李 琦 任 冉 李宗濤 魏宏宇 魏嘵娜

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

膜性腎病（membranous nephropathy，MN）是導(dǎo)致中老年原發(fā)性腎病綜合征的主要病因，以腎小球基底膜上皮細胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征，約80%的患者表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥等腎病綜合征表現(xiàn)，30%的患者可伴有鏡下血尿[1-2]。預(yù)后不良患者除了給予降壓、抗凝、調(diào)脂等對癥治療外，還需給予免疫抑制等常規(guī)治療。激素單用療效不佳，常與細胞毒藥物聯(lián)合使用，60%～70%患者可獲得緩解，若無療效或復(fù)發(fā)，可改用激素聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療，但皆具有一定的毒副作用[3]。膜性腎病是腎臟病中治療棘手、療效不佳、預(yù)后較差的病種之一。中醫(yī)藥能有效減少膜性腎病患者蛋白尿，延緩腎功能惡化，且與西藥治療相比，可顯著減少復(fù)發(fā)及不良事件，安全性高[4]。

趙玉庸教授為河北省十二大名老中醫(yī)，從事中醫(yī)腎臟病的臨床診療及科研工作50余載，在辨治膜性腎病方面經(jīng)驗豐富，療效確切。趙教授根據(jù)膜性腎病患者的臨床特征、實驗室檢查及腎臟病理特點，提出“腎絡(luò)瘀阻”為本病的核心病機，病位在腎絡(luò)，并基于此總結(jié)出“三位一體”之觀點。“一體”指本病病機本源在于脾腎兩虛、腎絡(luò)瘀阻。脾腎兩虛，致臟腑氣血運行失常，血行滯澀，運行不暢，而成血瘀，又致津液輸布障礙，聚為痰濕，后痰瘀凝結(jié)損傷腎絡(luò)。久病傷正，正氣虛弱，病情更為纏綿，故趙教授又提出健脾益氣、化瘀搜絡(luò)、化濁解毒的“三位”治法。趙教授臨證確立“活血通絡(luò)”為基本治則，并創(chuàng)制芪苓通絡(luò)方，臨床療效顯著。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將趙教授治療膜性腎病之經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 謹守病機，“一體”標(biāo)本兼顧

膜性腎病據(jù)其“水腫”“乏力”“血尿”“腰痛”“泡沫尿”等臨床特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“腰痛”“尿濁”“腎勞”等范疇。趙教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗認為本病辨證屬本虛標(biāo)實[5]。本虛主要責(zé)之脾腎虧虛，與先天稟賦不足、胎元失養(yǎng)、勞倦過度、臟腑精氣不充及年老體衰、臟腑功能衰退有關(guān)[6]。趙教授認為水腫、蛋白尿、血尿等癥皆應(yīng)責(zé)之于水土虧虛。脾主運化，布散水精，若脾土虧虛，脾失健運，則致津液輸布障礙，水濕內(nèi)停于三焦，外溢于肌膚而發(fā)為水腫，正如《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”；腎陽不足，膀胱氣化失司，則水泛肌膚亦發(fā)為水腫。腎主封藏，腎虛則封藏失司，固攝無權(quán)，出現(xiàn)精微下泄，精微隨溲而出，故見蛋白尿；《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也”，在五行中，土能克水，脾土可制約腎水，能助腎之封藏，《素問·經(jīng)脈別論》指出：“脾氣散精，上歸于肺”，精微物質(zhì)經(jīng)脾氣散精，吸收布散全身，充養(yǎng)五臟六腑，脾主升清，以防水谷精微下泄，以助腎之封藏，如若脾虛不能化運陰精以充養(yǎng)腎氣，無以升清致水谷精微下泄，則腎封藏失司，精微下泄，故亦可出現(xiàn)蛋白尿。此外，脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝血液行于脈中，《臨證指南醫(yī)案》提出“脾宜升則健”，如若脾氣不升，中氣下陷，氣虛不能攝血，血隨氣下，而致血尿。

本病標(biāo)實主要責(zé)之腎絡(luò)瘀阻，同時又與水濕、濕熱、濕濁毒邪、外感病邪等有關(guān)。趙教授根據(jù)“久病多瘀”、“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”等理論，認為本病病情纏綿，病程冗長，易致正氣虛弱，病邪留駐，病久入絡(luò)，以致病邪困阻于腎絡(luò)。主要表現(xiàn)有：患者面色黧黑，肌膚甲錯瘙癢，舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點，脈細澀或弦細；實驗室檢查可見血脂等異常；腎臟病理可見腎間質(zhì)纖維化、階段性腎小球硬化、炎性浸潤等改變。由此，趙教授提出腎絡(luò)瘀阻為本病核心病機。腎絡(luò)為邪氣侵襲腎臟之通道，腎絡(luò)受損可致血行不暢、氣滯、濕阻、濁毒蘊結(jié)、腎絡(luò)失和等病理變化，進而全身氣化功能受阻；腎絡(luò)受損，腎用失司，腎臟生理功能失調(diào)，進而出現(xiàn)肺、脾等臟腑功能失常[5]。

2 辨證論治，“三位”補虛通絡(luò)

趙教授根據(jù)核心病機“腎絡(luò)瘀阻”，結(jié)合數(shù)十載的診療經(jīng)驗，歸納出“健脾益氣、化瘀搜絡(luò)、化濁解毒”三大治法，創(chuàng)制芪苓通絡(luò)方。方中黃芪、云茯苓、焦白術(shù)固護脾胃，扶助正氣；龜甲、鱉甲、蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭滋補腎陰，化瘀搜絡(luò)；土茯苓、燈盞花、金雀根、翻白草祛濕活血，化濁解毒。諸藥合用，共奏健脾滋腎、活血通絡(luò)、利濕化濁之功。

2.1 扶正祛邪，健脾益氣 《素問·刺法論》中云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”；《素問·評熱論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！惫糯ト瞬恢我巡≈挝床?，提出未病先防、既病防變之觀點。正氣足則衛(wèi)氣固，正氣不足、腠理疏松則癘氣易襲而患病，故正氣強弱與疾病發(fā)生發(fā)展密切關(guān)聯(lián)，內(nèi)養(yǎng)正氣至關(guān)重要。李東垣指出：“百病皆由脾胃衰所生?！逼⑽缸鳛楹筇熘?，氣血生化之源，李東垣認為脾胃運化水谷精微所得之氣即谷氣便是氣血生化之源，即正氣得養(yǎng)之本，故脾胃轉(zhuǎn)樞功能正常，正氣方可充沛[6]。“芪苓通絡(luò)方”方中黃芪、云茯苓、焦白術(shù)健脾胃，補正氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中所含有的黃芪多糖、黃芪皂苷和黃芪黃酮等多種有效成分，能通過多個靶點來調(diào)節(jié)人體免疫功能，抑制炎癥浸潤和纖維化進程等，從而保護腎臟功能[7]；茯苓有健脾利水滲濕之功，既可健脾補正氣，又可滲利水濕以祛水腫；白術(shù)味苦性溫，健脾益氣，苦能燥濕，溫能助陽。白術(shù)與茯苓相配一利一補，既能健補脾陽，扶助正氣，運化水濕，又能利小便，使水濕有去路[8]。此三藥配伍，既能健脾益胃、扶助正氣，又能滲利水濕祛邪。

2.2 滋補腎陰，化瘀搜絡(luò) 趙教授認為本病纏綿難愈，邪氣壅滯，病深入絡(luò)，已非草木所能及，必以蟲蟻疏泄，方能力起沉疴。《臨證指南醫(yī)案》有言：“其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”；《溫病條辨》亦云：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不至，無堅不破”[9]。芪苓通絡(luò)方中借龜甲、鱉甲、蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭等血肉有情之品行走竄之功，滋陰活血、清透瘀熱，盡搜絡(luò)中瘀血，以通暢腎絡(luò)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，水蛭在減少腎臟病患者蛋白尿，修復(fù)腎臟損傷方面療效顯著[10]?，F(xiàn)代藥理研究表明，地龍有抑制腎小球系膜細胞增殖的作用[11]；鱉甲及其復(fù)方制劑具有抗腎臟纖維化和保護腎臟的作用[12]，且鱉甲主入肝腎經(jīng)，滋陰潛陽，可緩解應(yīng)用激素引起的火熱之證。僵蠶與蟬蛻相伍，可散外風(fēng)以實腠理，使精微不失。趙教授常用上述藥物進行配伍，既助正氣，又達搜刮腎絡(luò)之瘀毒、活血通絡(luò)消腫之效。

2.3 祛濕活血，化濁解毒 “濁者，不清也”，最初指水谷精微之稠厚部分及污濁之物；“毒，厚也，害人之草”，最初指具有毒性的植物，后引申出病因、病名、治法、藥性等多種含義[13]?！皾帷薄岸尽弊鳛楠毩⒏拍罡鞔t(yī)家論述頗多，但將“濁毒”整合為一整體鮮有人提，李佃貴教授在治療慢性胃炎中首創(chuàng)“濁毒”理論[14]。趙教授認為本病之本在于脾腎不足，以致水液代謝失常，尿濁停聚，釀生濁毒，病久入絡(luò)，瘀濁交互阻滯，更損正氣，脾腎益虛，遂常用土茯苓、燈盞花、金雀根、翻白草等祛濕活血、化濁解毒。土茯苓味甘淡，性平，入肝胃二經(jīng)，既甘淡滲利又化濁解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明土茯苓可抑制T細胞功能，減輕炎性反應(yīng)，改善機體循環(huán)功能，具有活血止痛之效[15]。金雀根、翻白草、燈盞花為趙教授用以降低蛋白尿之經(jīng)驗用藥。金雀根又名土黃芪，味苦，性平，入肺脾二經(jīng)，具有清肺益脾、活血通脈之功，既能補益中焦脾胃，又能活血利濕；翻白草味甘苦，性平，具有清熱解毒、利水消腫之效，可化腎絡(luò)之瘀毒，通暢腎絡(luò)，保護“腎體”，動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，翻白草具有改善糖尿病腎病大鼠腎功能、降低尿蛋白、抑制腎臟細胞凋亡、增強抗氧化能力等作用[16-17]；燈盞花味辛、微苦，性溫，具有解毒、祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)之功，實驗研究發(fā)現(xiàn)，燈盞花素可以減輕大鼠腎臟缺血再灌注損傷，對血液流變學(xué)和微循環(huán)功能有明顯的改善作用，能有效增加腎血流量和腎小球濾過率，減少蛋白尿排泄率，進而改善腎功能[18]。

3 驗案舉隅

遠某，女，57歲。2019年12月27日初診。

主訴：間斷雙下肢及眼瞼水腫1年?；颊哂?018年11月無明顯誘因突然出現(xiàn)雙下肢及眼瞼水腫，休息可緩解，未予以系統(tǒng)治療。2019年1月因受涼感冒后水腫加重，尿中泡沫較多，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查24 h尿蛋白定量為5.68 g，行腎穿刺活檢術(shù)確診為“Ⅱ期膜性腎病”，予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺常規(guī)治療?；颊咚[癥狀時輕時重?？淘\：雙下肢浮腫，活動后加重，氣短乏力，腰部酸痛，納一般，夜寐可，小便泡沫多，大便稀溏。舌暗紅、苔白膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：Ⅱ期膜性腎病；中醫(yī)診斷：水腫（脾腎兩虛，腎絡(luò)瘀阻）。予以芪苓通絡(luò)方加減。處方：

黃芪35 g，焦白術(shù)15 g，云茯苓20 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，龜甲15 g，烏梢蛇10 g，土茯苓20 g，燈盞花12 g，翻白草15 g，金雀根30 g，桑寄生15 g，續(xù)斷10 g，青風(fēng)藤15 g，小薊15 g，茜草15 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，車前子10 g，椒目10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年1月3日二診：患者雙下肢水腫癥狀雖減輕，但尿中仍有泡沫。舌暗紅、苔薄白，脈沉細。尿常規(guī)：白蛋白（+++），潛血（+++），24 h尿蛋白定量5.16 g，血肌酐（Cr）98 μmol/L，血尿酸（UA）456 μmol/L。在初診方基礎(chǔ)上去車前子、澤瀉，黃芪用量增至40 g，另加黨參10 g，21劑。

2020年1月25日三診：患者訴仍有乏力癥狀，未有其他不適。舌淡紅、苔薄白，脈細滑。24 h尿蛋白定量3.5 g，Cr：87 μmol/L，UA：360 μmol/L。于二診方基礎(chǔ)上黃芪用量減至35 g，另加炒山藥15 g，去豬苓，21劑。

后隨證加減7個月，患者雙下肢及眼瞼水腫明顯減輕，乏力癥狀好轉(zhuǎn)，納可，夜寐可，大便2次/d。舌紅、苔薄白，脈細。諸癥漸愈，囑其繼服中藥調(diào)理，調(diào)攝飲食，注意休息。

按：患者為中老年女性，水腫1年，乏力納差，腰部酸痛，雙下肢重度浮腫伴大量蛋白尿，且脈沉細，乃脾腎兩虛之證。因病情纏綿反復(fù)，日久難愈，時輕時重，舌質(zhì)暗紅，為瘀阻腎絡(luò)之象。因此，趙教授以活血通絡(luò)為基本治則，運用“三位一體”法辨證施治。初診方以“芪苓通絡(luò)方”為基礎(chǔ)，加桑寄生、續(xù)斷培補腎氣；因重度水腫取四苓散之意加澤瀉、豬苓、車前子、椒目利水滲濕消腫；因尿蛋白較多，故加青風(fēng)藤，以增強通絡(luò)之功，并降尿蛋白；因尿中潛血陽性，故予茜草、小薊以涼血止血。二診時，患者水腫雖有減輕，但尿蛋白仍較多，故去澤瀉、車前子等滲利之品，以防藥用太過以傷“腎體”，加黨參、增黃芪用量以加大補氣升清之功。三診時，患者諸癥悉平，故減黃芪用量，加用炒山藥健脾益氣，并去滲利之豬苓。

4 結(jié)語

膜性腎病起病隱匿，病情纏綿，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，趙教授認為符合“久病入絡(luò)”之象，屬“腎絡(luò)瘀阻”之證?；谄⒛I兩虛、腎絡(luò)瘀阻的病機本源，確立了健脾益氣、化瘀搜絡(luò)、化濁解毒治療三法，“三位一體”共奏益氣活血通絡(luò)之功，對證選方用藥，取得了較為滿意的療效，值得臨床推廣。