劉智敏 王艷鋒

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院，湖南 岳陽 414000

腰椎間盤突出癥(Lumbar Intervertebral Disc Herniation，LIDH)，是指在椎間盤退行性變及異常受力等因素的影響下，導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂或髓核突出，機械壓迫周圍神經(jīng)，并刺激化學(xué)物質(zhì)的釋放導(dǎo)致局部非感染性炎癥反應(yīng)的一種綜合癥。病變部位多發(fā)在L4/L5和L5/S1，主要癥狀為腰痛和下肢坐骨神經(jīng)放射痛。據(jù)統(tǒng)計約20%的腰痛癥狀是因為腰椎間盤突出引起的，而且本病病程遷延，容易復(fù)發(fā)，很大程度上影響和降低了患者的生活質(zhì)量[1]。

王艷鋒教授從事臨床20余年，對腰椎間盤突出癥的診療經(jīng)驗豐富，擅用針灸、中藥，結(jié)合推拿、穴位注射治療本病，療效確切?，F(xiàn)將其運用綜合療法治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 八綱辨證

根據(jù)腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”的范疇?！秲?nèi)經(jīng)》指出腰痛病位在腎，病理以虛為主，《素問·脈要精微論》云:“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”；《諸病源候論》記載：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與真氣交爭，故腰腳疼痛?！鼻腋沃鹘睿I主骨，王艷鋒教授認(rèn)為本病多由肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；又肝腎氣血虧虛，氣血津液運行無力，內(nèi)生痰濕、瘀血，外感風(fēng)寒濕邪，致痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，而為痹證。本病總屬虛實夾雜證，治療應(yīng)補益肝腎，祛邪通絡(luò)，根據(jù)邪氣偏盛，分別予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀。

2 經(jīng)絡(luò)辨證

王艷鋒教授在臨床診療時根據(jù)經(jīng)脈循行與下肢癥狀的差異，將本病分為足太陽經(jīng)型和足少陽經(jīng)型。足太陽經(jīng)脈主要循行于背部及大腿后側(cè)，下行通過腓腸肌部，出于外踝后方，至小趾端外側(cè)，故除腰部癥狀外，足太陽經(jīng)型的下肢癥狀以下肢后側(cè)的放射樣或燒灼樣疼痛為主，多為L5/S1椎間盤突出；而足少陽經(jīng)脈分支經(jīng)過大腿外側(cè)，出膝外側(cè)，下行經(jīng)過腓骨前面，下出外踝前，沿足背部，至足小趾次趾。故足少陽經(jīng)型中下肢癥狀表現(xiàn)為下肢外側(cè)的放射樣或燒灼樣疼痛為主，多為L4/5椎間盤突出[2]。臨床治療時，通過調(diào)整環(huán)跳穴的針尖方向，使針刺得氣，并借電針使下肢肌肉節(jié)律性跳動，并根據(jù)經(jīng)脈循行，使氣至病所。

3 電針結(jié)合中藥

電針療法是針刺與生物電效應(yīng)的結(jié)合針刺法，既有毫針的通調(diào)作用，也有生物電刺激的生理效應(yīng)，具有改善局部血供，降低炎性反應(yīng)、減輕神經(jīng)組織水腫等作用，鎮(zhèn)痛作用顯著[3]?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，王艷鋒教授針刺治療本病時取穴多以足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈為主，且強調(diào)“刺之要，氣至而有效”。取穴：大腸俞(雙)、關(guān)元俞(雙)、腰陽關(guān)、十七椎、患側(cè)環(huán)跳穴以及阿是穴，其中兩側(cè)大腸俞和關(guān)元俞各接一組電針，十七椎或腰陽關(guān)與環(huán)跳穴接一組電針，均使用低頻連續(xù)波，其中環(huán)跳穴的電針須使針感或循足太陽膀胱經(jīng)循行部位下傳，或循足少陽膽經(jīng)循行部位下傳，并下肢后側(cè)或外側(cè)肌肉節(jié)律性跳動，使氣至病所，強度以患者耐受為度。大腸俞、關(guān)元俞為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用主穴；環(huán)跳穴為足少陽膽經(jīng)的腧穴，有研究表明電針“環(huán)跳”穴可明顯促進腰椎間盤突出癥家兔坐骨神經(jīng)纖維髓鞘的再生，改善血液循環(huán)，促進血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生，加速受損坐骨神經(jīng)的功能恢復(fù)[4]。

中藥治療以獨活寄生湯加減，其中獨活、桑寄生補肝腎，祛風(fēng)濕，秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)化濕止痛，細(xì)辛、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)止痛，牛膝、杜仲補益肝腎，黨參、茯苓、甘草健脾益氣，當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍養(yǎng)血活血；兼有瘀血者，加桃仁、紅花活血化瘀；痰濁滯留者，加白術(shù)、半夏等化痰；風(fēng)濕偏盛者，加羌活、威靈仙祛風(fēng)除濕，加蒼術(shù)、薏苡仁健脾燥濕，此外，酌加蟲類及藤類藥物通經(jīng)絡(luò)，止痹痛，如地龍、僵蠶、雞血藤、海風(fēng)藤等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),獨活寄生湯具有鎮(zhèn)痛、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、擴張血管等作用[5]。其中杜仲可以雙向調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，可維持人體的免疫平衡[6]。而蟲類藥具有行走攻竄之性，而藤類藥物有行氣活血和祛風(fēng)除濕的作用，而且可“通絡(luò)引經(jīng)”[7]，對于痹證均有明顯療效。

4 輔以推拿及穴位注射

推拿治療可以改善局部血液循環(huán)、減輕患者神經(jīng)根的壓迫、松解病變組織的黏連、防止纖維化的形成，緩解患者局部疼痛癥狀；而穴位注射療法是在腧穴注射不同的藥物，通過針刺與藥物的藥理作用對經(jīng)絡(luò)、腧穴所產(chǎn)生的雙重刺激來達到治療效果。臨床治療本病時，常輔以推拿治療及穴位注射，于脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)以及患側(cè)下肢后外側(cè)施以一指禪推法、滾法、揉法等手法；穴位注射取腰夾脊穴或阿是穴，注射藥物以維生素B12為主。

5 典型病案

鄒某，男，62歲。因“腰部伴雙下肢脹痛1年，加重1月”于2019年10月17日至門診初診。癥見：腰部及雙下肢脹痛，以下肢后側(cè)脹痛明顯，酸脹重著，遇寒加重，腰部轉(zhuǎn)側(cè)屈伸困難，活動受限，行走不便，雙下肢無麻木，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。既往無外傷史。體查：腰脊柱外觀無明顯側(cè)彎畸形，屈頸試驗(+)，腰脊柱側(cè)彎試驗(+)，雙下肢直腿抬高試驗(+)，左約40°，右約40°，加強試驗(+)，腰肌較緊張，L4/5、L5/S1棘突間隙及棘突旁兩側(cè)壓痛明顯，“4”征(-)，雙下肢感覺、肌力、肌張力尚可。輔助檢查：腰椎MRI：腰椎退變，考慮L5椎體終板炎。L3/4、L4/5椎間盤輕度膨出，L5/S1椎間盤膨出并突出。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥；中醫(yī)診斷：腰痹病，肝腎虧虛兼寒濕痹阻證。治療以電針及中藥治療為主，配合推拿、穴位注射。中藥予獨活寄生湯加減：獨活10 g，寄生10 g，當(dāng)歸15 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，川芎15 g，川牛膝15 g，薏苡仁20 g，甘草5 g，杜仲10 g，地龍10 g，熟地黃20 g，防風(fēng)5 g，蒼術(shù)10 g，丹參10 g。水煎服，早晚溫服，日1劑，7劑為1療程。針灸取穴：大腸俞(雙)、關(guān)元俞(雙)、腰陽關(guān)、十七椎、環(huán)跳(雙)、阿是穴；材料選擇：毫針(規(guī)格：環(huán)跳穴用0.30 mm×75 mm，其余腧穴用 0.30 mm×50 mm，安迪牌無菌針灸針)、電針儀(型號：SDZ-II，華佗牌)。囑患者俯臥位，以毫針直刺，得氣為度，針刺環(huán)跳穴，以雙下肢觸電感循膀胱經(jīng)下傳為佳；其中兩側(cè)大腸俞和關(guān)元俞各接一組電針，腰陽關(guān)與環(huán)跳穴(左)、十七椎與環(huán)跳穴(右)各接一組電針，均使用低頻連續(xù)波，使雙下肢肌肉節(jié)律性跳動，并根據(jù)膀胱經(jīng)循行，使氣至病所，強度以患者耐受為度。留針30 min。電針后行推拿及穴位注射治療，每日1次治療，10次為1療程。2個療程后患者腰部及雙下肢脹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3個療程后癥狀基本消失。

按語：患者為老年男性，素體虧虛，且病程較長，病久耗傷氣血，復(fù)因寒濕之邪侵襲，留注并阻滯于經(jīng)絡(luò)，致筋脈拘急，氣血運行不暢，不通則痛，病久則筋脈失養(yǎng)，不榮則痛，故出現(xiàn)腰部及下肢脹痛等癥狀。辨證屬肝腎虧虛兼寒濕痹阻證，故以獨活寄生湯補益肝腎，化濕通絡(luò)，加蒼術(shù)、薏苡仁健脾燥濕，加地龍疏通經(jīng)絡(luò)?；颊唠p下肢脹痛以后側(cè)為主，根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，屬足太陽經(jīng)型，故電針治療時使針感循足太陽膀胱經(jīng)循行下傳，達到疏通氣血經(jīng)絡(luò)的作用。

6 小結(jié)

孫思邈在《千金方》中提出“湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外，則病無所逃矣。”他強調(diào)針灸與藥物不可偏廢，醫(yī)者應(yīng)辨證論治，因病而施，針灸藥相須為用，相互配合，充分發(fā)揮針、灸、藥物的優(yōu)勢和特長，以提高臨床療效。王艷鋒教授在臨床治療腰椎間盤突出癥時將八綱辨證與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，針?biāo)幭囗殲橛?，臨床療效顯著，值得推廣。