時文遠 王正君 施 斌 汪選斌

（1.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院，湖北十堰442000；2.湖北醫(yī)藥學院，湖北十堰442000）指導：張曉云

中醫(yī)藥在幾千年的臨床實踐中對女性不孕的治療積累了豐富的經驗，療效明確，但初學者面對各類病人時常摸不清頭緒，難以準確辨證，遣方用藥把握不足。四川省名中醫(yī)張曉云教授在治療女性不孕的臨證實踐中采用中醫(yī)學取象比類的思維方法分析病因，歸納治則，不僅取得了較好的臨床療效，而且內容通俗易懂，便于理解，對指導初學者治療不孕具有重要意義。張教授從“天人相應”的思想出發(fā)，認為人與其他生命一樣都與自然密不可分，人體孕育胎兒與天地間生命的萌發(fā)過程也有諸多相似之處，因此治療不孕亦可參考自然規(guī)律進行辨證分析，深入淺出，化繁為簡，使復雜的臨床思維便于掌握，更使復雜臨床問題迎刃而解?，F(xiàn)將張教授辨治不孕之經驗介紹如下，以饗同道。

1 陽虛宮寒、胎不生發(fā)，治以溫宮散寒、暖胞助孕為主

萬物春生夏長，隨季節(jié)更替而變換輪回，只因氣候是其關鍵因素，尤其溫度對萬物的生長至關重要，適宜的溫度是蕃秀芳華的重要條件，若天寒地凍則種子必藏而不發(fā)，故《素問·四氣調神大論》云“冬三月，此為閉藏”。受孕懷胎亦是如此，陰陽氤氳需體陽的溫煦才能生發(fā)成胎。若素體陽虛，溫煦無力，胞宮冷寒，則不能促使胎元生發(fā)，同樣可致不孕，如《辨證錄》所言：“夫寒冰之地，不生草木，重陰之淵，不長魚龍，胞胎寒冷，何能受孕哉!”《馮氏錦囊秘錄》亦云：“且臟性所稟之寒熱不同，有臟寒不孕?！薄吨窳峙谱C治》也有“婦人臟寒不孕”的說法。可見素體陽虛宮寒或他臟虛寒累及胞宮，則不易受孕。陽虛宮寒病因多由素體陽虛，或天寒之時失于防護，日久導致陽氣耗散；或遇寒涉水之時恰逢月事來臨致寒邪客于胞宮；亦有他臟病變進而累及胞宮者，如貪涼飲冷而損傷中陽，日久及腎進而波及胞宮者亦不在少數(shù)。人體生命根于陰陽，而又以陽為主導，在受孕與育胎過程中陽氣發(fā)揮著重要作用，因此凡是各種原因導致的陽虛一旦累及胞宮均有導致不孕的可能。加之胞宮與體外相通，防護不慎，寒邪易侵，更易罹患不孕等疾。

此類病人多有神疲乏力，手足冰冷，惡寒喜暖，平素耐熱不耐寒，面色?白，大便溏稀不成形，帶下量多清稀，經行腹痛并夾雜血塊，小便清長；部分病人自覺少腹部冰冷，經期明顯，舌淡、苔白滑潤，脈沉。亦有寒邪內伏，格陽于外者：病人雖不覺怕冷，手足亦溫，但伴有經行腹痛、不耐寒涼飲食，辨證時可集中于觀舌、脈，常見舌質青或淡白，苔白質潤，脈沉或細弱無力。本證在治療上應扶陽為主，以溫宮散寒、暖胞助孕為大法，因心腎之火與胞胎關系密切，故常須補心腎之火以助陽，可選用具有溫經散寒、補陽暖宮作用的方劑，如艾附暖宮丸、溫胞散、四逆湯等加減。常用藥物有肉桂、吳茱萸、附子、巴戟天、桂枝、菟絲子等。暖宮離不開溫腎陽，壯命門之火，仙茅、淫羊藿、巴戟天等中藥效果肯定，亦可辨證選用?，F(xiàn)代研究證實具有溫陽作用的中藥淫羊藿可以治療多種與不孕相關的病證[1]。臨床依據(jù)不同的病證選方用藥：如陽虛精血不足者，可配伍鹿角膠等血肉有情之品促進精血恢復；陽虛易致寒凝血瘀，治療時當扶陽與祛瘀并舉，溫通與活血并施，臨床應用溫腎活血方效果更佳[2]；此外宮寒患者常伴有脾腎及肝經虛寒等表現(xiàn)，治療時應盡可能兼顧溫補脾腎、暖肝散寒，酌情加減應用右歸丸、暖肝煎等。臨床中部分子宮腺肌癥、宮腔粘連、子宮肌瘤、卵巢功能低下等疾病亦可辨證參考選用此法治療。

中醫(yī)多種外治法均有較好的溫陽暖宮之效，如艾灸、中藥外敷、穴位貼敷、中藥浴足等方法均可溫經散寒[3]，促進局部氣血流通，利于胞宮環(huán)境的改善，從而達到受孕的目的。

2 氣血不足、宮不養(yǎng)胎，治以調養(yǎng)氣血、培補胞宮為本

胎氣由父精母血結合而成，乃氣血之精，其生長發(fā)育亦需氣血所養(yǎng)。如同種子由大地孕育而生，其稼穡輪回亦需大地所滋。人之胞胎亦是如此，胞宮猶如孕育萬物之大地，氣血如同大地所蘊含的養(yǎng)料?！巴岭技诜w”，土地貧瘠則植物難以生長。同理，若氣血不足則胞宮亦無以養(yǎng)胎，故致不孕?！秼D科玉尺》亦有“若血氣不充……豈能受孕”的說法。女性與男子所異者，在于經、孕、胎、乳，而經、胎、乳均可影響女子氣血，導致氣血虧虛，故女子氣血虧虛之證明顯多于男性。女性氣虛血虧不僅難以受孕，即使成胎也常因胎元失養(yǎng)而致胎?；蚧??！杜浦家吩疲骸皻庋獌商澴訉m不暖，致天癸愆期無以孕育而生子焉?！爆F(xiàn)代學者亦強調女子以血為本，榮養(yǎng)胞胎以血為物質基礎，故治療女子不孕，以養(yǎng)血為基本原則[4]。本證病因多由稟賦不足，素體虧虛；或飲食失調，氣血生化不足；或后天罹患疾病，耗氣傷血；或經行量多，氣血流失過多；當今亦有因瘦身節(jié)食而致氣血生化無源者。諸多病因致氣血不足，胞宮失養(yǎng)難以受孕成胎。

此類病人多體型清瘦，面色無華，手足不溫，月經延期，或經量少，頭昏乏力，一派氣血虛弱之象，舌淡、苔白，脈細弱。本證治療應以調養(yǎng)氣血、培補胞宮為根本，以健脾益氣、養(yǎng)血固元為側重，可選用益氣養(yǎng)血之劑，如四物湯、黃芪當歸補血湯等加減，常用藥物如黃芪、當歸、熟地、白芍、阿膠、人參、黨參等。脾胃為氣血生化之源，因此調理氣血之方常需配伍調理脾胃之藥，如白術、茯苓、山藥等均為常用藥物。但需注意不可盡用補氣養(yǎng)血之劑，否則滋膩太過致中焦壅滯，礙脾傷胃，尤其是阿膠之類更應注意，必要時需配伍陳皮、砂仁、枳殼等理氣藥以預防。此外，若久經調治而緩解不明顯者，需進一步仔細辨治求因，慎防漏診誤治。臨床中部分黃體功能不全、排卵障礙性不孕等疾病可辨證參考應用此法治療。

3 痰濕內擾、宮不容胎，治以健脾利濕、祛痰通絡為要

水的潤養(yǎng)作用是大地萬物生長不可或缺的因素，但只有在適度的情況下對作物的生長才具有積極作用。若是水濕泛濫，則反利為害，大地浸漬過度反而不能生發(fā)萬物。如果體內水濕過盛，釀濕為痰，痰濕為患同樣可以浸淫胞宮，致胞宮不能容胎而不孕，《醫(yī)宗金鑒》論婦人不孕之病因有“痰飲脂膜病子宮”的說法。女子月事以時下是多個臟腑功能彼此協(xié)調的結果，而受孕成胎位在胞宮，若痰濕內盛影響到胞宮，即使月事如常，也可致不孕，《女科切要》論婦人月信準而不受胎者其因之一即“因痰閉子宮者”。此外臨床在視診和觸診不孕患者時需注意婦人少腹部情況，若唯獨少腹部脂肉豐滿隆起者，則需考慮痰濕內聚胞宮的因素，《傅青主女科》直言“且肥胖之婦，內肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也”。在臨床實踐中一些西醫(yī)診斷的不孕相關病證必要時依據(jù)辨證輔以化痰利濕法，可以提高治療效果[5]。

此類患者多形體肥胖，肉質松軟，腹部膨隆而多脂，胸部滿悶，動則氣短，神疲嗜睡，帶下量多，清稀或黏稠，大便溏稀不成形，舌體胖大可見齒痕、舌質淡、苔白膩或白滑，脈象大而軟或沉細。本證治療以祛痰利濕為大法，側重于健脾利濕、祛痰通絡，可選用二陳湯、導痰湯、參苓白術散等加減，常用藥物如半夏、陳皮、白術、蒼術、茯苓、黨參、澤瀉等。若痰濕較重，應適當配伍一些溫陽藥和祛風藥，如桂枝、車前子、菟絲子、防風等，效果更佳，必要時亦可配伍理氣藥。若有濕熱證候，可以配伍苦寒燥濕藥，如黃柏、苦參等。痰濕證往往伴有氣機失調、夾瘀、夾寒等，因此臨床需依據(jù)辨證酌加理氣、活血、散寒藥物。此外，亦可在藥物治療的基礎上配合腹部腧穴的溫針療法以提高治療效果[6]。臨床中部分多囊卵巢綜合征、輸卵管阻塞、宮頸炎等疾病可辨證參考應用此法治療。

4 瘀邪內阻、宮不納胎，治以活血化瘀、通利胞宮為效

疏松適宜的土壤是種子生根發(fā)芽的基礎，土地硬結不利莊稼生長，犁地松土是備耕的重要步驟。懷胎受孕如同播種栽秧，亦需胞宮有適宜的基質環(huán)境，否則即使陰陽交合亦不能納胎。瘀血阻滯胞宮如同田埂中土壤板結成塊，蘊養(yǎng)失宜，不利孕胎生長，遂致不孕?！夺t(yī)林改錯》中把具有活血化瘀功效的少腹逐瘀湯描述為“更出奇者，此方種子如神”，可見少腹逐瘀湯可治療瘀邪導致的不孕。基于數(shù)據(jù)挖掘的名老中醫(yī)治療不孕處方的用藥規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥所占比例最高[7]，由此推斷血瘀因素導致的不孕占相當高的比例。國醫(yī)大師何任教授就善于應用活血化瘀法治療不孕不育癥[8]。

此類患者多表現(xiàn)為經行腹痛、經血中夾雜血塊，體型偏瘦，舌色暗青、舌下青筋屈曲或隱約可見，脈象弦細或澀滯。此類病人往往同時伴有肝郁氣滯之候，如胸脅脹悶、善太息、煩躁易怒等。本證治以活血化瘀、通利胞宮為主，可選用四物湯、少腹逐瘀湯等加減，常用藥物如當歸、川芎、五靈脂、蒲黃、澤蘭、益母草等。若有氣郁征象，則同時加用疏肝理氣之品，如柴胡、香附、郁金等。有臨床研究發(fā)現(xiàn)口服中藥的同時配合外治法，亦可起到良好的療效[9]。治療過程中應注意，因治療本證的組方中配伍有活血藥，可能導致經量較前增多，或經血高峰過后再次出現(xiàn)經血量增多的情況，遇此情況無須擔心，此乃治療過程中胞宮宿瘀隨經血而去的現(xiàn)象，祛瘀生新利于胞宮的恢復，不可急于止血，以免留瘀為禍。臨床中部分子宮腺肌癥、子宮內膜異常增生、輸卵管阻塞、子宮肌瘤等疾病可辨證參考應用此法治療。

5 熱擾胞宮、宮不安胎，治以清熱安宮、滋陰涼血為宜

任何生命的孕育生長過程既不能過寒，又不能過熱，溫熱寒涼各有尺度，這是生、長、壯、老、已的必需條件。胞宮懷胎受孕亦是如此，過寒則宮不生胎，過熱亦不安胎。若胞宮受熱擾襲則難以成胎或致胎動不安難以續(xù)繼，則如同炎熱熏烤大地萬物皆枯。如《丹溪心法》中云：“若是怯瘦性急之人，經水不調，不能成胎，謂之子宮干澀無血，不能攝受精氣。宜涼血降火，或四物加香附、黃芩、柴胡，養(yǎng)血養(yǎng)陰等藥可宜?！睙釘_胞宮多因素體熱盛而流竄下焦或下焦素有疾患化熱所致，亦有諸經熱盛下注胞宮等。目前有臨床研究也發(fā)現(xiàn)一些不孕的因素類似熱毒的表現(xiàn)[10]，佐證了熱擾胞宮可致不孕。全國名老中醫(yī)劉云鵬在辨治不孕時提出了清熱利濕法、清熱化瘀法，即根據(jù)辨證在治療不孕時選用清熱法[11]。

此類患者多表現(xiàn)為煩躁、易怒、口干、面赤，月經提前，經血紫黑干澀，小便黃赤，大便秘結，舌紅、苔薄黃，脈細數(shù)。若同時伴有肝經熱盛者，可見胸脅灼熱脹痛，口苦目眩，夜寐不安等。部分患者下焦?jié)駸嵴飨竺黠@，可有小腹灼痛，帶下赤黃并伴有腥臭等。治療應清熱安宮、滋陰涼血為主，佐以疏肝、利濕，方劑可選用芩連四物湯、知柏地黃湯、二地湯等加減，常用藥物有黃芩、牛膝、梔子、黃柏、益母草、生地、麥冬、玄參等。若肝經熱盛則可配伍川楝子、柴胡、白芍等；若濕熱明顯，則可黃柏加量，或配伍陳皮、澤瀉、茯苓、龍膽草等。此外，也可選用中藥灌腸法[12]。臨床中部分盆腔炎、宮腔粘連、輸卵管阻塞、子宮內膜炎等疾病可辨證參考應用此法治療。

6 沖任虛損、宮不固胎，治以調補沖任、益腎固本為關鍵

種子從發(fā)芽生根至生長成熟，大地不僅具有提供養(yǎng)分的作用，又有固護其根本、維護其穩(wěn)定的作用，否則不禁風雨，常致夭折。胎元在胞宮中亦是如此，胞宮既為胎兒提供營養(yǎng)，又固護其穩(wěn)定，防止其滑脫。腎氣主生殖的功能是通過對天癸的調節(jié)而發(fā)揮其作用，沖任功能與天癸關系密不可分，因此沖任功能與腎氣密切相關[13]，腎中之天癸是中醫(yī)周期療法治療不孕癥的關鍵，研究顯示“補腎”貫穿于周期療法的始終[14]?！妒備洝吩唬骸皨D人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也?！辈捎谜{補沖任的方法可以提高受孕率[15]。且補腎中藥可以使腎虛患者腎氣逐漸充盛，促進女子生殖系統(tǒng)功能恢復和功能改善[16]。胞宮的固護功能主要是通過沖任二脈來實現(xiàn)，并以腎氣為基礎。如果沖任虛損致胞宮固護失責，則胎元不固可致不孕?！稘幘V目》中的調生丸即治“婦人沖任虛寒，胎孕不成，成多損墜”，可見沖任的固護作用對成胎至關重要。

此類病人平素多有白帶清稀量大，經期長，少腹墜脹，腰背酸痛，或有滑胎病史，舌淡、苔薄白，脈細弱。治應調補沖任、益腎固本，可選用固沖湯、左歸丸、六君子湯等加減，藥用黃芪、黨參、熟地、桑寄生、山藥、白術、山萸肉等。同時根據(jù)病證情況，或配伍養(yǎng)血之品，或佐以寒熱之味，以期標本兼顧。臨床中部分黃體功能不全、免疫性不孕、排卵障礙性不孕、多囊卵巢綜合征、卵巢功能低下等疾病可辨證參考應用此法治療。

7 陰精虧虛、宮不藏胎，治以滋陰養(yǎng)血、益精固本為妥

中醫(yī)學認為胎元是父精母血，陰陽交合的結果，陽氣是促進生長的動力，陰氣則是重要的物質基礎。天癸與女性的生殖功能密切相關，在《黃帝內經靈樞注證發(fā)微》中言：“天癸者，陰精也，蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生，故謂陰精為天癸也?！笨梢婈幘c孕育胎兒密切相關。陰如同孕育種子的土壤，是萬物生長的重要基質。陰若不足，陰陽氤氳無藏身之處，則難以成胎。

此類病人多身體孱弱，精神萎靡或心煩意躁，五心煩熱，肌膚甲錯，月經量少，色暗，大便干，舌紅、苔少，脈細。治應滋陰養(yǎng)血、益精固本，可選用六味地黃丸、大補陰丸、左歸丸等加減，常用藥物有生地、熟地、龜甲、麥冬、山萸肉、黃精等，根據(jù)實際情況，或配伍當歸、雞血藤、紅花等以補養(yǎng)陰血，或配以知母、黃柏等滋陰清熱。同時在滋陰藥中可酌情配以溫陽藥，借助陰陽互生的特點，往往可以獲得更好的療效，正如張景岳《景岳全書·新方八略引》曰：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”若陰精充足，胎元有藏，則可孕育生發(fā)，故而易孕。臨床中部分排卵障礙性不孕、黃體功能不全、卵巢功能低下等疾病可參考選用此法治療。

8 小結

張曉云教授在診治不孕時注重多證合參，選方用藥以主證為要，次證為輔，兼顧諸多因素，靈活調整配伍和劑量，力求標本同治。同時導致不孕的原因較為復雜，一般來說中醫(yī)藥對功能性原因導致的不孕或單純的排卵障礙性不孕、多囊卵巢綜合征、黃體功能不全、卵巢功能低下、子宮內膜病變等具有較好的療效，而染色體畸形、嚴重的宮腔粘連、雙側輸卵管堵塞、生殖系統(tǒng)發(fā)育異常等器質性疾病則需借鑒現(xiàn)代醫(yī)學方法來解決，因此臨證應中西醫(yī)結合，各法互鑒，多中選優(yōu)，以求獲得更好的療效。