王鳳曉 胡冬菊 肖匯穎 郭子敬 王永敏 呂玉靜

（1.河北中醫(yī)學院研究生院，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液病科，河北 石家莊 050011）

血液系統(tǒng)疾病大多為內(nèi)科難治性疾病，尤其是血液惡性腫瘤以及與免疫機制相關(guān)的血液疾病，其治療一般需要長期規(guī)律放化療或服用免疫抑制劑，但這些化學藥物在使病人受益的同時，也帶來一些副作用，如免疫抑制劑引起的復發(fā)難治的口腔潰瘍，蛋白酶體抑制劑、長春新堿類藥物引起的末梢神經(jīng)炎，化療及免疫抑制劑引起的發(fā)熱等，往往影響患者的生活質(zhì)量及治療效果，甚至導致下一步的治療不能如期進行。西醫(yī)對于這些副作用的治療，療效欠佳。胡冬菊教授運用經(jīng)方治療血液病及其治療藥物副作用療效較好，現(xiàn)整理驗案4則如下。

1 甘草瀉心湯治療再生障礙性貧血藥后口腔潰瘍案

段某，女，37歲。2019年11月15日初診。

主訴：口腔潰瘍2周，加重3 d?；颊?年前確診為再生障礙性貧血，于院外口服十一酸睪酮軟膠囊、環(huán)孢素軟膠囊治療，未采用中醫(yī)治療，病情相對平穩(wěn)。2周前咽部新發(fā)潰瘍，在家自服多種治療口腔潰瘍的藥物，潰瘍范圍仍持續(xù)增大?？谇粰z查：舌尖、咽部多發(fā)潰瘍，咽部潰瘍創(chuàng)面直徑約2 cm，色紅。刻診：潰瘍處疼痛難忍，只可進流食，干咳，咳白痰，咽干，咽痛，心情煩躁，兩脅脹痛，納差，平素手腳發(fā)涼，二便可，舌紅、苔白厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：再生障礙性貧血。中醫(yī)診斷：髓勞（寒熱錯雜證）。治法：寒熱平調(diào)。方選甘草瀉心湯合升降散加味，處方：

生甘草15 g，炙甘草15 g，黃芩10 g，黃連6 g，清半夏9 g，干姜9 g，制吳茱萸5 g，柴胡15 g，陳皮15 g，醋青皮12 g，蟬蛻15 g，炒僵蠶15 g，炒苦杏仁12 g，桔梗9 g，厚樸15 g，升麻30 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

11月22 日二診：患者口咽部潰瘍縮小至直徑1 cm左右，仍只可進流食，疼痛明顯減輕，稍咳嗽，無痰，納食較前改善，兩脅疼痛減輕，心情好轉(zhuǎn)，說話時伴口氣。舌兩側(cè)較紅，舌苔較上次變薄。于上方加石膏30 g、青黛3 g，14劑。

12月7日三診：患者諸癥緩解，潰瘍?nèi)?，可正常進食。予調(diào)整方子積極治療原發(fā)病。

隨訪3個月，患者訴口腔潰瘍未復發(fā)。

按：本案患者原發(fā)病為再生障礙性貧血，基本病機為髓?？仗摗庋澨?，加之患者長期服用環(huán)孢素等免疫抑制劑，導致正氣更虛，外邪乘機入體。本證屬本虛標實，寒熱錯雜。免疫抑制劑為“藥毒”之品[1]，可蠶食機體正氣，耗氣傷津，致虛火上炎，從而使虛火夾“毒火”共同為患，上犯口腔，故可見口腔多發(fā)潰瘍，疼痛難忍；虛熱郁于胃腑，而脾胃為氣機升降之樞紐，胃腑不降，脾氣不升，故見納差；正氣虧虛，外邪乘機內(nèi)入，虛熱上擾口咽，故見干咳、咳白痰、咽干、咽痛等癥；疾病長期不愈，治療不順，日久可致肝氣郁結(jié)、氣機不舒，則見心情煩躁、兩脅脹痛；中焦土虛，氣機難以外達，故見平素手腳發(fā)涼?！兜は姆ā吩疲骸翱诏彿鏊幉挥?，因中焦土虛且不能食，相火沖上無制。”結(jié)合患者疾病本質(zhì)，此當“補土伏火”[2]，不可妄投苦寒涼藥，遵照李東垣對于脾胃氣衰、元氣不足、陰火內(nèi)生引發(fā)口瘡者“當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火”[3]為基本治療原則，故以甘草瀉心湯為基本方平調(diào)寒熱；吳茱萸止痛效果較好，為經(jīng)驗用藥；《四圣心源》[4]指出“脾升則肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯”，故加升麻、陳皮以補中焦之虛，調(diào)理氣機升降；合升降散可升清降濁、散風清熱；肝郁可助火郁，故加醋青皮、柴胡、厚樸以疏肝理氣、順氣降火。二診時患者說話時伴口氣，舌兩側(cè)較紅，故加石膏以清胃熱，青黛以清肝火。藥證合拍，故療效顯著。

2 黃芪桂枝五物湯治療多發(fā)性骨髓瘤化療后肢體麻木案

郭某，女，57歲。2019年9月20日初診。

主訴：確診多發(fā)性骨髓瘤4月余，雙下肢麻木4 d?；颊?個多月前診斷為多發(fā)性骨髓瘤，行硼替佐米/地塞米松（硼替佐米2 mg，d1、4、8、11；地塞米松20 mg，d1、2、4、5、8、9、11、12）方案化療。4 d前患者出現(xiàn)雙下肢麻木遂來就診?？淘\：雙下肢麻木，觸之發(fā)涼，平素畏寒，乏力，腰部酸痛，納差，不欲飲食，寐欠安，大便可，偶見便溏，小便可，舌暗、苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷：多發(fā)性骨髓瘤。中醫(yī)診斷：骨痹（氣血虧虛，營衛(wèi)不和證）。治法：調(diào)和營衛(wèi)，活血通絡。方選黃芪桂枝五物湯加減，處方：

黃芪15 g，桂枝10 g，白芍15 g，赤芍15 g，柴胡12 g，醋香附10 g，當歸15 g，川芎10 g，桑寄生15 g，續(xù)斷10 g，炒酸棗仁15 g，醋龜甲15 g，鹿角膠15 g，砂仁10 g，豆蔻10 g，骨碎補15 g，益智仁15 g。5劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

9月25日二診：患者訴服藥后下肢麻木減輕，觸之有溫熱感，腰酸減輕，舌體瘀斑減輕。繼服上方7劑。

后隨訪患者訴服藥后癥狀消失，順利完成化療。

按：本案患者原發(fā)病為多發(fā)性骨髓瘤，手足麻木是化療藥物引起的一種常見藥物劑量限制性不良反應[5]，西藥對手足麻木癥治療效果有限。麻木表現(xiàn)于肌膚，氣血虧虛為發(fā)病之本，邪滯血脈為發(fā)病之標，故氣血虧虛、邪滯血脈致氣血不通、皮肉筋脈失養(yǎng)為本病基本病機。化療藥物亦屬于邪氣，在祛除內(nèi)生毒邪的基礎上，亦可傷人正氣，長期化療導致人體正氣更虛，氣血不足，外邪乘機侵襲，致人體營衛(wèi)具不足，營氣不足，故見下肢麻木、發(fā)涼，衛(wèi)氣不固故見畏寒、乏力；化療藥物傷及脾胃，故見納差；營衛(wèi)不和、陽不入陰，故見寐欠安；病久邪氣可內(nèi)舍于腎，故見腰部酸痛。治以黃芪桂枝五物湯化裁。黃芪補在表之衛(wèi)氣，以祛邪外出；桂枝溫經(jīng)通陽，助黃芪益氣固表；當歸、香附、柴胡、川芎補血行氣；砂仁、豆蔻行氣健脾；病久邪氣易內(nèi)舍于腎，故以桑寄生、續(xù)斷、骨碎補、益智仁、鹿角膠補腎益精；營血虧虛，加之精神緊張，勞力傷神，故加龜甲、酸棗仁養(yǎng)心安神；瘀久可化內(nèi)熱，故加赤芍以涼血活血。全方可達補氣養(yǎng)血、調(diào)和營衛(wèi)、心腎同治之功。

3 柴胡桂枝干姜湯治療自身免疫性溶血性貧血藥后發(fā)熱案

李某，女，60歲。2020年8月5日初診。

主訴：確診自身免疫性溶血性貧血1年余，間斷發(fā)熱7 d?；颊?年多前確診為自身免疫性溶血性貧血，長期口服甲潑尼龍、環(huán)孢素治療， 7 d前因受涼出現(xiàn)間斷發(fā)熱，測體溫最高37.7 ℃?？淘\：精神倦怠，乏力較甚，言語低微無力，全身酸痛，尤以背部為重，心煩，胸脅脹滿，口干、口苦，納差，寐差，小便渾濁，大便可，舌淡苔白，脈沉細。西醫(yī)診斷：自身免疫性溶血性貧血。中醫(yī)診斷：血勞（膽熱脾寒證）。治法：和解散寒。方選柴胡桂枝干姜湯化裁，處方：

柴胡24 g，黃芩18 g，桂枝24 g，干姜3 g，炙甘草20 g，連翹30 g，石膏30 g，知母10 g，淡附片15 g，細辛5 g，麻黃10 g。3劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

8月8日二診：患者體溫正常，訴服藥后未再發(fā)熱，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。繼予上方3劑以鞏固。

按：本案患者原發(fā)病為自身免疫性溶血性貧血，長期服用激素及免疫抑制劑治療，容易出現(xiàn)發(fā)熱，且反復難退，西醫(yī)因發(fā)熱再次使用激素退熱，如此形成惡性循環(huán)。本病病機為肝膽郁熱、脾虛有寒，屬津液損傷、半表半里的陰證。邪在半表半里，正邪交爭，故見間斷發(fā)熱；疾病本質(zhì)為虛證，加之藥物蠶食患者正氣，可使虛更甚，故見精神倦??；肝膽郁熱、津液不足，故見口干、口苦，納差；郁熱結(jié)在心胸，故見心煩、胸脅脹滿、寐差；血弱氣盡、外邪侵犯，故見全身酸痛。自身免疫性溶血性貧血患者病久正氣不足，邪氣由太陽傳入少陽，潛伏于半表半里之間，日久可致肝膽疏泄不利，氣血津液運行受阻，三焦不通，而少陽受邪易傳太陰[6]，故選用柴胡桂枝干姜湯清上溫下、寒熱平調(diào)。柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，推陳致新，與黃芩為伍，解煩熱而治口干、口苦；干姜、炙甘草，調(diào)理中焦脾胃；病久精神疲憊，脈沉細，此為邪入少陰，加上長期口服激素，可激發(fā)機體貯藏的陽氣，病久及腎，日久可致少陰虧虛，故合麻黃附子細辛湯以助陽解表；患者口渴，可知津液已傷，故以石膏、知母清熱生津，同時輔以連翹清郁熱。諸藥合用，和解退熱，藥到病除。

4 桃核承氣湯治療過敏性紫癜案

張某，女，19歲。2020年7月14日初診。

主訴：四肢皮膚紫癜2周，加重3 d?；颊?周前四肢皮膚出現(xiàn)紫癜，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行相關(guān)檢查確診為過敏性紫癜，經(jīng)激素、抗過敏等藥物治療后明顯好轉(zhuǎn)出院，后繼服氯雷他定、甲潑尼龍治療，3 d前紫癜癥狀再次加重，遂于我院住院治療。刻診：雙上肢、雙下肢布滿紅色斑疹，如針尖大小，大者連成片，并伴有間斷腹痛，無關(guān)節(jié)酸痛，咽干咽痛，眼干，大便干，小便可，舌黯紅、苔黃，脈滑數(shù)。便潛血試驗（-），24 h尿微量白蛋白定量30.8 mg。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜風（血熱風盛證）。治法：祛風清熱，涼血活血。方選桃核承氣湯加減，處方：

桃仁15 g，酒大黃6 g，桂枝15 g，鉤藤30 g，薄荷15 g，熟地黃20 g，防風30 g，牡丹皮30 g，梔子15 g，蟬蛻30 g，炒僵蠶30 g，茜草20 g，醋鱉甲30 g，紫草30 g，甘草12 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

7月22日二診：服藥后下肢紫色斑疹明顯消退，尿微量白蛋白定量較上次降低，腹痛次數(shù)減少，咽干咽痛癥狀減輕。繼予上方7劑。

7月29日三診：患者尿微量白蛋白消失，斑疹明顯消退，且無新發(fā)，只見陳舊性斑疹，其余癥狀均不明顯。于初診方去鱉甲，繼服5劑以鞏固療效。囑患者注意休息，飲食清淡，忌食羊肉、海鮮以及辛辣刺激性食物。

隨訪半年，患者訴過敏性紫癜未復發(fā)。

按：過敏性紫癜基本病機為血熱風盛，瘀熱互結(jié)。本案患者素體陽盛，合外邪可致熱迫血行，血不循經(jīng)，故見皮膚紫癜；外邪侵襲，加之體內(nèi)熱邪上擾咽喉，故見咽干咽痛；血得熱易凝，瘀血內(nèi)舍腸胃，阻遏氣機，不通則痛，故見腹痛；瘀熱傷津，故見咽干、大便干；肝體陰而用陽，外邪引動肝火，故見眼干。過敏性紫癜病理因素主要為“風、火、毒、瘀”，而血熱內(nèi)瘀為其核心病理，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是本病反復發(fā)作的重要原因[7]，故選桃核承氣湯加減治療。方中桃仁善行血滯，祛瘀力強，大黃能下瘀血而祛瘀生新，大量涼血藥可使血行滯澀，故合桂枝以溫經(jīng)活血；鉤藤、薄荷疏肝瀉熱，使熱邪外達；梔子可增強清熱之功；牡丹皮、紫草、茜草涼血活血；鱉甲可助祛瘀退熱；臨床發(fā)現(xiàn)，部分過敏性紫癜患者有感染外邪的前驅(qū)病史，風熱毒邪侵襲，正如《金匱要略》云“風傷皮毛，熱傷血脈……熱之所過，血為之凝滯”，故合防風、蟬蛻、僵蠶以祛除外邪，尤其蟬蛻、僵蠶兩味可升清降濁，對過敏性紫癜伴尿蛋白陽性患者有很好的療效。藥證合拍，故二診時繼續(xù)予原方治療。三診時患者基本痊愈，故于原方基礎上去滋陰潛降之鱉甲。全方共奏涼血活血、祛瘀瀉熱、表里同治之功。