田鋒亮 李延萍

重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

大腸息肉是結直腸黏膜上皮增生，形成向腸道腔內(nèi)突出的贅生物，大部分患者無臨床癥狀，部分可見腹脹、腹痛、大便改變，嚴重者出現(xiàn)便血，需要腸鏡檢查確診[1]。大腸多發(fā)息肉、腺瘤樣息肉腸鏡下術后易復發(fā)[2]，且腺瘤樣息肉易癌變[3-4]。國內(nèi)多位醫(yī)家報道大腸息肉內(nèi)鏡術后采用中醫(yī)治療能一定程度上預防復發(fā)[5-6]，而筆者多年臨床診療腸息肉亦取得了較好的臨床療效，認為中醫(yī)藥能夠消除部分炎性及增生性息肉，減少或預防腸息肉術后復發(fā)，現(xiàn)從以下幾個方面簡述。

1 病名

《內(nèi)經(jīng)·玉篇》說“瘤，息肉也”，《靈樞·五變》曰：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！蹦壳皣鴥?nèi)醫(yī)家報道認為[7-8]，古醫(yī)籍中積、腸瘤、癥瘕、伏梁、肥氣等對包塊的描述與大腸息肉相符，筆者認為大腸息肉、腺瘤及癌則是大腸新生病變病情發(fā)展不同時期的不同表現(xiàn)。大腸息肉，中醫(yī)沒有特定的病名與之對應，部分體檢中發(fā)現(xiàn)，辨病可歸于“積”“腸瘤”“息肉痔”等范疇，如出現(xiàn)“腹瀉、腹痛、便秘”等癥，應以主癥進行辨病，歸于“泄瀉”“腹痛”“便秘”等范疇。

2 明辨病因病機

《素問·陰陽應象大論篇》有“陽化氣，陰成形”，《靈樞·百病始生》“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣”，認為息肉、瘤、積聚等新生物的初始產(chǎn)生均與陽氣生化不足，陰氣凝聚有關。而瘤之產(chǎn)生部位則與氣機阻滯有關，如明代薛己曰：“夫瘤者留也，隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違?！敝赋隽稣吡粢玻K腑功能失常，氣血失調(diào)，氣機凝滯的部位則是息肉、瘤的生長所在。

《靈樞·五變》曰：“人之善病腸中積聚者……脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留至，大聚乃起?！惫P者認為大腸息肉與先天稟賦、感受外邪、飲食不節(jié)、脾腎不足及情志不暢等因素相關。其病位在腸，屬脾胃所主，與肝、腎有關，多因脾腎陽氣不足，運化升降失常，加之肝失疏泄，氣機阻滯，絡脈阻滯，邪有所留，脾虛不運或腎虛氣化失司，水濕痰飲留于腸內(nèi)，腸內(nèi)氣滯、痰濕凝聚，或瘀血內(nèi)停，日久成瘤成息，病變?nèi)站?，則有毒邪滯留、發(fā)生癌變的風險。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，因個人虛實寒熱不同，可見食滯、濕熱、寒濕、濕濁、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)。

3 治療重在扶正祛邪

3.1 條暢氣機，益氣活血為先 脾主運化升清，胃主收納降濁，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，升降氣機恢復，氣血通利，氣滯、痰濁、血瘀不存，則息肉可消或不發(fā)。明代李梴《醫(yī)學入門·癥瘕》：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰”、“壯人無積，虛者有之，先補虛，使氣血旺，則積消”，故治療先從條暢氣機、益氣活血入手，方選小柴胡湯、益氣養(yǎng)營湯加減。方中柴胡疏肝解郁；白芍斂陰養(yǎng)血柔肝；枳實、香附理氣解郁、泄熱破結，四藥相合以理氣和血；黃芩清泄邪熱；半夏和胃降逆，兩藥相合，辛開苦降，調(diào)少陽樞機，復脾胃氣機升降，八珍湯健脾和中，益氣活血，使氣血充盈而絡脈通利。如兼食積者加雞內(nèi)金、生麥芽、六神曲；寒重者可加炮附子、干姜、吳茱萸、肉豆蔻等；兼濕熱者加砂仁、佩蘭、黃連、黃芩、蒲公英等。

3.2 溫補脾腎為主 張景岳云：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之?！蹦c息肉的病位在脾胃，但脾陽根于腎陽，脾之健運化生精微需借助腎陽的溫煦，且溫補脾腎，有助于痰濕之化，如王綸云“痰之本，水也，原于腎；痰之動，濕也，主于脾”。因此治療時扶正為主，多予以溫補脾腎之法，多選用理中丸合金匱腎氣丸加減，泄瀉者，加肉豆蔻、補骨脂；腹痛者，加吳茱萸、細辛、烏藥。

3.3 化痰散結、活血化瘀為輔 目前國內(nèi)醫(yī)家多認為消化道腫瘤與痰瘀相關[9-10]，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“有所結，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得復返，津液久留，合而為腸瘤?！北R氏等[11]對水、濕、痰、飲進行詳細闡述，認為痰分風痰、寒痰、熱痰( 或痰火)、濕痰、燥痰、郁痰、瘀痰、食痰、酒痰等。筆者認為腸息肉乃至早癌的發(fā)生發(fā)展多由于脾腎不足，津液代謝失常，痰飲水濕留滯于腸，并與寒、熱、瘀、食、瘀雜合而成，根據(jù)患者體質(zhì)不同，寒化熱化不同，可夾火夾瘀，可陽微痰濕化，或成毒。痰飲下走腸道，治療仍循“脾為生痰之源”之旨，方以六君子湯合五積散加減化裁，寒痰加細辛、芥子、干姜等溫化；熱痰加瓜蔞、貝母、竹茹等清化；若痰結包塊，加海蛤殼、瓦楞子、牡蠣等軟堅散結。

陳無擇《三因極一病證方論·五積證治》:“宿血停凝，結為痞塊”，大腸息肉患者若伴有腹痛，晝輕夜重，以刺痛為主，唇舌色黯，舌有瘀點、瘀斑，舌下靜脈迂曲等表現(xiàn)，可給以活血化瘀通絡之藥，方選桂枝茯苓丸合當歸芍藥散加減，血寒加川芎、莪術、姜黃等；血熱加丹參、赤芍、牡丹皮、郁金等；術后合并出血者，加用化瘀止血藥，如蒲黃炭、茜草炭、三七等，并常配合清熱藥，如黃芩、黃連。

4 中西醫(yī)結合分期治療

大腸息肉一般需要腸鏡檢查明確，據(jù)病理特點分為腺瘤性息肉、錯構瘤性息肉、炎性及增生性息肉，多為良性病變，但有一定的癌變幾率，特別是腺瘤樣息肉，需腸鏡下切除，對部分腺瘤合并早癌的患者，術后能夠達到根治的效果[12]，但臨床及研究[13]均證實，多發(fā)性息肉及腺瘤內(nèi)鏡下切除后易復發(fā)，中醫(yī)藥術后干預起到了很好的預防復發(fā)作用，且部分炎性及增生性息肉不需腸鏡下治療，通過服用中藥亦能消除息肉，筆者以健脾溫腎、行氣活血通絡、祛濕化痰散結立法，自擬平息方加減，扶正祛邪，治療及預防大腸息肉取得了很好的臨床療效。

針對不同時期的大腸息肉患者，根據(jù)患者體質(zhì)情況，亦需采用不同的中醫(yī)治療干預。如息肉不需手術者，則以祛濕化痰、活血散結為主，溫補脾腎為輔，以促進炎癥及息肉消失；腸鏡術后1月內(nèi)，則以益氣活血生肌扶正為主，清熱化濕為輔，以促進創(chuàng)面恢復，改善癥狀；良性病變術后1月則以扶正為主，調(diào)氣活血化濕為輔，改善腸道內(nèi)炎癥，預防息肉復發(fā)；息肉部分癌變術后預防則需根據(jù)寒熱情況，酌情選擇溫陽或清熱的不同解毒之品，如清熱解毒用白花蛇舌草、半枝蓮、石見穿、白英、蛇莓、藤梨根等，祛寒解毒用急性子、淫羊藿、巴戟天、補骨脂等。

5 注重飲食生活調(diào)養(yǎng)，按時篩查，定期復查

現(xiàn)代研究[14]認為，通過平衡飲食、改變生活方式，糾正不良的生活習慣是可以降低大腸腺瘤性息肉25%～35%的危險率，諸如蔬菜、干果、糙米、豆類是大腸息肉的保護性因素。肥胖、高攝入紅肉和低纖維和鈣的攝入量均是大腸息肉發(fā)生的獨立因素[15]。故建議患者進食富含維生素的食物或水果，勿進食過于辛辣、油膩、腌熏泡制食物，戒酒，每天適量的運動，有效的控制體重。

因部分大腸息肉患者無臨床癥狀，目前國內(nèi)普遍認為45歲左右無臨床癥狀的亦需進行腸鏡篩查，做到早診早治，預防腸癌的發(fā)生[16]。腸息肉術后需要定期復查，根據(jù)息肉病理不同，一般3個月、6個月及1年復查不等。

6 典型案例

患者連某，男性，65歲。2019年8月10日初診。患者2年前因橫結腸、乙狀結腸腺瘤及直腸多發(fā)息肉在外院行腸鏡下手術，術后患者仍間斷大便不成形，日1～3次不等，偶有臍周隱痛，半月前來我院門診求治，收入住院復查腸鏡，住院期間復查腸鏡提示乙狀結腸腺瘤及直腸多發(fā)息肉，雖再次行腸鏡下手術治療，病理提示乙狀結腸管狀腺瘤。既往有脂肪肝病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，既往有飲酒史。術后3天就診癥見：大便偏稀溏，日2次，色黃，有少許粘液，無膿血，不能進食涼食，食后大便稀溏明顯，次數(shù)增多3～4次，并出現(xiàn)臍周間斷隱痛，可自緩，食欲可，進食后胃脘痞塞不適，偶有打嗝，自覺口干不欲飲，夜尿2～3次，睡眠時差，舌淡紅偏黯，舌下經(jīng)脈迂曲，苔黃厚膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：腹痛，辨證：脾虛氣滯，濕熱內(nèi)蘊，治法：健脾益氣，清熱利濕，行氣和胃止痛，方以枳實消痞丸加減：枳殼15 g，姜半夏15 g，陳皮10 g，茯神30 g，太子參30 g，炒白術30 g，炙甘草6 g，黃連6 g，蒲公英30 g，炒麥芽30 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，馬齒莧15 g，茜草炭15 g，木香10 g，白及10 g。12劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2019年8月24日二診，患者述進食后胃脹緩解，未打嗝，大便仍稀，日1次，色黃，無粘液膿血，腹痛偶發(fā)，仍感口干，進食可，夜尿2次，睡眠差，舌淡紅偏黯，舌下靜脈迂曲，苔薄黃，脈沉弦。上方去蒲公英、馬齒莧、茜草炭、白及、枳殼，加肉豆蔻15 g、浙貝母15 g、牡蠣30 g、益智仁15 g、補骨脂15 g。12劑。

2019年9月7日三診，患者述大便質(zhì)軟，色黃，日1次，進食可，無口干，睡眠可，夜尿2次，舌淡紅偏黯，苔薄白，脈沉弦。辨證為脾腎不足，痰瘀互結，自擬平息方加減：姜半夏10 g，茯神15 g，太子參30 g，炒白術30 g，炙甘草6 g，薏苡仁30 g，浙貝母15 g，牡蠣30 g，益智仁15 g，補骨脂15 g，白芥子10 g，吳茱萸6 g，干姜10 g，桂枝10 g，當歸10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g。12劑，患者服藥期間無臨床不適，后原方加減繼服30劑隨停藥。囑患者低脂易消化飲食，戒酒，勿進食辛辣煙熏燒烤等食物，注意運動，控制體重，停藥1年后于2020年10月17日再次復查腸鏡：未見異常，遂囑其3年后復查。

按：患者腸息肉2次行腸鏡手術，反復發(fā)作，以泄瀉腹痛為主癥。脾虛濕停，故見大便稀溏；氣滯濕熱內(nèi)蘊，胃失和降，故見腹痛，食后胃痞，打嗝；腎虛失司，故見夜尿多；舌黯，舌下靜脈迂曲，故辨證為瘀血內(nèi)停；濕熱內(nèi)蘊，故見舌苔黃厚膩，故先給予枳實消痞丸加減，健脾和胃，清熱利濕，行氣消痞止痛，待癥狀緩解后換用理中丸、桂枝茯苓丸合四神丸加減，共奏溫補脾腎，化痰活血之效，而達到預防息肉復發(fā)的效果。

7 小結

大腸息肉如不需內(nèi)鏡手術，則需定期復查或中醫(yī)干預治療；如需或如能行腸鏡切除，建議內(nèi)鏡行下切除，術后給予中醫(yī)藥干預；無臨床癥狀時，多從腸瘤、積證辨病，從其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律結合體質(zhì)、發(fā)病年齡、地域及時間綜合辨治以治本，如有腹瀉、腹痛、便秘、粘液血便等癥，多依癥狀辨病論治以治標，癥狀緩解后再治本，均能取得較好的臨床療效。治療用藥的同時，飲食調(diào)控也需注意，調(diào)體質(zhì)及腸道內(nèi)環(huán)境與飲食控制同等重要，并囑患者定期復查腸鏡，以免腸鏡漏診漏治及復發(fā)可能。