甘珊珊 袁 嬌 王 萍

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410007

圍絕經(jīng)期[1]是指女性從生殖年齡到?jīng)]有生殖能力的年齡階段，我國女性圍絕經(jīng)期年齡一般為45～55 歲，現(xiàn)有提早或延遲的趨勢，年齡可在40～60歲[2-3]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高，人類壽命不斷的延長，處于圍絕經(jīng)期的女性人數(shù)增加，據(jù)WHO的調(diào)查顯示，80%及以上婦女存在圍絕經(jīng)期綜合征[4]，嚴重影響該時期女性身心健康及其生活質(zhì)量。圍絕經(jīng)期綜合征癥狀容易反復并持續(xù)時間長，遠期可能并發(fā)骨質(zhì)疏松、心血管疾病等疾病。西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期綜合征主要采用激素治療，研究表明[5-6]激素治療可有效緩解患者臨床癥狀及改善代謝情況。但激素治療有較多的禁忌癥，且長期應用不良反應明顯、患者依從性差，臨床使用受限。中醫(yī)學在治療圍絕經(jīng)期綜合征方面，不良反應小，安全性高，臨床療效顯著,值得臨床加以關注。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中無圍絕經(jīng)期綜合征的記載，根據(jù)其主要癥狀和體征，本病可歸屬于“經(jīng)斷前后諸證”“郁證”“百合病”“臟躁”等。眾多醫(yī)家認為腎虛是本病的根本原因，女子七七之年，腎氣由盛轉衰，又因受到情志、飲食、房勞多產(chǎn)、環(huán)境、生活失調(diào)等影響，腎氣虛弱，精血不足，陰陽失衡繼而出現(xiàn)以腎虛為本、心肝脾臟腑功能紊亂為標的臨床癥狀[7]。王萍教授認為在此病機基礎上，肝郁為重要病理環(huán)節(jié)，肝腎同居下焦，母子相生，動靜相宜，共同維護女性的生長發(fā)育生殖，故治療本病補腎同時不可忽視疏肝理氣解郁。

《素問·上古天真論》記載:“女子七七，任脈虛，太沖脈少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”闡述了此時期女性的生理特點。女子七七之年，腎氣虧虛，天癸漸竭，沖任虧虛，月經(jīng)將斷至絕經(jīng)，在此時期受身體內(nèi)環(huán)境及外在環(huán)境影響，如平素身體陰陽偏盛，情緒抑郁，宿有痼疾，社會、家庭等壓力，導致腎陰陽失調(diào)，發(fā)為此病。腎藏精，為先天之本，五臟陰陽之本，故腎陰陽失調(diào)易累及它臟，而它臟病變久而累及腎。在《內(nèi)經(jīng)》指導下可知圍絕經(jīng)期綜合征患者以腎虛為本,心、肝、脾臨床癥狀為標[8]。流行病學調(diào)查、當代醫(yī)家臨證與臨床實踐發(fā)現(xiàn)，肝失疏泄、肝血不充是圍絕經(jīng)期綜合征的重要病因病機[9]。肝腎同居下焦，母子相生，動靜相宜，共同維護女性的生長發(fā)育生殖。肝郁疏泄失常，而“子病而母必有顧復之情”，則腎主封藏失職，肝腎開闔失司，兩者共同協(xié)調(diào)子宮開合，腎精虧虛不能向上滋養(yǎng)肝木，肝郁不舒，則見情緒波動、心煩易怒等；腎開闔失司，肝疏泄失常，氣機升降失調(diào)，氣郁久而化火，肝火上炎，則見易怒、眩暈等。所以臨床上圍絕經(jīng)期綜合征以腎虛肝郁證最為多見[10]。脾為后天之本，先后天相互資生，脾運化賴于腎氣的調(diào)節(jié)，腎精不足則脾失健運；疾病發(fā)展日久，木郁克土，脾失健運，則氣血化生不足。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 情志疏導 王萍教授認為，此時期女性需面對家庭、社會等方面的壓力，加之身體內(nèi)環(huán)境激素水平波動，情志不暢，抑郁或氣郁久而化火，情緒不定、煩躁。故注重患者情緒疏導，耐心傾聽、與患者溝通了解其基本情況，開導、勸解患者，注意調(diào)節(jié)情緒、增加戶外活動、保持適量的運動來放松心情，調(diào)節(jié)情志。

2.2 用藥以補腎疏肝為主 腎藏精，肝藏血，精血相生，肝腎同源。王萍教授認為腎虛肝郁存在于圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生發(fā)展的全過程，所以治療以補腎疏肝為主。王萍教授自擬更年方為基礎方治療以腎虛肝郁為主癥的圍絕經(jīng)期綜合征，由枸杞子、山茱萸、菟絲子、石斛、橘葉、郁金、柴胡、佛手、浮小麥、地黃、酸棗仁、柏子仁、甘草組成。枸杞子，歸肝、腎經(jīng)，《本草疏經(jīng)》言其“為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補益之要藥”，滋腎精，補肝血，益精明目；山茱萸性酸澀，微溫，平補陰陽之要藥，補益肝腎，斂汗固脫；菟絲子平補陰陽，固腎澀精；石斛滋陰養(yǎng)胃，補后天以充養(yǎng)先天，滋腎陰降虛火，又能生津止渴，以上四藥物滋養(yǎng)腎精同時又能養(yǎng)肝血。橘葉、郁金、佛手、柴胡疏肝行氣解郁，疏肝行氣、養(yǎng)血柔肝使肝的疏泄與藏血功能恢復正常。王萍教授臨證也常用杜仲、續(xù)斷、補骨脂、女貞子等補腎填精?！疤撜哐a之”，圍絕經(jīng)期綜合征以腎虛為主，其中又有陰陽偏盛，故需辨腎陰虛、腎陽虛、亦或陰陽兩虛。偏腎陰虛者癥見月經(jīng)紊亂，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，烘熱汗出，失眠多夢，舌紅，苔少，脈細數(shù)等陰虛之癥，經(jīng)斷前后，天癸漸竭，精血衰少，臨床上常以六味地黃丸加減治以滋腎益陰、育陰潛陽；對于虛火偏盛見五心煩熱，口燥咽干等，予以知柏地黃丸加減；偏腎陽虛者癥見頭暈耳鳴，腹冷腰痛，形寒肢冷，小便頻數(shù)或清長，月經(jīng)不調(diào)，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脈沉細等，常以右歸丸加減溫腎壯陽、填精養(yǎng)血；腎陰陽具虛者見時畏寒惡風，時潮熱盜汗，腰酸乏力，頭暈耳鳴，五心煩熱等，予以二仙湯加減補腎扶陽、滋腎養(yǎng)血。

2.3 兼以養(yǎng)心安神，益氣斂汗 心腎相交，水火互濟。腎陰不足不能上濟于心，心火亢盛；或腎陽虧虛不能溫煦腎陰上濟于心，心陽需下降溫煦腎，使腎水不寒，故心腎不交證補腎滋陰補血之時兼以養(yǎng)心安神，臨床常用遠志、酸棗仁、柏子仁、五味子等養(yǎng)心安神除煩。

汗為心之液，心藏神，汗液的生成和排泄受心神的主宰與調(diào)節(jié)，汗由津液所化，津液是氣的載體，氣推動和調(diào)控津液的輸布、排泄，同時氣攝津，防止津液流失，氣可隨津液流失。故臨床上王萍教授常用浮小麥固表止汗，浮小麥性甘涼，歸心經(jīng)，《本草綱目》言其可“益氣除熱，止自汗盜汗，骨蒸虛熱,婦人勞熱”，固表止汗、益心氣、斂心液；黃芪、黨參、白術、山藥益氣健脾固津。

2.4 隨癥加減 入睡困難或眠淺多夢早醒者、心悸、胸悶等癥為心神失養(yǎng)可加龍齒、益智仁、靈芝等養(yǎng)心安神；癥見小便頻、夜尿頻，多為膀胱氣化不足，可予以夜交藤、茯苓、澤瀉等固攝膀胱、滲濕利尿；若見神疲乏力、少氣懶言、肢體麻木氣虛之癥，可加用補氣之品，如黃芪、黨參；腎府失養(yǎng)，腰膝酸軟，加牛膝、桑寄生益腎壯骨。夜尿多，可加益智仁、金櫻子、芡實等溫陽固攝。

3 病案舉例

伊某，女，51歲，2019年5月7日初診，潮熱汗出、心悸3年，患者訴3年前外院行子宮全切+雙側輸卵管切除術后出現(xiàn)潮熱、多汗，心悸胸悶，偶發(fā)手足心麻木感，曾于當?shù)蒯t(yī)院心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科就診，完善心電圖、心臟彩超、運動平板實驗等檢查，結果均為陰性，考慮圍絕經(jīng)期綜合征，建議婦科就診?？淘\癥見：潮熱多汗，心悸胸悶夜間明顯，眠差，早醒，醒后難以入睡，眠淺多夢，家庭瑣事煩擾，易煩躁，情緒波動大，納一般，二便正常。舌紅，苔白，脈沉弦。診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。處方：枸杞子10 g，山茱萸10 g，菟絲子10 g，石斛10 g，桑寄生15個，生地黃10 g，夜交藤15 g，柴胡6 g，郁金 10 g，佛手10 g，橘葉10 g，浮小麥30 g，益智仁10 g，酸棗仁10 g，柏子仁10 g，桑枝15 g，絡石藤15 g，羌活10 g，秦艽10 g，甘草6 g。14劑，日1劑，早晚溫服。

二診(2019年5月26日)：患者訴服藥后無不適，訴服藥后潮熱出汗癥狀明顯緩解，仍時有心悸胸悶，情緒波動，睡眠稍改善，夜間時有手足心麻木，神疲乏力，少氣懶言，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈沉弦。處方：前方去夜交藤、桑枝，加黃芪15 g，防風10 g，陳皮6 g，靈芝10 g，山藥15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，薏苡仁15 g。山藥甘平，主入脾經(jīng)，《景岳全書》言其“健脾補虛，澀精固腎”，補后天以充先天。腎為水臟，腎元虧虛致水濁內(nèi)停，予以澤瀉利濕瀉濁，又防補腎之藥滋膩戀邪。茯苓淡滲脾濕，助澤瀉以泄腎濁，又助山藥健運以充養(yǎng)后天之本，黃芪甘溫質(zhì)輕，入脾肺二經(jīng)，一則補中益氣，二則補肺實衛(wèi)，固表止汗，配合當歸養(yǎng)血和營，氣虛易滯，配陳皮理氣行滯，補氣防壅。防風升陽祛風，與黃芪配伍而得相反相成之用，黃芪得防風固表而不留邪，防風得黃芪祛邪而不傷正。繼服14劑，日1劑，早晚溫服。

三診(2019年6月20日)：患者訴潮熱出汗、手足心麻木癥狀基本緩解，睡眠改善，情緒可自行調(diào)節(jié)，現(xiàn)陰道干澀，同房不適，咽干，二便調(diào)。舌淡紅，苔少，脈細。故在二診方去酸棗仁、絡石藤、羌活、秦艽，浮小麥用量15 g，加用牡丹皮10 g，熟地黃10 g，玄參10 g。繼服14劑。3周后電話隨訪，患者訴諸證消失。

按：患者處于圍絕經(jīng)期，腎陰不足，陰不維陽，虛陽上越，故潮熱汗出。陰血不足，水虧不能上制心火，心神不寧，則心悸胸悶、眠差多夢等。精血虧虛，氣血不能榮養(yǎng)四肢，經(jīng)絡失養(yǎng)，故見手足心麻木。腎陰虧虛，肝腎同源，肝血不足加之受家庭影響，情緒不定，肝郁氣滯，見煩躁、情緒波動大。方中以枸杞子、山茱萸、菟絲子、石斛、桑寄生滋補肝腎，益精血；生地黃養(yǎng)陰生津、清熱除煩；橘葉、郁金、佛手、柴胡疏肝行氣解郁，疏肝行氣、養(yǎng)血柔肝使肝的疏泄與藏血功能恢復正常；酸棗仁、益智仁、柏子仁養(yǎng)心安神除煩；夜交藤既可養(yǎng)心安神，又可祛風通絡；浮小麥固表止汗、益心氣；桑枝、絡石藤、秦艽、羌活祛風通絡；全方補益肝腎與祛風通絡配伍，標本兼顧，祛邪不傷正，扶正不留邪。

4 小結

現(xiàn)代社會工作、生活壓力較大，越來越多的圍絕經(jīng)期綜合征女性出現(xiàn)情志變化，嚴重者發(fā)展為郁抑癥、焦慮癥，影響其生活、工作等。中醫(yī)藥在治療圍絕經(jīng)期綜合征方面療效顯著，值得進一步研究和推廣。