張介平 陳美鳳 張 玲 吳 洋 王 寅*

1．云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，云南 昆明 650021

風(fēng)濕性疾病是一組累及骨與關(guān)節(jié)及其周圍軟組織(如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韌帶和軟骨等)及其他相關(guān)組織和器官的慢性疾病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)濕性疾病的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，可能與遺傳、感染及神經(jīng)內(nèi)分泌等因素有關(guān)，在多種因素綜合作用下誘發(fā)疾病。治療以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物為主，雖能緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但整體療效有待提高。中醫(yī)雖無“風(fēng)濕性疾病”的病名，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將其歸為“痹病”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有風(fēng)、寒、濕三氣雜合而為痹的相關(guān)論述[2]。中醫(yī)認(rèn)為陽氣不足、衛(wèi)外不固是風(fēng)濕病發(fā)生的內(nèi)因，感受風(fēng)寒濕邪是風(fēng)濕病發(fā)生的外因，風(fēng)寒濕邪留滯筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，痹阻經(jīng)絡(luò)為病機(jī)根本[3]，進(jìn)而創(chuàng)立祛風(fēng)散寒、溫陽化氣、溫經(jīng)通脈、溫補(bǔ)脾腎、除濕通絡(luò)等治療方法，其中以《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》為基礎(chǔ)形成的扶陽理論，在風(fēng)濕病的辨證論治中具有重要指導(dǎo)作用和臨床價(jià)值。

蠲痹顆粒(云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心制備，批號(hào)：滇藥制字20082554A)是現(xiàn)代扶陽大家吳生元教授基于扶陽理論，在《金匱要略》桂枝附子湯、甘草附子湯、防己黃芪湯等方藥的基礎(chǔ)上，經(jīng)過數(shù)十年的臨床研究創(chuàng)制而成。該制劑自1996年起在云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及云南省中醫(yī)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)臨床運(yùn)用，我科從2008年至2020年9月30日共使用55870盒(因2008年前醫(yī)院未使用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，故無確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù))?？偨Y(jié)驗(yàn)案，一直是中醫(yī)提高臨床論治能力的路徑。筆者在臨床中運(yùn)用蠲痹顆粒治療癥見四肢多關(guān)節(jié)疼痛腫脹，局部畏寒怕冷，晨僵，屈伸活動(dòng)受限，遇寒受涼則疼痛加重等寒濕痹阻型痹病，療效顯著?，F(xiàn)舉驗(yàn)案3則，以供臨床參考。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

患者韓某，女，41歲，于2019年4月5日初診，以“反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛1年，加重1周”為主訴?，F(xiàn)病史：患者自訴于1年前出現(xiàn)雙手第三指近端指間關(guān)節(jié)及第五掌指關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，后進(jìn)一步出現(xiàn)雙手各指間關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)疼痛，各掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)疼痛，天氣變冷及受涼時(shí)疼痛加重，至某醫(yī)院行相關(guān)檢查，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，門診予甲氨蝶呤片、來氟米特片、葉酸片等藥控制病情，疼痛時(shí)口服醋氯芬酸片止痛，治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)；后因白細(xì)胞降低，停用來氟米特片，予甲氨蝶呤片、葉酸片、地榆升白片治療，但疼痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，后又因脫發(fā)、停經(jīng)，自行停用甲氨蝶呤片、葉酸片等藥，到個(gè)體診所口服中藥治療(具體不詳)，癥狀無好轉(zhuǎn)。1周前感四肢關(guān)節(jié)腫痛加重，遂來我院就診?，F(xiàn)癥見：雙手第二、三、四近端指間關(guān)節(jié)疼痛，第一、二、三、五掌指關(guān)節(jié)疼痛，雙腕、肘、肩、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，遇寒加重，得溫則緩，時(shí)感頸部、腰部酸脹疼痛，納可、睡眠欠佳。自發(fā)病來，無口干、眼干、口腔潰瘍等現(xiàn)象。查體：雙手第二、三、四近端指間關(guān)節(jié)，第一、二、三、五掌指關(guān)節(jié)略腫脹壓痛，雙腕關(guān)節(jié)無明顯腫脹，壓痛(+)，無明顯尺側(cè)偏斜，雙手關(guān)節(jié)無腫脹，輕壓痛，雙肩關(guān)節(jié)無腫脹，壓痛(+)，雙膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，輕壓痛，雙側(cè)浮髕試驗(yàn)陰性，雙踝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，壓痛(+)，雙足跖趾關(guān)節(jié)無腫脹、輕壓痛，無杵狀指、匙狀甲。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：類風(fēng)濕因子分型：IgA321.10 U/mL、IgG156.12 U/mL、IgM317.74 U/mL、CCP 1756.50 U/mL，血沉：49 mm/h，血常規(guī)：白細(xì)胞3.72×109/L。西醫(yī)診斷為：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹，證型：寒濕痹阻。治則：溫經(jīng)散寒，除濕止痛。處方：院內(nèi)蠲痹顆粒4盒，每日3次，每次15 g，溫開水沖服。2019年4月21日二診：服用上藥后，四肢關(guān)節(jié)疼痛減輕，睡眠較前改善。繼續(xù)予蠲痹顆粒4盒治療，服法同前。2019年5月6日三診：患者訴四肢關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，頸、腰部酸痛改善，寐安，繼續(xù)予蠲痹顆粒4盒鞏固治療，服法同前?；颊咧委熀?，疼痛明顯緩解，但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊?，目前尚無根治方法，故繼續(xù)予蠲痹顆?？诜愿纳瓢Y狀，控制病情。隨訪半年，患者病情平穩(wěn)。

按語：《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“能知七損八益……年四十，而陰氣自半，起居衰矣。[4]”本案患者年過四十，隨著年齡的增長(zhǎng)，其陽氣漸衰，不能衛(wèi)外固密，寒濕之邪乘虛侵襲機(jī)體，痹阻四肢經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，致氣血輸布不暢，不通則痛，故見四肢關(guān)節(jié)疼痛，頸部、腰部酸脹疼痛；陽氣逐漸衰退，失去其溫煦的生理功能，故出現(xiàn)晨僵，遇寒加重，得溫則緩。蠲痹顆粒中附子峻補(bǔ)元陽、散寒止痛，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣；防己、黃芪益氣固表、祛風(fēng)化濕；川芎、海桐皮、海風(fēng)藤活血行氣、祛風(fēng)通絡(luò)。諸藥配伍，共奏溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功，針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，遇寒則疼痛加重等臨床表現(xiàn)，方證契合，故治療可獲良效。

2 強(qiáng)直性脊柱炎

患者鹿某，男性，53歲，于2019年7月8日初診，以“反復(fù)腰骶部及四肢關(guān)節(jié)疼痛5年，再發(fā)加重5天”為主訴。現(xiàn)病史：患者訴5年前勞累后出現(xiàn)腰背部、雙側(cè)臀部疼痛，活動(dòng)后可減輕，未在意。逐漸伴隨出現(xiàn)頸部酸痛不適，至某醫(yī)院檢查RF分型(-)，排外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎后未予治療。后上述癥狀加重，常出現(xiàn)雙大腿肌肉、背部肌肉酸痛不適，夜間明顯，遂住院治療，完善相關(guān)檢查，診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，給予靜脈滴注、口服藥物(具體不詳)等治療后癥狀明顯減輕出院，出院后一直規(guī)律服用柳氮磺胺吡啶腸溶片、塞來昔布膠囊等藥控制病情。5天前患者受涼后感上訴癥狀加重，繼續(xù)服用上藥后無緩解，遂來我院就診?，F(xiàn)癥見：腰骶部疼痛，以夜間疼痛明顯，翻身困難，晨起及久坐后癥狀加重，活動(dòng)后可緩解，彎腰稍受限，頸項(xiàng)部、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)、大腿部酸痛明顯，畏寒肢冷，得溫則減，夜不成寐，納可，大小便正常。查體：脊柱生理彎曲欠柔和，生理曲度消失，頸肩部、腰骶部肌肉壓痛明顯，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)壓痛，雙髖壓痛。指地距20 cm，枕墻距9 cm，頜胸距0.5 cm，雙“4”字試驗(yàn)陽性，雙膝關(guān)節(jié)無腫脹，輕壓痛，活動(dòng)不受限，浮髕試驗(yàn)(-)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。輔檢：HLA-B27 158。CT回報(bào)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)密度增高，關(guān)節(jié)面毛糙。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂，證型：寒濕痹阻。治法：溫陽通絡(luò)，散寒除濕。處方：院內(nèi)蠲痹顆粒4盒，每日3次，每次15 g，溫開水沖服；柳氮磺胺吡啶腸溶片(上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020557)1盒，每日2次，每次2片，口服；塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140107)3盒，每日2次，每次1片，口服。2019年7月24日二診：服用上藥后，頸腰部疼痛較前減輕，睡眠較前改善。繼續(xù)予院內(nèi)蠲痹顆粒4盒，服法同前；柳氮磺胺吡啶腸溶片1盒，服法同前。2019年5月6日三診：患者訴頸肩、腰骶部及大腿部疼痛明顯緩解，雙膝關(guān)節(jié)疼痛改善，寐安，繼續(xù)予院內(nèi)蠲痹顆粒4盒，服法同前；柳氮磺胺吡啶腸溶片1盒，服法同前，以鞏固治療。治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并囑其保持良好的姿勢(shì)，加強(qiáng)功能鍛煉。隨訪半年，病情未再發(fā)作。

按語：《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”[5]，說明人體的陽氣能溫養(yǎng)全身，若人體陽氣充沛則精神意識(shí)思維反應(yīng)靈敏，肢體活動(dòng)自如而有韌性。如果人體陽氣虛弱，腠理開閉失常，寒濕之氣就會(huì)侵襲人體，進(jìn)一步損傷陽氣，以致四肢百骸溫煦滋長(zhǎng)匱乏，衛(wèi)外不固，生化乏源，則肢體筋脈失養(yǎng)，故見腰骶、頸項(xiàng)、脊背疼痛，屈伸活動(dòng)不利；寒邪客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，寒性收引，故見雙肩、雙膝關(guān)節(jié)、大腿部酸痛，畏寒肢冷。《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》云：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)……桂枝附子湯主之”[6]，蠲痹顆粒取桂枝附子湯散寒除濕，溫經(jīng)助陽解表，并加用川芎活血祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛；海桐皮、海風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹通。用蠲痹顆粒治療強(qiáng)直性脊柱炎之癥見腰骶部、脊背疼痛，痛連頸項(xiàng)，背冷惡寒，活動(dòng)不利，得溫痛減等證屬寒濕痹阻型，可使陽氣得復(fù)，寒濕得除，疼痛得去。

3 骨關(guān)節(jié)炎

患者張某，女性，62歲，于2019年11月13日初診，以“腰痛及雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年，再發(fā)加重1周”為主訴。現(xiàn)病史：患者訴1年前無明顯誘因感腰痛、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，上下樓梯及下蹲困難，不耐久行，遇寒則雙膝疼痛加劇，外貼云南白藥膏、傷濕止痛膏后關(guān)節(jié)疼痛未見明顯緩解，之后病情逐漸加重，反復(fù)發(fā)作，在外多方求治，予硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊等藥治療，但癥狀反復(fù)。1周前受涼后出現(xiàn)腰痛及雙膝疼痛加劇，右膝關(guān)節(jié)腫痛明顯，為進(jìn)一步治療遂至我院就診?，F(xiàn)癥見：腰背部酸痛伴右下肢疼痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，尤以右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，屈伸不利，遇寒加重，得熱痛減，納眠可、二便調(diào)。查：腰3、腰4、腰5椎體棘突旁、棘間、豎脊肌壓痛，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，左膝關(guān)節(jié)無腫脹，輕壓痛，右膝關(guān)節(jié)腫，浮髕試驗(yàn)陽性，雙下肢肌力、肌張力正常，無杵狀指、匙狀甲。舌淡，苔薄白，脈弦。輔助檢查：雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片回報(bào)：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變。腰椎CT回報(bào)：腰4～5、腰5～骶1椎間盤膨出，腰3、腰4、腰5椎體邊緣骨質(zhì)增生。西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：骨痹；證型：寒濕痹阻。治法：溫經(jīng)散寒，除濕止痛。處方：院內(nèi)蠲痹顆粒4盒，每日3次，每次15 g，溫開水沖服。2019年11月28日二診：服用上藥后，雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，腰腿部疼痛較前改善。繼續(xù)予蠲痹顆粒4盒治療，服法同前。2019年12月13日三診：患者訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，腰腿部疼痛改善，繼續(xù)予蠲痹顆粒4盒鞏固治療，服法同前。隨訪半年，患者病情未見復(fù)發(fā)。

按語：《素問·逆調(diào)論》云：“太陽氣衰……故寒甚至骨也……病名曰骨痹。[7]”闡述了骨痹的病位在骨，病因病機(jī)是“寒氣至”“太陽氣衰”。宋代《圣濟(jì)總錄·骨痹》記載：“夫骨者，腎之余。髓者，精之所充也。腎水流行，則髓滿而骨強(qiáng)。迨夫天癸虧而凝澀，則腎脂不長(zhǎng)，腎脂不長(zhǎng)，則髓涸而氣不行，骨乃痹，而其證內(nèi)寒也?！痹?dú)獠赜谙忍熘I，并由腎中所藏的精氣化生，通過三焦流行全身，如果腎精虧虛，則元?dú)獠荒苓M(jìn)一步化生，元?dú)馓潛p，則失去其溫煦功能，“腎主骨生髓”，腎陽虛衰，骨髓生成不足，不能對(duì)骨進(jìn)行溫煦濡養(yǎng)，就容易發(fā)為骨寒痹證。該患者為老年女性，“天癸竭”，腎陽虛衰，寒濕之邪乘虛侵襲機(jī)體，致氣機(jī)阻滯，不通則痛，“腰者，腎之府”[8]，故見腰背部酸痛伴右下肢疼痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利。遇寒則進(jìn)一步導(dǎo)致氣血凝滯，陽氣輸布不暢，故遇寒加重，得熱痛緩。舌脈為寒濕阻絡(luò)之象。在臨床中運(yùn)用蠲痹顆粒治療肢體關(guān)節(jié)酸痛腫脹，屈伸不利，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，得熱痛緩，遇寒痛增等證屬寒濕痹阻型骨關(guān)節(jié)炎，頗獲良效。

4 討論

《醫(yī)理真?zhèn)鳌分赋觯骸皻庹哧栆玻栃幸淮?，陰即行一寸……可知陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，自然脹病不作。陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生”[9]。吳生元教授認(rèn)為痹病以陽氣虧虛為本，寒濕之邪侵襲機(jī)體痹阻為標(biāo)，提出了痹病“陽虛邪湊”的關(guān)鍵病機(jī)，并創(chuàng)制了針對(duì)痹病寒濕痹阻證的有效制劑——蠲痹顆粒。該方由附子、桂枝、海桐皮、川芎、防己、海風(fēng)藤、大棗、甘草、黃芪等十多味藥物配伍而成。方中以附子峻補(bǔ)元陽、益火消陰、散寒止痛，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣為君；臣以防己、黃芪益氣固表、祛風(fēng)化濕；佐以海桐皮、海風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹通；川芎活血行氣，祛風(fēng)通絡(luò)；大棗和甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功效。

有研究人員在臨床中運(yùn)用蠲痹顆粒治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等疾病，療效顯著。吳洋等[10]運(yùn)用蠲痹顆粒治療60例寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎患者，研究表明蠲痹顆粒可改善強(qiáng)直性脊柱炎患者腰骶、背部疼痛及腰背活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，臨床療效顯著。李兆福等[11]使用蠲痹顆粒治療60例寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果顯示蠲痹顆?？筛纳祁愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛的VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間、中醫(yī)證候積分、雙手握力及血沉、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。吳洋等[12]采用蠲痹顆粒治療72例寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果表明蠲痹顆?？娠@著改善骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腫脹疼痛、畏寒肢冷等癥狀，血沉、 C-反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)降低明顯。筆者認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎三種疾病雖然臨床表現(xiàn)各不相同、病情復(fù)雜，但如果在其發(fā)生、發(fā)展過程出現(xiàn)相同的病機(jī)，辨證為陽氣虧虛、寒濕痹阻，按“異病同治”原則，用蠲痹顆粒進(jìn)行治療，均可獲得良好療效，故該制劑值得臨床進(jìn)一步深入研究。