黃 玉 范伏元

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

支氣管哮喘(Bronchial asthma)是常見的以喘息、氣促、咳嗽等為主要癥狀的慢性支氣管疾患疾病之一，疾病由于無法得到根治、喘息氣促等癥狀反復發(fā)作以及哮喘患者需要長期使用激素類吸入藥物導致哮喘患者容易出現心理障礙，其中，焦慮、抑郁兩者最為常見，而焦慮抑郁等不良情緒亦可直接增加哮喘的發(fā)病率和死亡率，影響患者的疾病預后，兩者形成惡性循環(huán)[1]。支氣管哮喘中醫(yī)辨病屬于“哮病”范疇，病位在肺，病理因素主要在于伏痰，焦慮抑郁等情志因素可誘發(fā)和加重哮病。范伏元教授結合多年的臨床經驗，認為支氣管哮喘合并焦慮抑郁的病機關鍵在于痰阻與氣郁并存，治療上應從肝肺兩臟出發(fā)，運用疏肝理肺法辨證治療支氣管哮喘合并焦慮抑郁患者，收效明顯。

1 肝肺關系

肝肺兩臟關系主要在生理功能、病理狀態(tài)及經絡循行上。在人體生理上兩臟相關主要體現在調節(jié)人體臟腑氣機的升降協調方面。《素問·刺禁論》曰：“藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右…”，即后世中醫(yī)家所言“左肝右肺”理論。中醫(yī)認為肝臟在五行屬木，通于春氣，春天利于萬物生長，內育升發(fā)之氣，故人體肝氣由左而升發(fā)；肺臟在五行屬金，通于秋，秋天萬物凋零，故肺氣由右清肅下行，左升右降，升降協調，循環(huán)往復，協調人體臟腑之氣機及氣血運行[2]。病理狀態(tài)下，肝木與肺金相互影響。從五行生克角度來看，肺金克肝木，在處于病理狀態(tài)下時，肝木反侮侵犯肺金，如情緒或意志等心理因素的刺激下，肝氣郁結不通時，肝氣逆而向上侵犯于肺，肺氣失宣，上逆而發(fā)為咳嗽、喘息等癥，正如《內經》所言：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿?！盵3]肝氣郁結日久則可化火，肝火燔灼炎上，肺陰被灼，亦可出現咳嗽、咳痰、咯血等癥。反之，咳嗽日久，肺臟清肅失職，燥熱內盛，肝體陰而用陽，燥熱損傷肝陰，陰不制陽，陽氣亢越而上，又可出現頭痛、煩躁易怒等癥。從經絡循行上來看，《靈樞·衛(wèi)氣》云：“陰陽相隨，外內相貫，如環(huán)之無端”，手太陰肺經是人體十二經脈之中氣血運行的首經，逐經相傳，最后到達足厥陰肝經，肝經再上注氣血于手太陰肺經，由此重新運行再循環(huán)，周而復始。氣血沿著貫穿人體的各條經絡方向運行，相互轉化并維持著協調平衡。

2 支氣管哮喘與焦慮抑郁的現代醫(yī)學聯系

國內外多項臨床研究表明，支氣管哮喘合并焦慮抑郁等負面情緒的發(fā)生率遠遠高于健康對照組[4]。其原因主要可能包括以下幾個方面：支氣管哮喘作為慢性支氣管疾病，病情反復、無法得到有效根治，哮喘急性發(fā)作時嚴重影響到患者的日常生活及工作，長期的吸入藥物進行治療亦會增加患者的精神、經濟負擔，此外，哮喘患者急性發(fā)作時的恐慌感或瀕死感亦可能會直接地影響患者的身心健康狀態(tài)，導致患者出現焦慮抑郁等不良情緒。

支氣管哮喘易合并焦慮抑郁的同時，焦慮抑郁不良情緒亦會影響支氣管哮喘發(fā)病及預后，成為誘發(fā)支氣管哮喘的危險因素之一。陽琴[5]納入118例患有支氣管哮喘患者，按焦慮抑郁指標含量表評估的結果對患者進行分組，對各組肺功能參數水平及患者血清炎癥因子、氣道功能重塑指標含量進行了比較，發(fā)現焦慮、抑郁情緒可直接加劇支氣管哮喘患者的肺功能損傷，增加氣道炎癥嚴重程度、促進氣道重塑進程。多項臨床研究[4-6]認為，焦慮抑郁等不良情緒可通過人體的邊緣系統影響下丘腦的內分泌功能，活化下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)，直接或間接刺激神經內分泌激素的分泌，并促使細胞的糖皮質激素受體下調，從而導致支氣管哮喘的發(fā)作或臨床癥狀加重。

3 支氣管哮喘與焦慮抑郁的中醫(yī)學認識

支氣管哮喘中醫(yī)學者稱之為“哮病”，哮病臨床病名由元代醫(yī)家朱丹溪首次撰寫明確提出，并進一步提出了治療哮病最基本的原則，即哮喘發(fā)作時治標、平時治本?！蹲C治匯補·哮病》中說：“因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”，由此可見哮喘疾病發(fā)作期病位主要在于肺系，因內有伏痰，邪氣侵襲或情志不暢誘發(fā)均可直接導致患者氣機逆上，痰氣相博，阻塞氣道，哮喘一觸即發(fā)，痰濁貫穿哮病的始終。

結合焦慮抑郁的癥狀可將其歸屬于中醫(yī)“郁病”范疇，郁病病名由明代虞摶首次提出。朱丹溪認為郁病在人體疾病發(fā)生及發(fā)展過程中有著極大的作用，在《丹溪心法》中提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”。張景岳在《景岳全書》提到精神情志因素在郁病的形成和發(fā)病過程中起到重要的主導作用，提出了因郁而病、因病而郁之說?！峨s病源流犀燭》曰：“諸郁，臟氣病也。其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生矣”，明確了思慮憂郁等精神情志因素是導致郁病形成的重要原因之一。郁病可細分為六大類，其中又以氣郁為首，氣機郁久，可引起痰濁、濕邪、瘀血、宿食、火邪等郁結于內，故郁證實證臨床治療的首要任務是疏理臟腑氣機、開通臟腑郁結。

哮病的基本病理因素是痰，發(fā)病的病位在肺，與脾腎關系密切，但筆者認為，哮病與肝臟也有密不可分的關系。《醫(yī)學入門·喘》所說“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲音”。中醫(yī)認為肝主疏泄，舒暢氣機、情志，情志調暢則氣機暢通，情志不暢時，肝氣郁結于內，疏泄失職，津液輸布失常，聚而為痰；肝氣郁結時，可導致所勝之脾土功能紊亂，脾為貯痰之器，脾失健運，痰濁內生；肝氣郁久化火，火為陽邪，可灼津為痰；以上種種可引起痰邪伏擊于肺病，外邪誘發(fā)則發(fā)為哮病。此外，情志不暢，肝氣郁結，肝氣橫逆犯肺，肺失宣降而上逆，亦可引起哮病。由此可見，郁證是引起哮病發(fā)生發(fā)展的一個重要因素。而且由于哮病日久，痰邪內阻，阻礙了氣機運行，氣機郁結不通，肝臟疏泄功能失職，調暢情志功能紊亂，亦可引起郁證[7]。哮病與郁證通過肝肺兩臟相互聯系，相互影響，互為因果。

4 治療原則

單從肺論治支氣管哮喘合并焦慮抑郁，療效欠佳，焦慮抑郁等不良情緒導致哮喘發(fā)作頻率升高、癥狀急劇加重。張浩然認為[8]情志不遂所導致的喘咳之癥，究其原因，屬于“氣郁”，治療上予以四逆散加味治療有效；董滟[9]創(chuàng)立哮平I號方，由小柴胡湯化裁而來，治療慢性持續(xù)期支氣管哮喘合并輕度抑郁，取得顯著的療效。由此可見，支氣管哮喘合并焦慮抑郁患者的治療，應注意肝肺同調、疏肝理肺。范伏元教授結合多年呼吸科疾病診治經驗，認為支氣管哮喘和焦慮抑郁等情志因素之間存在相互聯系，根本病機在于氣逆與痰阻并存，在治療上應兼顧肝肺兩臟關系，以疏肝理肺、通暢氣機為法，可予以四逆散、柴胡疏肝散等方，隨證加減。

5 醫(yī)案舉隅

患者林某某，女性，48歲，2019年9月3日初診，主訴：反復咳嗽喘促10余年，加重1月?，F病史：患者于10余年前無明顯誘因出現咳嗽少痰，伴喘息氣促，于外院檢查診斷其為“支氣管哮喘”，予以藥物吸入及對癥治療后，癥狀緩解。此后每情緒刺激及天氣變化時，哮喘反復發(fā)作。1月前因受到情緒刺激后哮喘再次發(fā)作，吸入激素控制欠佳，遂至湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診?，F癥見：活動后感喘息氣促，自覺胸中憋悶感，咳嗽，咳少量白痰，夜間明顯，偶感胸脅脹滿，納食欠佳，情緒欠佳，失眠，難以入睡，大小便一般，舌尖紅，苔薄黃，脈弦滑。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。輔助檢查：肺功能:中度阻塞性肺通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陽性。診斷：西醫(yī)診斷：支氣管哮喘慢性持續(xù)期。中醫(yī)診斷：哮病，證屬：氣郁痰阻證，治以疏肝解郁、理肺化痰。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，白芍10 g，白術10 g，枳實10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，浙貝母10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，瓜蔞15 g，郁金10 g，甘草3 g。每日1劑，水煎服，日煎2次，藥液混合后早晚分次溫服，每次服用約200 mL，共服用7劑?；颊哂?019年9月10日復診，訴喘息氣急癥狀明顯緩解，咳嗽減輕，脅肋部脹滿感緩解，夜間仍失眠，效不更方，繼續(xù)使用原方加用茯神15 g，每日1劑，水煎服，日煎2次，藥液混合后早晚分次溫服，每次服用約200 mL，共服用10劑后患者訴無明顯喘息氣促及咳嗽，失眠緩解，囑患者保持心情舒暢，避免異味刺激，后電話隨訪，患者癥狀控制良好。

按語：患者為中年女性，患有支氣管哮喘多年，病程長，素有伏痰阻于肺部，工作及家庭壓力大，平素易焦慮不安，情志刺激后肝氣郁結，肝氣犯肺，肺失宣降，肺氣逆上，則見喘息氣促、咳嗽；氣機郁而不通，滯于胸中，則見胸中憋悶感；肝郁不舒則見脅肋部脹滿感。本次由情志失調而誘發(fā)疾病，單純吸入藥物治療欠佳，辨證屬于氣郁痰阻證，故治以疏肝解郁、理肺止咳為法，方以四逆散合溫膽湯加減。方中予以柴胡、郁金疏肝理氣解郁，黃芩清泄肝肺之熱，白芍酸斂肝陰，白術健脾以杜生痰之源，枳實、陳皮、瓜蔞理氣化痰，竹茹、浙貝母清熱化痰，紫菀、款冬花化痰止咳，甘草調和諸藥，全方共奏疏肝理氣、理肺化痰之功。

6 小結

支氣管哮喘是呼吸科常見疾病之一，由于其反復發(fā)作、難以根治、長期吸入藥物疾病負擔重、日常生活和工作受限制，患者極易出現焦慮抑郁等心理障礙，針對此類患者，單純采用西醫(yī)治療效果欠佳。范伏元教授結合多年臨床經驗認為，哮喘合并焦慮抑郁，以伏痰為基礎，氣郁為重要誘發(fā)因素，與肝肺兩臟關系密切，故治療上應當肝肺同治、疏肝理肺，可有效緩解急慢性哮喘癥狀、減輕哮喘患者不良情緒、減少急性哮喘發(fā)作次數，為治療支氣管哮喘合并焦慮抑郁患者提供新思路。