是為五臟所藏，《素問玄機(jī)原病式·火類》提到“多因喜怒思悲恐之五志有所過極而卒中者”。怒、思、喜、憂、恐等情志太過或不及必然會傷及五臟所藏之神，五臟病則氣血陰陽失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，發(fā)為中風(fēng)。憂郁不舒，肝郁氣滯，郁而化火，氣血隨肝風(fēng)上沖于腦，或憂思日久，暗耗陰血，虛火內(nèi)燔，皆可致陽亢風(fēng)動。

中風(fēng)總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂，臨床表現(xiàn)以卒然昏仆，不省人事，且常伴有半身不遂，口眼歪斜，言語不利等證，病理因素多為風(fēng)（外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)）、火（心火、肝火）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣滯、氣逆）、瘀（血瘀）、虛（血虛），氣血虧虛為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀、虛為發(fā)病之標(biāo)，病性為本虛標(biāo)實(shí)，治療時(shí)應(yīng)辨寒熱虛實(shí)，而缺血性中風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇，符合仲景所言之“絡(luò)脈空虛”［15］，其總的病機(jī)主要為氣血虧虛，瘀阻腦絡(luò)，治宜益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。臨床上常有痰瘀阻絡(luò)，加之血瘀、氣虛互結(jié)。筆者認(rèn)為，氣虛血瘀存在于整個(gè)病程中，《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》云“虛為中風(fēng)之根也，惟中風(fēng)病由于虛”。體虛多責(zé)之于氣血，《素問·五臟生成篇》云“諸血者皆屬于心”，心主行血，而脾為后天之本，氣血生化之源，亦為氣機(jī)升降之樞紐，若心脾虧虛日久則氣血生化乏源，氣血虧虛則無以充養(yǎng)化生臟腑之精氣，氣虛無力運(yùn)化，難以行其津液，則聚生痰飲，氣虛無力行血，血液運(yùn)行緩慢致使瘀血內(nèi)停，實(shí)為因虛致瘀，進(jìn)而氣血痰瘀互結(jié)，瘀血為有形之邪氣，若瘀血阻塞腦絡(luò)，則易導(dǎo)致腦絡(luò)不通，腦脈閉阻發(fā)為中風(fēng)；或腦脈因瘀血而損傷，脈絡(luò)脆弱，以致經(jīng)脈破裂，而血溢脈外，離經(jīng)之血瘀結(jié)于經(jīng)脈，腦脈閉阻亦發(fā)為中風(fēng)［16］?！毒霸廊珪し秋L(fēng)》中指出“非風(fēng)一證，即時(shí)人所謂中風(fēng)證也。此證多見猝倒，猝倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致”。由此可見，缺血性中風(fēng)病是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，由于臟腑虛衰，內(nèi)傷氣血，外感風(fēng)邪，導(dǎo)致氣虛血瘀，瘀阻腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。而氣血虧虛多在心脾，從病機(jī)來講，缺血性中風(fēng)與侯氏黑散此方不謀而合，仲景于書中雖未有提及內(nèi)外風(fēng)之言，但縱觀全方用藥，治寒、治熱、治虛、治實(shí)，各有所為，治風(fēng)、治痰、治血、治氣、治瘀、治熱，諸法同用。《醫(yī)方考》言“本方佳處，全在平肝熄風(fēng)”，實(shí)則可認(rèn)為此方為內(nèi)外風(fēng)同治之方。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男性，57歲，1996年4月3日就診。1月前因過度勞累感左側(cè)面部麻木，如蟻行感，未予治療，3 d前因夜臥當(dāng)風(fēng)，出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙，語言謇澀，口角歪斜，流涎，眼裂增寬不能閉合，檢查癥見，左上下肢肌力Ⅳ級，巴賓斯基征左（+），右（-），舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑。CT示：腦梗死，診為中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），證屬脾虛血虧，風(fēng)痰阻絡(luò)，治當(dāng)健脾養(yǎng)血、通絡(luò)化痰，投以侯氏黑散。藥用人參12 g，茯苓12 g，白術(shù)30 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，干姜12 g，桂枝12 g，菊花30 g，桔梗10 g，牡蠣15 g，防風(fēng)12 g，黃芩6 g，白礬9 g。水煎服，日1劑。6劑則流涎止，語言流利，續(xù)進(jìn)6劑，諸證基本消失，肢體亦較前有力，隨上方加黃芪30 g，制為丸劑，每次6 g，每日2次服用，隨訪至今，未再復(fù)發(fā)［17］。

按：此案患者當(dāng)屬內(nèi)虛邪中之病機(jī)，本因年過半百，加之勞累過度，將息失宜，氣血虛衰，脈絡(luò)空虛，難以充養(yǎng)頭面，故感面部麻木，蟻行無端，此乃中風(fēng)之先兆，但未曾重視，又因夜臥當(dāng)風(fēng)，風(fēng)邪從中入絡(luò)，內(nèi)外合邪，發(fā)為中風(fēng)。風(fēng)勝則動，故見口角歪斜，又因脾為生痰之源，風(fēng)為百病之長，風(fēng)痰相搏，痹阻經(jīng)絡(luò)，故見脈弦滑，方選侯氏黑散養(yǎng)血息風(fēng)，通絡(luò)化痰，菊花、防風(fēng)祛其風(fēng)邪，人參、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)益氣血，苓、術(shù)健脾祛濕，濕盛必生痰，濕去則痰消，佐以桔梗、白礬增其除痰之力，姜、桂溫陽，細(xì)辛引藥直達(dá)頭面，牡蠣潛降，黃芩制約其燥熱，全方補(bǔ)虛為主，祛風(fēng)化痰為輔，口服6劑后流涎停止，可見脾土始運(yùn)，繼服6劑，意在扶正補(bǔ)虛，脾氣來復(fù)，則氣血生化有源，隨后加大劑量黃芪補(bǔ)氣升陽，改湯劑為丸劑。《湯液本草·東垣用藥心法》云“大抵湯者，蕩也，去大病用之；丸者，緩也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也”。丸劑與湯劑相比，雖吸收較慢，但勝在便于攜帶，作用持久，更利于恢復(fù)期長期服用以鞏固療效，不失為臨床治療腦卒中之良方，臨床用之多驗(yàn)。

5 侯氏黑散作用機(jī)制現(xiàn)代研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，侯氏黑散可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子、控制星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化，減少炎性反應(yīng)因子的釋放，從而很好地保護(hù)腦缺血大鼠神經(jīng)血管單元［18-21］。侯氏黑散中風(fēng)藥補(bǔ)虛藥聯(lián)用可明顯下調(diào)APP表達(dá)，抑制Aβ42的異常積聚，降低Aβ42的毒性，進(jìn)而發(fā)揮抗腦缺血損傷的作用［19］。

相陽陽等［22］認(rèn)為侯氏黑散中含藥血清可以通過調(diào)節(jié)磷脂酶 Cγ2（PLCγ2）、細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）及膜受體調(diào)控蛋白Smad2/3的表達(dá)，從而促進(jìn)氧糖剝奪（OGD）損傷后人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞（HUVEC）增殖功能的恢復(fù)，有利于缺氧損傷后血管的新生。陸躍等［23］發(fā)現(xiàn)侯氏黑散可以調(diào)節(jié)腦缺血大鼠神經(jīng)導(dǎo)向因子Netrin-1/DCC和分子開關(guān)Rac1/Cdc42/RhoA的表達(dá)，促進(jìn)腦缺血后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

侯氏黑散中的有效成分如綠原酸、木犀草苷、木犀草素、人參皂苷Rg1可通過降低細(xì)胞中p-p65、p-IκBα蛋白水平，進(jìn)而抑制NF-κB通路活化來發(fā)揮保護(hù)作用［24］。

6 結(jié)語

缺血性腦中風(fēng)近年來越來越呈現(xiàn)年輕化趨勢［25］。中醫(yī)藥治療中風(fēng)有療效確切、毒副作用小等優(yōu)勢，臨床廣泛應(yīng)用。侯氏黑散治療缺血性中風(fēng)療效亦宏，臨床卻鮮為人知。筆者從《金匱要略》侯氏黑散入手，考證其錄方初衷，深刻認(rèn)識到仲景所言“絡(luò)脈空虛，正虛邪中”本意［26］，充分理解本方所治療缺血性中風(fēng)的特點(diǎn)。通過方藥配伍分析其用藥特點(diǎn)及思路，竊以為侯氏黑散此方，藥味雖多，但重在補(bǔ)虛培元，輔以祛風(fēng)、除熱、化痰、通絡(luò)之品，既可平息內(nèi)風(fēng)，又可驅(qū)除外風(fēng)，實(shí)為內(nèi)外風(fēng)同治之方。目前本方臨床廣泛應(yīng)用于痹證、中風(fēng)、頭痛、哮喘、眩暈等多種疾病，療效顯著。然而對于侯氏黑散與缺血性中風(fēng)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究雖有報(bào)道，但仍有待對其作用機(jī)制做進(jìn)一步探討，從而使侯氏黑散更好地應(yīng)用于缺血性中風(fēng)病的預(yù)防與治療。