張玉丹 劉 曉 牛玉靈 路楠楠 陳文霞

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

閉塞性細(xì)支氣管炎(Bronchiolitis obliterans，BO)是一種細(xì)支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征，臨床表現(xiàn)為氣道損傷后的持續(xù)咳嗽、喘息、呼吸困難[1]。其是一種少見的纖維變性慢性阻塞性肺疾病，可致下呼吸道小氣道狹窄甚至完全閉塞[2]。確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有研究[3-4]表明，上皮細(xì)胞損傷和對(duì)外界環(huán)境損傷的固有免疫是最關(guān)鍵的致病因素，多繼發(fā)于重癥肺部感染，如支原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒感染等，肺移植等一些免疫系統(tǒng)疾病后繼發(fā)也有報(bào)道。胸部高分辨CT示馬賽克灌注征，肺功能示小氣道阻塞性通氣功能障礙，肺活檢是診斷兒童BO的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查，且BO病變呈“補(bǔ)丁樣”分布，故臨床開展不多。兒童BO是兒科較為棘手的慢性肺部疾病，臨床主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔以支氣管擴(kuò)張劑、小劑量阿奇霉素甚至是免疫抑制劑等對(duì)癥支持治療。該病反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差，目前尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范化治療。近年來，中醫(yī)藥治療逐漸顯現(xiàn)其優(yōu)勢，在早診斷、早治療以及降低本病的病死率方面起到了重要作用。

1 兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)文獻(xiàn)中并無“兒童閉塞性細(xì)支”的病名記載，現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)其反復(fù)咳嗽、喘息等癥狀將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺萎”“馬脾風(fēng)”“肺痹”等范疇。在這其中，以“肺痹”和“喘證”論治較多，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論》所云：“肺痹者，煩滿喘而嘔?！狈螝庥糸]，宣發(fā)肅降功能失常則出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀；如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中之“上氣”，即指喘證，呼吸急促，甚則鼻翼煽動(dòng)、張口抬肩、不能平臥為特征的一種病證。病位主要在肺，以肺虛為本，痰、瘀為標(biāo)，病程日久，則虛實(shí)夾雜，也可涉及多臟。

2 兒童閉塞性細(xì)支氣管炎與伏邪理論的關(guān)系

《中醫(yī)大辭典》中指出伏邪為藏伏于體內(nèi)而不即刻發(fā)病的病邪，此為廣義的伏邪概念，泛指一切潛于機(jī)體擇時(shí)而發(fā)的致病邪氣。王燕昌在《王氏醫(yī)存》指出，“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”[5]。清代葉子雨在《伏氣解》一書中提出：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端”。劉吉人的《伏邪新書》曰: “伏邪為病……凡近世醫(yī)生所謂調(diào)理本癥是也，以其病持久而徐，變動(dòng)不速，奏效不易故也”[6]。認(rèn)為臨床不易治療，反復(fù)發(fā)作以及所謂調(diào)理本癥的疾病都可以歸咎于伏邪致病，這些學(xué)說都極大的豐富了伏邪的理論，也擴(kuò)大了“伏邪”的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童BO是各種原因?qū)е碌募?xì)支氣管上皮組織及周圍結(jié)構(gòu)損傷和炎癥，修復(fù)不當(dāng)后進(jìn)一步刺激固有免疫系統(tǒng)，引起上皮細(xì)胞功能障礙、氣道纖維化，逐漸形成的不可逆纖維病變及氣道阻塞[7]。這些炎癥與損傷導(dǎo)致的纖維病變和氣道阻塞從中醫(yī)學(xué)角度看也可以歸于“伏邪”范疇，兒童BO主要是以肺部病變?yōu)橹?，且病程較長，常反復(fù)發(fā)作，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，而至虛之處，便是客邪之處，小兒先天稟賦不足，臟腑嬌嫩，肺居高位，主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，不耐寒熱，最易受邪，外來有形邪氣，由風(fēng)裹挾，自口鼻而入，伏于肺脈，損傷肺絡(luò)，暗耗正氣，邪氣侵襲機(jī)體，臟腑功能失調(diào)，痰濁、瘀血等內(nèi)生伏邪暗藏肺脈，伏邪積久，逾時(shí)而發(fā)，或每遇外感六淫引動(dòng)，皆可導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

3 從伏邪理論探討兒童閉塞性細(xì)支氣管炎

3.1 伏邪的形成 伏邪的來源多種多樣, 但都具有隱匿和纏綿難愈的特點(diǎn)[8]。兒童閉塞性細(xì)支氣管炎患兒體內(nèi)之伏邪可由外感六淫邪氣而生，也可由痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物形成的內(nèi)生實(shí)邪所致。從整體來看，外感與內(nèi)生伏邪是相互影響的，并可以繼發(fā)病理邪氣，進(jìn)一步加重此病，導(dǎo)致疾病纏綿難愈[9-10]。無論何種原因?qū)е碌男皻夥?，必然都是伴隨正氣的虧虛，如《素問·評(píng)熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛”。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，不耐攻伐，加之小兒脾常不足，肺常不足，腎常虛，兒童BO的發(fā)生首先是肺部細(xì)支氣管組織的損傷，即有感邪后正虛存在，邪氣伏藏，炎癥和異常組織修復(fù)可視為匿藏于肺部的內(nèi)生伏邪，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)重塑，引起肺通氣功能障礙。所以，無論是外感六淫邪氣，或是內(nèi)傷雜病機(jī)體不調(diào)所致邪氣伏藏于內(nèi)，導(dǎo)致的肺氣耗損，絡(luò)脈損傷，皆可引起兒童BO的發(fā)生。

3.1.1 外感伏邪 又稱外感六淫伏邪，由于四時(shí)氣候差異，每逢天氣驟變，往往為六淫邪氣強(qiáng)盛、疾病多發(fā)之時(shí)。小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不足，易受邪侵，這也是伏邪留伏肺絡(luò)的重要原因。雖六淫伏邪皆可致病，但兒童BO多以伏風(fēng)、伏寒、伏熱之邪為主。風(fēng)為百病之長，一年四季風(fēng)氣淫盛，常易兼夾其他邪氣為患，如夾濕、夾寒、夾熱、夾燥等，肺為華蓋，主呼吸，風(fēng)邪襲人，不論何處受邪，必內(nèi)歸于肺，風(fēng)性善行數(shù)變，小兒形氣未充，肺常不足，抗病力弱，最易感受風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪。寒為陰邪，其性凝滯、收引，寒邪侵犯人體可使機(jī)體氣機(jī)收斂，經(jīng)絡(luò)筋脈收縮，氣血津液運(yùn)行遲緩，易使邪氣留伏阻于肺絡(luò)，肺為清肅之臟，不能容得邪氣，感受寒邪后若驅(qū)邪不當(dāng)，使得寒邪伏藏體內(nèi)，亦可從寒化熱，伏而為患，素有伏寒化溫之說。小兒肺本為嬌臟，不耐寒熱，熱為陽邪，風(fēng)熱之邪，侵襲肺絡(luò)，易耗氣傷陰，煎灼津液，邪伏日久則使肺絡(luò)耗傷。

3.1.2 內(nèi)生伏邪 正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，小兒臟腑成而未全，全而未壯，兒童BO主要是以肺部受邪為主，然五臟六腑之邪皆能相互影響上歸于肺而致咳喘。兒童BO的內(nèi)生伏邪主要為痰飲、瘀血這類有形實(shí)邪，伏痰、伏瘀的產(chǎn)生主要是由于病邪留于體內(nèi)，影響臟腑氣化功能，肺失布津，脾失運(yùn)化，腎失蒸騰，以致津液凝聚成痰，氣虛血瘀，更有外感六淫之邪伏而不祛，進(jìn)一步影響機(jī)體，導(dǎo)致五臟六腑功能失調(diào)，化為有形之邪伏藏肺絡(luò)[11]。小兒肺常不足，邪氣由表入里，伏于肺脈，耗傷肺氣，使肺的宣發(fā)肅降功能失常，水液代謝有賴肺氣的宣發(fā)肅降，肺氣被傷，不能輸津四布，通調(diào)水道下輸膀胱，使水液代謝受阻，日久煎熬成痰液儲(chǔ)于肺部，形成伏痰。小兒脾常虛，加之飲食不節(jié)，易傷脾胃之氣，脾胃為后天之本，肺之氣有賴脾之精微充養(yǎng)，脾胃虛弱，則運(yùn)化水濕能力下降，易釀生痰邪。小兒腎常虛，邪氣侵襲人體，日久則腎氣虛，蒸騰氣化功能失常，不能溫運(yùn)脾陽，則亦使痰邪遺留。痰邪伏于肺絡(luò)，肺氣虛耗，氣虛則無以助血運(yùn)行發(fā)而為瘀，日久則伏痰致瘀阻塞肺絡(luò)，引發(fā)咳嗽、喘息之癥。

3.2 伏邪發(fā)病 伏邪的發(fā)病原理與其形成原理相似，兒童BO的發(fā)病，素有新感引動(dòng)和伏邪自發(fā)兩種，從整體來看，既有四時(shí)寒溫變化之外感邪氣引動(dòng)，又有內(nèi)生邪氣伏久而使臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病變。伏邪伏久，耗傷正氣，每逢氣候變化，寒熱驟變之時(shí)，最易引動(dòng)體內(nèi)伏邪而發(fā)病，而伏痰、伏瘀等內(nèi)生伏邪也可作為病理產(chǎn)物，壅塞肺絡(luò)，耗傷正氣，久而久之，邪氣愈盛則正氣愈虛，積累到一定程度，正不能敵邪則使伏邪外發(fā)而為病。

3.2.1 新感引動(dòng) 《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇曰: “冬傷于寒，春必病溫；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”。四時(shí)季節(jié)交替，陰陽轉(zhuǎn)換之時(shí)，多為天時(shí)觸犯伏邪，疾病多發(fā)之時(shí)。兒童BO屬西醫(yī)學(xué)“小兒呼吸系統(tǒng)疾病”范疇，由于小兒體質(zhì)原因，秋冬和冬春交替氣候變化之時(shí)又是兒童呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)期，一般六淫邪氣侵襲人體，短期內(nèi)不可能導(dǎo)致BO的發(fā)生，由外感六淫邪氣造成的兒童BO，其實(shí)質(zhì)六淫邪氣只是誘因，新感邪氣鼓動(dòng)正氣外出，從而引動(dòng)暗藏于肺部伏邪才是疾病的根本。又如《幼科發(fā)揮·喘嗽》曰：“或有喘疾，遇寒冷而發(fā)，發(fā)則連綿不已，發(fā)過如常，有時(shí)復(fù)發(fā)，此為宿疾?！狈傲舴问琴砀飧辛|動(dòng)肺絡(luò)伏痰，壅塞氣道，氣機(jī)不利，肺氣郁閉而致喘息發(fā)生。

3.2.2 伏邪自發(fā) 伏邪可以流竄于身體的任何正氣不足的部位，伏邪深伏肺絡(luò)，內(nèi)藏臟腑，流注全身，伺機(jī)為患，正盛則伏而不發(fā)，正虛則出而為病，或是人體內(nèi)正氣逐漸充盈，充盈至足以抗邪的程度則邪氣得以外發(fā)[12]。伏邪經(jīng)由量變的累積，到達(dá)質(zhì)變的發(fā)病，是一個(gè)長期的過程，臨床上許多慢性疾病大都遵循這一發(fā)病特點(diǎn)。伏邪藏于體內(nèi)，很少有自愈的可能，常常會(huì)隨著時(shí)間的不斷推移而進(jìn)展，對(duì)人的影響也逐漸擴(kuò)大，所伏之邪氣也可以由少到多，由弱到強(qiáng)，如章虛谷言“如煙之漸熏，水之漸積”。疾病尚未發(fā)作之時(shí)，患兒常常無任何癥狀，也不能采取相應(yīng)的措施截?cái)嗖〕?，待到伏邪積累到一定程度，或已存在部分器質(zhì)性病變。兒童BO的病理產(chǎn)物多為痰、瘀，如《血證論》曰：“蓋人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降而喘”。伏痰、伏瘀皆為有形之邪，可壅阻氣道，阻滯氣機(jī)，致使肺失宣降，導(dǎo)致咳嗽、喘息發(fā)作。津血同源，痰瘀相互滋生，又可導(dǎo)致氣虛，因?qū)嵵绿?，因虛致?shí)，虛實(shí)夾雜，形成惡性循環(huán)[13]。

4 辨證論治，祛除伏邪

根據(jù)伏邪致病的特點(diǎn)，在辨證治療兒童BO的基礎(chǔ)上重視祛除伏邪，不僅治療已發(fā)的癥狀，還要重視對(duì)伏而未發(fā)之邪的清除。根據(jù)伏邪產(chǎn)生的原因和類型，針對(duì)不同的伏邪，可采用不同的方法，責(zé)之于外感者，在袪邪的同時(shí)要充分考慮若袪邪不當(dāng)可使外感之邪內(nèi)伏為患，在注重祛除外因的同時(shí)給予疏風(fēng)宣肺、透邪外達(dá)、化痰通絡(luò)等治法，注重驅(qū)邪而不傷正；責(zé)之于內(nèi)生者，要充分考慮正虛的存在，在宣肺開閉、化痰平喘的基礎(chǔ)上要兼顧扶正，既要注重搜剔暗貯于肺絡(luò)之伏痰、伏瘀，又要從根本上杜絕這些病理產(chǎn)物產(chǎn)生的原因，從而使邪氣得出，正氣得復(fù)。同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)日常護(hù)理的重要性，小兒寒溫不知自調(diào)，在罹患了支原體肺炎、腺病毒肺炎、重癥肺炎等嚴(yán)重呼吸道疾病后，或出現(xiàn)反復(fù)肺炎，多種病原菌混合感染后，不應(yīng)僅僅滿足于治療后臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，更需對(duì)肺部遺留的損傷問題加以重視，警惕其發(fā)展為兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的可能，認(rèn)識(shí)到對(duì)體內(nèi)伏邪的祛除以及正氣恢復(fù)的重要性。

5 小結(jié)

伏邪理論由來已久，自古以來更是為大多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)同，伏邪之氣，疾病之源也，越來越多的隱匿發(fā)作性疑難疾病可以用伏邪理論來闡釋其病因病機(jī)。筆者從伏邪的產(chǎn)生，發(fā)展及演變趨勢動(dòng)態(tài)揭示了兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)病特點(diǎn)，本著中醫(yī)“未病先防，既病防變”的治病理念，在治療過程中，倡導(dǎo)應(yīng)重視祛除伏邪，做到截?cái)喾爸搭^，使邪無所藏之地，從而減少兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)病率。