崔志華 李 玲 張 鍵 錢(qián) 銳

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000

便秘是指大腸的傳導(dǎo)功能失司，導(dǎo)致糞便在腸道內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng),但糞質(zhì)干硬，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意但便而不暢的一種病癥[1]。老年性便秘則是指60歲以上的老年人排便周期延長(zhǎng)超過(guò)48 h，大便干燥，排出艱難，或大便不硬卻艱澀不暢的一種病癥[2]。其全球患病率為12%～17%[3],國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，60歲以上老年人的慢性便秘患病率13%～18%,80歲以上的老年人患病率可高達(dá)37%[4]。 便秘作為一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，根據(jù)就診患者來(lái)看，老年人的發(fā)病率明顯高于中青年，且患病率逐年增高，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)，長(zhǎng)期便秘則容易導(dǎo)致心腦血管疾病，且我國(guó)人口呈現(xiàn)老齡化狀態(tài)，老年人口居多，便秘形式嚴(yán)峻[5]，故治療便秘能較好地預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，改善患者身心健康，提高患者生活質(zhì)量。臨床上西醫(yī)治療大多通過(guò)瀉藥或灌腸以緩解癥狀，長(zhǎng)期療效欠佳[6]。中醫(yī)藥治療從整體觀念入手，注重辨證論治，療效顯著；早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于便秘的敘述，“后不利”“大便難”“大腸結(jié)”等即是現(xiàn)在所說(shuō)的便秘；東漢張仲景所著《傷寒論》中“不大便”“脾約”“閉”“陰結(jié)”“陽(yáng)結(jié)”等均是對(duì)便秘的論述，且提出便秘的病因病機(jī)多為氣滯、寒熱等；唐代孫思邈《備急千金要方》中所述“大便難”“大便不通”亦為現(xiàn)代的便秘；清代沈金鰲《雜病源流犀燭》最早提出“便秘”一詞，一直沿用至今……由此可見(jiàn)，便秘病癥貫穿古今，眾多醫(yī)家均注重便秘的病因病機(jī)探析及治療，為后世治療奠定了基礎(chǔ)。

1 病因病機(jī)

便秘臨床患者不同，病因病機(jī)也不盡相同，《內(nèi)經(jīng)》曰:“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉，認(rèn)為大腸傳導(dǎo)失職是慢性老年性便秘的病機(jī)，五臟六腑生理功能退化是發(fā)病的根本原因[7]。”導(dǎo)師錢(qián)銳教授認(rèn)為老年性便秘多為肝脾兩臟功能失調(diào)，氣機(jī)不利，脾失健運(yùn)，大腸傳導(dǎo)不利，以致大便不調(diào)。老年患者素體虛弱，或久病體虛，情志不暢，肝失疏泄，木旺伐土，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，升清降濁功能減退，脾虛明顯，致大腸傳導(dǎo)不利或平素體虛，脾虛運(yùn)化失常，聚濕生痰，阻滯脾胃，氣機(jī)壅滯，導(dǎo)致肝氣疏泄不調(diào)，氣機(jī)不利，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，大便難以排出。肝脾不調(diào)臨床表現(xiàn)為肝失疏泄和脾失健運(yùn)兩個(gè)方面，肝失疏泄表現(xiàn)為胸脅脹悶不舒、情志抑郁不暢、心煩易怒等；脾失健運(yùn)表現(xiàn)為食少納呆、腹脹腹痛、脘腹脹滿(mǎn)、大便不調(diào)等。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

便秘的治法，一般以通下為主，但無(wú)論實(shí)秘或虛秘，通瀉之法均易引起傷正，且虛證者更甚[4]。導(dǎo)師錢(qián)銳教授針對(duì)其肝脾不調(diào)的病因病機(jī)，擬以疏肝理脾為大法，避免了老年患者正氣本虛，攻下恐虛上加虛。治法具體為：①肝病犯脾者，疏肝為主，輔以健脾；②脾病及肝者，健脾為要，佐以疏肝；③肝脾同時(shí)為病者，同時(shí)以疏肝理脾為要；且“通下”不傷正，“調(diào)補(bǔ)”不留邪，以肝疏脾運(yùn)而大便自通。

3 驗(yàn)案舉隅

譚某，男，64歲，2019年10月8日初診，主訴“大便難解1年余，加重伴腹脹7日”，患者訴平素大便干結(jié)難解，便下不爽，4～5日/次，在家自行服用瀉下藥物(具體不詳)后，可稍緩解。7日前情緒不暢后出現(xiàn)大便不通加重，伴有腹脹，在家自行服藥后，未見(jiàn)明顯緩解后來(lái)云南省中醫(yī)醫(yī)院就診?？滔掳Y見(jiàn)：腹脹、大便不通，數(shù)日1次，偶有反酸，稍感口干、口苦，腸鳴矢氣，矢氣后則舒，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌、胸悶等。納稍差，眠可，小便調(diào)。舌紅，苔黃厚膩，脈弦澀。既往“高血壓病、糖尿病、冠心病”病史，自訴血壓、血糖控制良好，其余既往史無(wú)特殊。西醫(yī)診斷為：1.胃腸功能紊亂？2.高血壓?。?.糖尿?。?.冠心?。恢嗅t(yī)診斷為老年性便秘，辨證為肝脾不調(diào)、氣機(jī)郁滯證，治法以調(diào)肝理脾、導(dǎo)滯通便為主。選方為加減柴胡枳桔湯[8]。藥用：柴胡8 g，黃芩12 g，連翹8 g，桔梗8 g，麩炒枳殼8 g，浙貝母12 g，川芎15 g， 煅瓦楞子15 g，炒雞內(nèi)金10 g，白芷8 g， 白芍10 g，甘草6 g，醋延胡索10 g，南沙參8 g，北沙參8 g。免煎顆粒7劑，開(kāi)水沖服，分早中晚3次飯后溫服，每劑4袋，每日3次，考慮患者病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期服藥，熬煮不方便，影響依從性，故給予免煎顆粒劑。

2019年10月18日二診，自訴服藥后大便不通及干結(jié)稍緩解，大便次數(shù)較前有所增多，腹脹明顯減輕，但大便仍稍結(jié)，上腹部輕脹痛，胸脅滿(mǎn)悶，偶有反酸，噯氣呃逆，其余未訴特殊不適。納眠可，小便正常。舌邊紅，苔薄膩，脈弦，予以初診方藥減北沙參。7劑，繼續(xù)同前方法服用。

2019年11月1日三診，自訴大便干結(jié)難解較前明顯好轉(zhuǎn)，守二診原方服用1月后大便適中，大便約每日1次，又從中醫(yī)整體觀出發(fā)，除服用中藥湯劑外，另囑患者保持心情舒暢，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

按：患者系老年男性，臟腑精氣虧虛，且久病情志抑郁不遂，肝氣不舒，肝失疏泄，出現(xiàn)腹部脹滿(mǎn)不舒，肝氣郁滯，氣郁化火，上犯孔竅，焦灼津液，故見(jiàn)口干、口苦，肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，升清降濁功能失調(diào)，大便不暢，積于體內(nèi)，日久則見(jiàn)大便不通，燥濕阻滯腸腑，腹氣不通，亦可見(jiàn)腹脹，腸鳴矢氣。治以疏肝理脾，方用加味柴胡枳桔湯。方中柴胡、黃芩為君藥，兩藥一升一降，調(diào)暢肝經(jīng)之氣機(jī)，使肝氣舒；炒枳殼主降、寬胸行氣，二者合用為臣藥，可疏利樞機(jī)，使氣機(jī)得以升降自如，共奏肺經(jīng)氣機(jī)通暢、利膈寬胸之功[9]；桔梗宣利肺氣，利用肺與大腸相表里，使大腸氣機(jī)通暢[10]，佐以連翹散郁火、消壅結(jié)；浙貝母既可消痰，又能散結(jié)；川芎活血行氣以調(diào)氣血。加雞內(nèi)金、瓦楞子健脾化痰、調(diào)理脾胃、制酸止痛， 白芍、醋延胡索疏肝、柔肝止痛，南沙參、北沙參益氣養(yǎng)陰，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，可使肝氣疏、脾胃健、大便自通。

4 小結(jié)

筆者通過(guò)分析錢(qián)銳教授治療老年性便秘的病因病機(jī)，認(rèn)為其主要在于肝脾兩臟功能失調(diào)，氣機(jī)不利，脾失健運(yùn)，大腸傳導(dǎo)不利，以致大便不調(diào)。結(jié)合其治療經(jīng)驗(yàn)，講究治病求本，辨證論治，以疏肝理脾為治療大法，肝疏脾運(yùn)而大便自通，“通下”不傷正，“調(diào)補(bǔ)”不留邪，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)特色，以調(diào)補(bǔ)代瀉下，進(jìn)而減少心腦血管并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和改善心理狀態(tài)，療效顯著，以期為本病治療提供臨床依據(jù)。