畢荷萍 陳曉雯

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的過度增生而引起的局部腫大，常隨吞咽上下移動(dòng)，多數(shù)患者無臨床癥狀，多于體檢中發(fā)現(xiàn)，多見于20～40歲青壯年，以女性多見，有調(diào)查顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為19%～46%[1]。目前對(duì)于臨床高度疑似惡性和經(jīng)過甲狀腺細(xì)針穿刺確定為可疑惡性或惡性的結(jié)節(jié)，或者出現(xiàn)壓迫癥狀、胸骨后、縱隔內(nèi)或合并甲狀腺癌的結(jié)節(jié)，需進(jìn)行手術(shù)治療；具有自主功能的“熱結(jié)節(jié)”可采用放射線碘治療；一定劑量的左甲狀腺素鈉能使結(jié)節(jié)縮?。涣夹越Y(jié)節(jié)一般定期隨訪，或者行射頻消融治療[2]，這些治療方法有效，但副作用較大，容易復(fù)發(fā)，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)以治病求本，整體論治為原則，可有效降低復(fù)發(fā)率，延緩結(jié)節(jié)增大，且安全性較高，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

陳曉雯教授系江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)，從事內(nèi)分泌相關(guān)工作30余載，對(duì)于內(nèi)分泌及代謝性疾病的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診治有獨(dú)到認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將其治療甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

甲狀腺結(jié)節(jié)歸屬于中醫(yī)的“癭病”、“癭瘤”，《呂氏春秋·盡數(shù)》篇云：“輕水所，多禿與癭人”，《濟(jì)生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤”，均表明本病與飲食情志相關(guān)。陳曉雯教授認(rèn)為本病是由于情志不宜，飲食水土失調(diào)，肝失疏泄，脾失健運(yùn)而引起的。肝為剛臟，主疏泄，推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，血行停滯，聚而成瘀，氣滯，血瘀聚于頸前，發(fā)為本?。黄⒅鬟\(yùn)化，為氣血生化之源，脾失健運(yùn)，水谷不化，氣血不足，水液化生轉(zhuǎn)輸功能失常，水液停聚，水濕痰飲，發(fā)為本病。頸部為任督脈所及，任督脈系于肝腎，肝腎不足，肝失所養(yǎng)，侮土生痰，發(fā)為本病。綜上，陳曉雯教授認(rèn)為本病的病機(jī)是肝失疏泄，脾失健運(yùn)，血瘀痰凝，與肝脾腎關(guān)系密切。

2 辨證論治

陳曉雯教授根據(jù)病因病機(jī)，確定疏肝理氣，活血化瘀的治則，擬藻夏散結(jié)湯(海藻、夏枯草、白芍、法半夏、浙貝母、茯苓)為基本方。本方以海藻，夏枯草為君藥，海藻性味咸寒,可“泄熱飲水”、軟堅(jiān)散結(jié),癭瘤、結(jié)節(jié)又多有熱邪,故火熱及痰飲可去除，且藥中均含少量碘及碘化物，一方面補(bǔ)充自身所需的碘，另一方面可以促進(jìn)炎性滲出物的吸收，分解異常腫塊，有助于延緩結(jié)節(jié)增大[3]，夏枯草清瀉肝火、散結(jié)消腫，現(xiàn)代藥理研究表明夏枯草具有抗增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用[4]，浙貝母苦寒，清熱化痰、解毒散結(jié)消癰，與夏枯草合用，加強(qiáng)君藥清熱散結(jié)之力，此外浙貝母還能抑制細(xì)胞增值和誘導(dǎo)分化成熟細(xì)胞，有抗腫瘤和抗癌轉(zhuǎn)移的作用[5]；法半夏辛溫，通陽助活血又可燥濕化痰，半夏常與貝母合用，隨病程延長，血瘀、痰滯、氣郁容易郁而化熱，耗氣傷陰，半夏是溫燥之品，有燥熱傷陰之弊，貝母性寒，有養(yǎng)陰潤燥之功，可制約半夏溫燥之性，貝母同時(shí)具備軟堅(jiān)散結(jié)功效，配伍半夏加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功；夏枯草、半夏味辛，行氣、行血，白芍味酸，入血分，養(yǎng)血活血，三者合用，氣行血行，氣順痰消；此外白芍可柔肝調(diào)脾，茯苓健脾利濕，抑木扶土，肝脾同治，加強(qiáng)脾主氣血生化之功。臨床根據(jù)患者具體情況，在基本方的基礎(chǔ)上予以加減。

2.1 肝郁氣滯 情志抑郁或惱怒傷肝，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，肝旺侮土，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，氣、痰聚與頸前，可見頸部腫塊，不痛不熱，伴煩躁易怒，胸脅脹滿，苔白，脈弦。見于結(jié)甲早期，宜疏肝解郁，軟堅(jiān)化痰。常用藻夏散結(jié)湯加柴胡、木蝴蝶、川楝子、陳皮、佛手、薏苡仁等，加強(qiáng)疏肝健脾理氣之功。

2.2 痰瘀互結(jié) 肝失疏泄，血行不暢，聚而為瘀；氣、痰停于頸前，脈絡(luò)受阻，日久成瘀，可見頸前腫塊，質(zhì)地較硬，或有疼痛，吞咽不利，氣短，倦怠乏力，納呆欲吐，舌暗，有瘀斑，苔白膩，脈細(xì)澀，見于本病中期，宜活血化瘀，軟堅(jiān)化痰。常用藻夏散結(jié)湯加昆布、山慈菇、丹參、當(dāng)歸、瓜蔞皮、桔梗等，從而脾氣健運(yùn)，血運(yùn)通暢。

2.3 肝腎虧虛 久病任督脈受損，累及肝腎之陰，見于本病后期，癥見頸前腫塊柔韌，伴口苦咽干，心悸，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治宜補(bǔ)益肝腎，散結(jié)消腫。常用藻夏散結(jié)湯加鱉甲、杜仲、枸杞子、桑椹、墨旱蓮等。

3 輔助療法

3.1 耳穴按壓 耳部與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系密切，機(jī)體內(nèi)部病變，往往在耳廓相應(yīng)穴位會(huì)出現(xiàn)壓痛、結(jié)節(jié)等變化，同時(shí)對(duì)于耳部相應(yīng)部位的刺激、治療，也能達(dá)到治療疾病的效果。王不留行具有活血通經(jīng)、消腫止痛的作用，因此在治療時(shí)，陳曉雯教授常在口服中藥的基礎(chǔ)上加用王不留行籽耳穴按壓，取穴如下：肝、脾、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、甲狀腺、神門，每日按壓3～4次，每周換1次。本病與肝脾關(guān)系密切,選用肝、脾穴能夠治病求本，皮質(zhì)下穴位具有抗炎、消腫的作用，配伍甲狀腺穴能針對(duì)病位進(jìn)行治療，此外神門穴還可以寧心安神，諸穴配伍，標(biāo)本同治。

3.2 局部外敷 甲狀腺位置表淺，局部中藥外敷，藥物可以較快滲入病位，達(dá)到治療的效果。陳曉雯教授自擬消結(jié)散(海藻30 g，浙貝母30 g，牡蠣30 g，紅花15 g，片姜黃15 g，琥珀10 g，山慈菇15 g，冰片5 g，甘草10 g)外敷。方中海藻、浙貝母、牡蠣化痰軟堅(jiān)散結(jié)，紅花、姜黃、琥珀活血化瘀，通經(jīng)止痛，山慈菇清熱化痰，冰片清熱止痛，甘草調(diào)和諸藥。將上述藥物研成粉末，加入蜂蜜調(diào)成糊狀，每次取適量涂于紗布上，外敷于甲狀腺區(qū)域，并固定，每日1次，每次3 h左右。

4 典型案例

患者馮某，女，36歲，2018年9月30日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2月余?；颊?月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)葉中部及下極分別探及11 mm×6 mm、4 mm×3 mm大小的低回聲結(jié)節(jié)，情緒激動(dòng)時(shí)偶有胸骨后刺痛，持續(xù)數(shù)秒后自行緩解，倦怠乏力，無吞咽困難，無心慌手抖，無怕熱汗出，納寐可，二便正常，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。患者訴近半年情緒易怒，平素好食辛辣刺激。診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)，證屬痰瘀互結(jié)，治宜行氣化痰、活血散結(jié)，予以藻夏散結(jié)湯加減。處方：海藻 15 g，夏枯草9 g，浙貝母20 g，法半夏10 g，當(dāng)歸15 g，川芎9 g，白芍15 g，茯苓15 g，山慈菇9 g，川楝子10 g。7劑，每日1劑，早晚分服，合用平消膠囊(西安正大制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)Z61021330)4粒/次，3次/d，并以消結(jié)散外敷、王不留行籽耳穴按壓，囑患者飲食忌辛辣刺激，舒緩心情，一周后復(fù)查甲狀腺彩超。2018年10月7日二診：患者訴情緒易怒，激動(dòng)后偶有咽痛，乏力較前明顯，甲狀腺彩超示：甲狀腺右側(cè)葉中部及下極探及9 mm×6 mm、4 mm×3 mm大小的低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲不均勻，左側(cè)葉未見占位性病變，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑，初診方減半夏，加木蝴蝶10 g，黃芪20 g。14劑，囑患者3個(gè)月后復(fù)查甲狀腺彩超。2018年10月21日三診：患者乏力明顯減輕，情緒不舒，舌紅，苔薄白，脈弦，二診方減丹參，加柴胡10 g，連翹10 g。14劑，囑患者合理飲食，控制情緒，舒緩心情。2019年1月3日四診：甲狀腺彩超示：甲狀腺右側(cè)葉中部及下極分別探及6 mm×3 mm、3 mm×2 mm大小的低回聲結(jié)節(jié)，囑患者繼續(xù)舒緩情緒，放松心情，定期復(fù)查彩超。2019年7月18日五診：甲狀腺彩超示：雙側(cè)甲狀腺未見明顯異常，諸癥皆消。

按：本案患者平素情緒易怒，肝氣失于條達(dá)，氣機(jī)阻滯，血運(yùn)不行，形成瘀血，津液不得輸布，凝聚成痰，再加上患者飲食辛辣刺激，損傷脾氣，脾失健運(yùn)，水液停聚，化生痰飲，凝結(jié)于頸前，故頸部可觸及結(jié)塊，情緒易怒，倦怠乏力，偶有胸骨后刺痛等癥，舌脈為其佐證。吾師認(rèn)為本病為氣血痰凝結(jié)于頸前而成，宜理氣、活血、化痰同治，故方中海藻、浙貝母、半夏、山慈菇化痰散結(jié)；川楝子、夏枯草舒肝行氣；當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血柔肝，祛瘀生新；茯苓健脾滲濕。此外平消膠囊中含有五靈脂、仙鶴草、郁金活血化瘀，馬錢子散結(jié)消腫，白礬化痰解毒，枳殼化痰行氣，可以強(qiáng)化藻夏散結(jié)湯的治療作用。二診時(shí)患者情緒易怒，咽痛，乏力明顯，痰阻癥狀減輕，故減半夏，加木蝴蝶清熱舒肝，黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血。三診時(shí)患者仍有明顯的情緒急躁，舌偏紅，血瘀不明顯，故減丹參，加柴胡舒肝行氣，連翹清熱散結(jié)，五診肝氣得疏，脾氣健運(yùn)，氣、血、痰皆除，諸癥悉消。

5 小結(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌科常見疾病，陳曉雯教授從肝失疏泄，脾失健運(yùn)這一病因病機(jī)出發(fā)，通過疏肝健脾，理氣活血化痰的治則，以藻夏散結(jié)湯聯(lián)合耳穴按壓、消結(jié)散外敷，臨床療效顯著，值得借鑒。