嚴 冬 張 麗

云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500

肝主疏泄是指肝的疏泄作用，肝具有維持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的生理功能[1]，可見肝對調(diào)控全身氣機有重要作用，正如《續(xù)醫(yī)隨筆》中提到:“肝者，貫陰陽……握升降之樞也”。肝主疏泄生理功能的主要表現(xiàn)之一為調(diào)暢情志，肝氣疏泄得當，氣機調(diào)暢，則心情開朗，情志活動適度。因此肝主疏泄與情志間“氣”起著十分重要的作用。

1 氣的概念及分類

氣的概念最早來源于漢代《說文解字》：“氣，云氣也。象形。凡氣之屬皆從氣?！鼻宕墩f文解字注》作了進一步解釋：“象云起之貌。三之者，列多不過三之意也[2]。中醫(yī)學的氣是古人對人體的某些生命現(xiàn)象，如呼吸時的氣、出汗時的熱氣及在氣功鍛煉的基礎(chǔ)上進行推測、猜想，形成了人體之氣是人體內(nèi)能夠運動的細小物質(zhì)的概念，同時結(jié)合了古代哲學氣學說理論，從而建立了中醫(yī)的氣學說。中醫(yī)學的氣是客觀存在于人體之中的，從其生成來源、分布部位及功能特點的差異而有不同的命名，一般可從三個層次進行歸類：第一層是人身之氣即人體之氣，一身之氣的總稱；第二層是根據(jù)人身之氣分布的部位、運動形式和功能特性分為元氣、宗氣、營氣和衛(wèi)氣，都屬一身之氣的構(gòu)成部分；第三層從存在的部位分為臟腑之氣和經(jīng)絡之氣，它們都由先天之氣即元氣、水谷之氣和自然界的清氣(后兩者又合成為后天之氣即宗氣)來構(gòu)成的。臟腑之氣即一身之氣分布在不同臟腑的氣，如肝氣等。在經(jīng)絡之中運行的氣稱為經(jīng)絡之氣，簡稱經(jīng)氣[3]。經(jīng)氣與臟腑之氣相通，是溝通聯(lián)絡臟腑形體的中介，具有感應和傳輸信息的機理。

2 肝主疏泄

2.1 肝主疏泄的理論源流 “疏泄”這一詞可追溯到《素問·五常政大論》：“發(fā)生之紀，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達[4]”，這里只提到了“土”的疏泄，并未提及肝主疏泄。肝主疏泄理論首先見于金元時期《格致余論·陽有余陰不足論》“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”[5]，是首次將肝與疏泄相互聯(lián)系。明代薛立齋《內(nèi)科摘要·卷下》正式提出“肝主疏泄”[6]，喻昌則將“肝司疏泄”改為“肝喜疏泄”，認為 “疏泄”是描述肝的自身特點之義[7]。清代陳夢雷詳細描述了肝的條達之性和疏泄之能[8]。目前對于肝主疏泄這一認識，是在臨床實踐中發(fā)展完善的。

2.2 肝主疏泄與氣的關(guān)系 肝主疏泄功能實則是對氣機的調(diào)暢作用。肝氣疏通、氣機調(diào)暢，則臟腑經(jīng)絡之氣通暢無阻，升降出入運動協(xié)調(diào)平衡[9]。肝處中焦，為氣升降出入必經(jīng)之所，肝主疏泄對于氣機的影響，是使氣能在臟腑與經(jīng)絡間暢通無阻的運行，并且保持氣機升降出入的平衡。由此可看出肝主疏泄，調(diào)暢氣機的功能實質(zhì)是對全身臟腑之氣和經(jīng)絡之氣的直接或間接調(diào)節(jié)。因此在肝失疏泄時，暢達全身氣機的生理功能失調(diào)，則臟腑之氣和經(jīng)絡之氣的運行發(fā)生改變。反之臟腑之氣和經(jīng)絡之氣的升降出入發(fā)生改變，也會使肝的疏泄功能太過或不及，引起肝臟的不適。

3 情志病

3.1 情志的概念與來源 情志是中醫(yī)學對情緒的特有的稱謂，其中有代表性的七種正常情志活動是喜、怒、憂、思、悲、驚、恐稱為“七情”。情志與七情是一般和個別的關(guān)系：情志是對包括七情在內(nèi)的所有情志特征與屬性的抽象和概括，七情則是情志概念下的具體的七種情志[10]。情志一詞形成較晚，但其概念首見于《素問·陰陽應象大論》“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”[11]。在唐代孔穎達對《詩·周南關(guān)睢》“窈窕淑女，琴瑟友之”的疏文“以琴瑟相和，似人情志，故以友言之”中始見這一詞匯[12]。直到明代的張景岳在《類經(jīng)》中“情志九氣”的提出，情志一詞才在中醫(yī)學中出現(xiàn)，且醫(yī)論提及之處多引《內(nèi)經(jīng)》中五臟五志等內(nèi)容，即《類經(jīng)·疾病類》中云: “世有所謂七情者，即本經(jīng)之五志也”。中國古代在“情志”一詞出現(xiàn)前，對情緒、情感大多以“情”字來表示，也可見以“志”來表示者。

3.2 情志的生成機理及情志病 情志活動是五臟藏精，精化生為氣，氣的運動應答外在環(huán)境而產(chǎn)生的，臟腑精氣是產(chǎn)生各種情志活動的內(nèi)在生理基礎(chǔ)。五臟精氣可生成相應的情志活動，即《素問·陰陽應象大論》：“心在志為喜，肝在志為怒……?！鼻橹静〔∶滓娪诿鞔鷱埥橘e的《類經(jīng)》，指發(fā)病與情志刺激有關(guān),具有情志異常表現(xiàn)的病證[13]?？蓪⑵浞譃閮深?，一是疾病以情志刺激為主要病因或誘因。這其中又可分為直接由情志刺激而引發(fā)，以情志的異常為表現(xiàn)的疾病，如郁證等；還有以情志刺激而誘發(fā)的病證,主要以非情志的臨床表現(xiàn)為特征，如胸痹等。二是以內(nèi)因即身體的病變而致引起情志異常表現(xiàn)的病證，如慢性肝膽疾病表現(xiàn)為抑郁等，并且情緒會隨病情的好壞而改變。

3.3 情志病與氣 《素問·舉痛論》云：“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)[14]?！鼻橹敬碳鈾C的作用也各有其差異: 氣逆則頭痛，眩暈，嘔血，昏厥等；氣陷常見頭暈眼花，臟器的下垂;氣機郁滯常見胸脅脘腹疼滿，部位不定，隨情緒變化而改變，噯氣太息；可見不同的情志的刺激會引起不同臟腑之氣改變，而產(chǎn)生不同的癥狀表現(xiàn)。而經(jīng)絡之氣作為其中介，對臟腑之氣的改變自然也要經(jīng)過經(jīng)絡之氣傳導的。因此情志刺激通過改變經(jīng)絡之氣的通暢與否，從而改變臟腑之氣的盛衰，進而表現(xiàn)出不同的癥狀。又臟腑精氣是產(chǎn)生各種情志活動的內(nèi)在生理基礎(chǔ)，臟腑之經(jīng)化生臟腑之氣，因此可認為臟腑之氣生成情志，臟腑之氣的盛衰和經(jīng)絡之氣是否通暢也能改變個人情志表達，兩者相互影響。

4 肝、氣、情志病

肝的疏泄功能正常，一身之氣則能舒暢調(diào)達，臟腑之氣則能充實，經(jīng)絡之氣則能通暢，精神情志活動則正常，表現(xiàn)為精神愉快，理智清朗，思維靈敏。若肝失疏泄易引起人的情志活動異常。疏泄不及則首先會肝氣郁結(jié)，經(jīng)絡之氣不能通暢運行，疏布至全身，表現(xiàn)為抑郁、善太息等; 疏泄太過，則導致肝經(jīng)氣滿，隨經(jīng)而上，充于頭面部肝經(jīng)，出現(xiàn)煩躁易怒，頭暈脹痛等。不管是疏泄太過還是不及，首先都是作用于本藏即肝臟的肝氣和肝經(jīng)之氣的改變，導致氣血運行的失常，其后引起五臟氣血的失和，最終使情志活動發(fā)生異常。如《靈樞·本神》曰：“肝氣虛則恐，實則怒……心氣虛則悲，實則笑不休?！备问栊苟虑橹井惓?，情志異常亦可致肝失疏泄[15]。情緒異常，則導致氣的升降出入失常，如因外在不良刺激引起的郁證，使臟腑之氣與經(jīng)絡之氣郁結(jié)，與肝氣升發(fā)的特性相沖，導致肝失疏泄，肝臟功能失調(diào)，最后形成肝的病變。

肝與情志之間是通過臟腑之氣與經(jīng)絡之氣聯(lián)系的，因為臟腑之氣和經(jīng)絡之氣是情志活動產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)和通道，也是肝主疏泄調(diào)暢氣機的對象，且相對于人一身之氣來說，臟腑之氣和經(jīng)絡之氣更細微更具體，在情志病或者肝主疏泄出現(xiàn)異常時會第一次時間發(fā)生變化，便于早期診治。因此肝的疏泄與情志病間的相互作用是以臟腑之氣和經(jīng)絡之氣為樞紐。當肝失疏泄時，首先會引起肝氣和肝經(jīng)之氣出現(xiàn)異常，導致情志的異常表達，從而引起內(nèi)環(huán)境改變的情志病；而外在不良刺激引起的情志病會導致臟腑氣機的升降出入失常和經(jīng)絡之氣運行受阻，也是首先影響調(diào)暢全身氣機的肝主疏泄的功能。

5 思考與討論

肝主疏泄與情志間的聯(lián)系，可以通過“氣”進行聯(lián)系，以“氣”為中介，從而形成了肝-氣-情志的作用軸。而這三個要素之中，情志為患者的自我表達，調(diào)肝和理氣則作為醫(yī)者治病的著重點。如外在不良刺激引起情志活動的異常時，一方面告知患者自身調(diào)節(jié)情緒，并加以疏導；另一方通過給予患者疏肝理氣藥物，輔以針刺或推拿其肝經(jīng)之穴疏解其肝經(jīng)之氣，以達到良好的效果。四川名老中醫(yī)董湘玉教授[16]在治療情志病時多用疏理氣機的方法。王新志教授[17]提出“情志-氣機-臟腑-氣機”的病理發(fā)展過程，治療情志病以氣為要。栗錦遷教授[18]在治療郁證時，把疏肝行氣的治療原則貫穿始終。孫慶教授[19]運用“疏肝行氣,調(diào)神解郁”腹部推拿治療廣泛性焦慮癥?？梢姀母沃魇栊估碚撊胧种委熐橹静∽鳛榕R床上常用指導思想，其緣由就在于肝主疏泄的功能正常，則全身氣機調(diào)暢，氣血調(diào)和，臟腑精氣充沛，情志活動自然適度。