王子焱 范金茹 指導(dǎo) 王行寬

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

王行寬，首屆全國名中醫(yī)，系全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作第二、三、四、五批指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，享受國務(wù)院特殊津貼專家，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆、首位終身教授。王行寬教授從事臨床工作50余載，學(xué)貫古今，采百家之長，衷中參西，融會貫通，提出諸多創(chuàng)新性學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，德精仁術(shù)，實(shí)為精誠大醫(yī)。他在慢性心力衰竭治療方面有頗多見解，現(xiàn)報告如下。

1 病因病機(jī)

1.1 心氣營不足為本 王老認(rèn)為，心之氣營由物質(zhì)之氣營及功能之氣營組成。物質(zhì)之氣營充于血脈，助心生血，功能之氣營推動氣血于周身運(yùn)行，濡養(yǎng)溫煦四肢白骸。心氣推動心血運(yùn)行于周身，且充于血脈之中，助血生而推血行，使心血得以榮養(yǎng)溫煦臟腑器官、四肢百骸。心之營陰由水谷之精微化生而成，營養(yǎng)全身、充盛經(jīng)脈、化生血液，如《素問·邪客》曰“營氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”。脈者血之府，為血液運(yùn)行的道路，亦為營氣運(yùn)行之所。故《難經(jīng)集注》有云“心者，營衛(wèi)之本”［1］。心氣推動血液于周身運(yùn)行，維持正常的濡養(yǎng)和灌注，而血液的灌注和濡養(yǎng)的功能依賴于營氣營養(yǎng)和化生。故心營充沛，則心之功能正常，人之生命活動得以進(jìn)行。如《靈樞·天年》載“血?dú)庖押停瑯s衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。

同時，王老認(rèn)為心之氣營不足是心系疾病發(fā)生的基本病機(jī)，而心衰是各類疾病損傷心體，遷延不愈，最終心之功能衰退的病證。外邪入侵、久病耗傷、七情失調(diào)、勞倦內(nèi)傷，均會損傷心之氣營。感受溫?zé)岫拘?，?nèi)舍于心肌，邪郁熱盛而戕傷心之氣營；或感受風(fēng)寒濕邪，邪陷于心，正邪相爭，心體受損則氣營不足；日久邪客心之戶牖（瓣膜），心之戶牖畸變，啟閉失常，心之推動血液運(yùn)行受阻，心脈瘀阻則氣營更傷。素有胸痹心痛、風(fēng)眩（原發(fā)性高血壓）之疾，久病心絡(luò)瘀阻，心體失養(yǎng)，心氣營更虛；他病日久易發(fā)為虛勞之疾，累及心體受損。疾病日久七情失調(diào)，憂思?xì)饨Y(jié)傷脾，后天化源不足，兩者均能傷及脾腎。心脾二者母子相濟(jì)，脾胃化生水谷，是血液化生的重要基礎(chǔ)。脾生血之功能下降，營氣受損，則進(jìn)一步加重心之氣營不足。精血同源，后天腎精被耗，進(jìn)而累及心體。同時腎為氣之根，腎氣損而心氣不振，最終心氣營兩虛更甚。

1.2 虛、瘀、水互結(jié)為標(biāo) 王老認(rèn)為，虛、瘀、水抱團(tuán)互結(jié)為心衰之標(biāo)。心為陽臟，主通明，心陽助心搏動，溫運(yùn)血脈，煦養(yǎng)精神，使生命活動得以持續(xù)?！皻庵黛阒保ā峨y經(jīng)·二十二難》），心氣發(fā)揮心陽溫煦之功，若心氣虛衰，氣血津液代謝失調(diào)，則水瘀內(nèi)生。心氣乏而溫煦失司，推動無力，血液運(yùn)行遲緩而成瘀，即“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”（《醫(yī)林改錯》）。血瘀則水飲俱生。心脈瘀阻，水道不暢，濕濁內(nèi)停，水飲內(nèi)生，即所謂“血不利則為水”（《金匱要略·水氣病脈證并治》）。心氣虛衰，不能溫煦脾土，亦難以下濟(jì)腎水，脾腎失司，進(jìn)一步加劇體內(nèi)水瘀，在外發(fā)為水腫，水飲停于心下，水氣凌心，則心悸動不安，如《傷寒治例》所述“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而為悸也”［2］。

水瘀留于他臟，亦導(dǎo)致諸多兼癥。心氣虛衰，血行遲緩，血脈失于溫煦，最終導(dǎo)致血行遲緩，留于周身各處，致周身出現(xiàn)血瘀之像，如《靈樞·百病始生》云“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積漸成矣”。瘀血阻滯于脾胃及腸道之絡(luò)，脾失健運(yùn)，腸道傳導(dǎo)失司，氣機(jī)失調(diào)而發(fā)為腹脹。瘀阻阻滯于肝絡(luò)，肝失疏瀉，藏血功能失調(diào)，體內(nèi)水飲瘀血阻滯更甚，久而飲停于腹脹滿如鼓，留于周身而表現(xiàn)為水腫、絡(luò)脈怒張。同時，瘀阻津液為痰，痰留于肺，或瘀血阻于肺絡(luò)，肺失宣降，且主治節(jié)之功能失常，無以通調(diào)水道，水液停于肺部，釀生為痰，“肺為儲痰之器”，痰濁聚集，久而出現(xiàn)咳、痰、喘，水飲溢于肌表則為腫?！堆C論》有云“水與血相為倚伏”“水病則累血，血病則累氣”“血積既久，其水乃成”［3］。由此可知瘀與留飲相互存在，病理情況下相互化生。體內(nèi)水飲留于臟腑，使得血行受阻，則逐漸發(fā)為瘀血。瘀、水阻滯，氣機(jī)失調(diào)，血行受阻，心氣營不足更甚，虛、瘀、水抱團(tuán)互結(jié)，則致病情進(jìn)一步惡化。

1.3 慢性心力衰竭是肝木失疏，氣機(jī)失調(diào)貫徹全程王老指出肝木失疏為心系病的發(fā)病關(guān)鍵［4］。肝與心乃木與火、母與子的關(guān)系，心主血脈而藏神，還靠肝主疏泄而藏血。血液運(yùn)行于血道內(nèi)不僅依靠心氣推動，肝之藏血以及疏泄助心行血，則血行而不滯，并共同協(xié)調(diào)精神、情志。如《傷寒論注·熱入血室》所述“精道由腎，血道由肝”［5］。

情志失調(diào)，七情內(nèi)傷，致臟腑氣機(jī)紊亂，血行受擾。氣機(jī)調(diào)暢則升降出入正常，血液運(yùn)行順暢，氣機(jī)逆亂則百病由生。長期抑郁，或暴怒無常，情志失調(diào)，肝之疏泄失職，心血逆亂，心氣虧乏，發(fā)為心病，母病及子故也，如《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》云“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”［6］。同時長期憂思?xì)饨Y(jié)傷脾，后天化源不足而致心氣營內(nèi)虛。心氣營內(nèi)虛日久，心體失養(yǎng)日益加劇，最終引發(fā)心衰之病。發(fā)病后，由上可知虛、瘀、水互結(jié)為心衰之標(biāo)，氣虛不能推動血行，瘀水互結(jié)，氣道、血道受阻，氣機(jī)郁滯更甚；血行遲緩，肝失所養(yǎng)，肝之疏泄亦受影響。長此以往，則心氣營更虛，虛瘀水互結(jié)更甚，故心衰之病機(jī)還需考慮肝木失疏所導(dǎo)致的心脈痹阻，心體失養(yǎng)，水飲內(nèi)生。

2 治法方藥

王老臨證堅持“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，所謂調(diào)其營衛(wèi)，即調(diào)心之氣營［7］。營衛(wèi)本同出于水谷，兩者相對互為陰陽，衛(wèi)氣屬陽，營氣屬陰，兩者協(xié)同，發(fā)揮充養(yǎng)血脈、溫煦百骸之功，即“營衛(wèi)者血之所充也”［8］，營衛(wèi)之氣周身流動，如環(huán)無端?！把獮闃s，氣為衛(wèi)”（《難經(jīng)·三十二難》），且“心者，營衛(wèi)之本”（《難經(jīng)集注》），心為五臟六腑之大主，心之氣營為周身營衛(wèi)之氣之本，兩者同樣相對互為陰陽，發(fā)揮濡養(yǎng)、溫煦五臟六腑、四肢百骸之效，故調(diào)和營衛(wèi)即為調(diào)和心之氣營。

凡心系疾病，必然存在心體受損，心之氣營不足，同時根據(jù)心衰病患者心氣營虛衰，虛瘀水互結(jié)抱團(tuán)的特征，立益氣健脾養(yǎng)血，疏肝寧心復(fù)脈，和血化瘀通絡(luò)為治療之大法。自擬圣愈聯(lián)珠湯，全方組成：人參、當(dāng)歸、白芍、川芎、桂枝、白術(shù)、茯苓、柴胡、郁金、丹參各10 g，雞血藤、熟地黃各15 g，黃芪20 g，炙甘草5 g。人參大補(bǔ)元?dú)?，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“主補(bǔ)五臟，安精神，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”［9］。心衰之病多由他病遷延而來，久病五臟虛損，故當(dāng)以人參為君，補(bǔ)五臟，益元?dú)?，如患者偏陽虛，改用紅參以增強(qiáng)溫陽之功。黃芪益氣固表為臣，不僅助人參補(bǔ)益元?dú)?，還能固表斂汗，一則防治氣津隨汗而脫，二可加強(qiáng)衛(wèi)外之效而防治外邪入侵；熟地黃“大補(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力”，滋陰補(bǔ)血；當(dāng)歸養(yǎng)血活血［10］；白芍養(yǎng)血斂陰，助熟地、當(dāng)歸共養(yǎng)心之氣營，為臣；茯苓健脾利水，滲濕化飲，以消體內(nèi)之水飲，定水飲凌心之悸，病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，故用溫陽化氣之桂枝溫化痰飲，加白術(shù)，與茯苓搭配健脾燥濕之效更佳，與桂枝相合溫運(yùn)之力更宏，諸藥共用，脾氣健運(yùn)，水濕自除，共為臣藥。丹參活血，通心包絡(luò)。雞血藤活血補(bǔ)血，川芎活血行氣，3藥共用，活血化瘀通絡(luò)為佐；柴胡、郁金共用，和解表里，疏肝解郁，郁金還可與丹參、雞血藤、川芎合用增強(qiáng)化瘀之效，為佐。炙甘草調(diào)和諸藥，又能補(bǔ)益心之氣營，為使。諸藥同用，共奏益氣健脾養(yǎng)血、疏肝寧心復(fù)脈、活血化瘀通絡(luò)之效。

3 王老治療慢性心力衰竭的用藥特點(diǎn)

3.1 補(bǔ)益氣營為本 王老論治心衰，以補(bǔ)益心之氣營為治療基礎(chǔ)。王老所創(chuàng)圣愈聯(lián)珠湯，其中圣愈湯出自《蘭室秘藏》，主治惡瘡出血多，心煩不安，夜不得寐所設(shè)，由熟地黃、生地黃、川芎、當(dāng)歸、人參、黃芪組成。在本方中以白芍易生地黃，即為參芪四物湯，以參芪合用益氣健脾補(bǔ)血，四物湯出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，由熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎四物補(bǔ)血調(diào)血以補(bǔ)益心營。諸藥共用，心之氣營得養(yǎng)，心氣推動溫煦有力，心營濡養(yǎng)和灌注功能得復(fù)，臟腑周身得以濡養(yǎng)溫煦，虛瘀水之結(jié)自除。

3.2 虛瘀水并治 王老臨證之時，強(qiáng)調(diào)虛瘀水并治以促正氣復(fù)，改善預(yù)后。所創(chuàng)圣愈聯(lián)珠湯由圣愈湯和聯(lián)珠飲組成。除以圣愈湯益氣健脾補(bǔ)血，尚有寓珠聯(lián)璧合之聯(lián)珠飲。聯(lián)珠飲為本院名醫(yī)夏度衡教授治療心衰所創(chuàng)制的驗(yàn)方，由四物湯和苓桂術(shù)甘湯組成。苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成，溫陽化飲，健脾利濕，配合四物湯，選益氣補(bǔ)血與健脾利水共用。由此可知，王老所創(chuàng)圣愈聯(lián)珠湯，益氣健脾補(bǔ)血以補(bǔ)益心之氣營，健脾利水并輔以活血化瘀，以除瘀水之標(biāo)，以求虛瘀水并治。

3.3 用藥平和 王老用藥強(qiáng)調(diào)以“和”為貴，以“中”為要，善糾偏頗之陰陽，俾使中正和平［11］。不能唯以克伐為用，應(yīng)以鼓舞臟腑功能、推動機(jī)體內(nèi)在因素為務(wù)，絕不能因藥味再傷正氣，造成人體陰陽新的紊亂。故在臨證加減過程中，王老堅持：中病即止，慎用辛溫；合理配伍，不忘扶正。1）中病即止，慎用辛溫：王老較少使用大辛大熱之品溫陽利水，強(qiáng)調(diào)溫陽不在溫，而在于利小便，如患者陽虛不甚，則只需使用桂枝即可，如患者陽虛較甚，只需加入“溫暖水土，消化飲食，升達(dá)脾胃”［12］之補(bǔ)骨脂，不可過用陽藥，因其耗氣傷津，過用易導(dǎo)致陰虛津傷，則病深不解。如患者血瘀表現(xiàn)較甚，則常加入“止血不留瘀，化瘀不傷正”之三七以增強(qiáng)活血化瘀之功，并少用而防止傷正。2）合理配伍，不忘扶正：心衰患者常因陽虛水飲泛溢肌膚，水腫較甚，王老臨證則善用春澤湯以利水消腫。春澤湯即五苓散加人參。五苓散利水滲濕，溫陽化氣，再加入大補(bǔ)元?dú)庵藚?，一防滲利過度而耗氣傷津，二助心之氣營恢復(fù)，心氣通，血脈流通順暢，則留飲自去。諸藥共用，祛除水飲之余不忘扶正，有助于心衰水腫的緩解。

3.4 多臟調(diào)燮 王老臨證之時強(qiáng)調(diào)多臟調(diào)燮［13］，即在整體觀念的基礎(chǔ)上，重視疾病和天人、臟腑之間的關(guān)系。因此，王老臨證之時堅持：善抓病機(jī)，通常達(dá)變［14］；清肅肺金，通暢氣機(jī)；通常達(dá)變，活用成方；強(qiáng)調(diào)疏肝。1）善抓病機(jī)，通常達(dá)變：臨證之時患者出現(xiàn)心悸動不安，脈結(jié)代等表現(xiàn)時，則把握病機(jī)，隨證治之，具體問題具體分析。如患者為心之氣營較虛，心失其所養(yǎng)而導(dǎo)致心悸、脈結(jié)代，則加入養(yǎng)心安神之云芝，補(bǔ)心體而寧心定悸；如患者水飲較甚，水氣凌心而導(dǎo)致心悸動不安，則用上所述利水滲濕之法以消水飲，水飲去則心悸自除。2）清肅肺金，通暢氣機(jī)：心衰患者正氣較虛，易感受外邪，若水飲上犯于肺，肺失宣降，咳、痰、喘甚，則根據(jù)其具體情況遣方用藥。患者咳喘甚而不能平臥，則在組方中加入主治咳嗽多痰、胸滿氣短之三拗湯以及葶藶子。三拗湯中麻黃宣肺平喘，杏仁祛痰止咳平喘，葶藶子宣肺平喘，化痰止咳［15］，3藥共用，宣肺平喘之力較甚；再加入甘草潤肺止咳，兼調(diào)和諸藥。諸藥共用，肺之宣降得復(fù)，瘀水得以出路。3）通常達(dá)變，活用成方：虛、瘀、水互結(jié)抱團(tuán)，則周身痰飲較甚，易發(fā)為一系列兼癥。根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)，判斷其為寒痰或熱痰。如寒痰較甚，便加入陳皮、半夏，半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，陳皮燥濕化痰，又可理氣調(diào)中，二者配伍，燥濕化痰之力尤甚，而兩者均為陳久之物，則無過燥傷陰之弊端。如熱痰較甚，則常于方中加入小陷胸湯合貝母，“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”，方中全瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)，黃連泄熱消痞，半夏化痰散結(jié)，黃連半夏合用，辛開苦降以祛痰濁；配伍瓜蔞，潤燥相得，以防過于溫燥，再加入浙貝母，全方共奏清熱化痰，散結(jié)解毒之效。4）強(qiáng)調(diào)疏肝：王老臨證倡導(dǎo)“雜病治肝”，其治肝之法簡述有四［16］：一曰疏肝為通用法則；二曰養(yǎng)肝為治本之法；三曰緩肝為常用之法；四曰實(shí)脾為防治之法。在心系疾病中，肝心兩臟關(guān)系密切，且《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中強(qiáng)調(diào)“凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎二臟”［6］，肝喜條達(dá)舒暢，且“肝欲散，急食辛以散之”，故疏肝乃為常理也，在此基礎(chǔ)上，王老主張雜病治肝，常常使用柴胡、郁金、香附、烏藥等藥物和解表里，疏肝解郁，使肝氣條達(dá)，疏泄功能恢復(fù)，則心氣自和。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，75歲，2017年3月17日初診。胸悶、心忡、氣短30余年，動則尤甚，不能平臥，干咳，頭微暈，納食一般，口干，少寐，夜尿5～6次，大便偏干，雙下肢凹陷性水腫，舌淡暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦數(shù)。中醫(yī)診斷：心衰??；西醫(yī)診斷：瓣膜性心臟病，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全（重度），主動脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，全心衰竭，房顫；病機(jī)屬心氣陰陽臟真虛衰，肝木失疏，心戶牖畸變，心神失養(yǎng)，動擊失予，水道不化，治以益氣養(yǎng)營通陽，寧心定悸安神，強(qiáng)心淡滲水濕。處方：人參10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白芍 10 g，柴胡 10 g，黃連 5 g，法半夏10 g，瓜蔞皮10 g，茯苓20 g，杏仁10 g，葶藶子10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，澤瀉 10 g，丹參 10 g，炙甘草5 g，遠(yuǎn)志10 g，柏子仁10 g，豬苓10 g。10劑，水煎服，每日1劑。二診：2017年5月17日。雙下肢水腫消退，心忡改善，舌淡暗紫，苔薄黃，脈寓大意數(shù)，脈率已基本勻齊，示心神獲養(yǎng)，動擊復(fù)序，心陽益有回復(fù)之勢，故水濕得以消減，故在上方加入養(yǎng)陰之品，冀陰陽相濟(jì)，加麥冬15 g，五味子5 g。14劑，水煎服，每日1劑。三診：2017年6月7日。胸悶心忡氣短改善，納食增加，雙下肢間歇水腫，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈形乍緩乍數(shù)，乍大乍小，參伍不調(diào)，若雀啄之狀。上方有效，繼續(xù)益氣養(yǎng)陰通陽，豁痰化瘀強(qiáng)心，淡滲水濕消腫。處方：人參10 g，黃芪20 g，麥冬15 g，五味子 5 g，當(dāng)歸 10 g，白芍10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，丹參15 g，杏仁10 g，炙甘草5 g，葶藶子10 g，黃連5 g，法半夏10 g，瓜蔞皮10 g，車前子10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

按語：本患者為老年男性患者，心氣陰陽臟俱衰，心扁牖畸變，發(fā)為心衰之病，癥見胸悶、心忡、氣短，不能平臥，雙下肢凹陷性水腫。心病累及肝腎，肝木失疏，氣機(jī)失調(diào)，且體內(nèi)飲邪本甚，郁而化火，化生痰熱，見少寐，口干，干咳，大便偏干，舌淡暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦數(shù)。心陽虛衰，無以下溫腎水，腎陽不足而夜尿頻繁。針對病機(jī)治以益氣養(yǎng)營通陽，寧心定悸安神，強(qiáng)心淡滲水濕。二診癥狀較前改善，繼續(xù)當(dāng)前治法，然恐前方過于溫燥，且陰陽相濟(jì)而化生無窮，故加入麥冬、五味子，合原方人參，取生脈散益氣養(yǎng)陰之效。三診時患者癥狀繼續(xù)改善，然水腫仍然反復(fù)，舌質(zhì)暗紅，脈參伍不調(diào)，為瘀血內(nèi)阻，痰飲未去，水飲凌心而悸動不安之表現(xiàn)，故堅持原治法的基礎(chǔ)上增強(qiáng)豁痰化瘀，淡滲利水之功，故加入丹參、車前子增強(qiáng)活血化瘀，利水滲濕之效。