潘 璠 馬衛(wèi)東 朱 穎 周 微 何秀秀

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，貴州 貴陽 550003

青春期多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是青春期常見的生殖內(nèi)分泌疾病，以稀發(fā)排卵或持續(xù)性無排卵、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變，引起的月經(jīng)稀發(fā)、多毛、痤瘡等癥為其主要臨床表現(xiàn)[1]。發(fā)生青春期PCOS主要原因?yàn)橄虑鹉X-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能失調(diào)。青春期是兒童到性成熟的一個(gè)過渡時(shí)期，此時(shí)中樞性負(fù)反饋抑制狀態(tài)解除，GnRH開始脈沖式釋放，機(jī)體生殖器官、內(nèi)分泌系統(tǒng)、體格逐漸發(fā)育至成熟，但下丘腦-垂體-卵巢軸還尚未發(fā)育完善，易致生殖內(nèi)分泌的失調(diào)而發(fā)此病[2]。郁琦等[3]認(rèn)為青春期PCOS易并發(fā)嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如不孕、子宮內(nèi)膜癌等，因此對(duì)青春期PCOS的積極治療尤為重要。

何成瑤教授是首屆全國名中醫(yī)，貴州省名中醫(yī)，第四批、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。潛心婦科臨床六十余載，對(duì)婦科疾病有著自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)及特色鮮明的治療方法，尤以中醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合較為突出。筆者有幸隨何老跟師臨證，受益良多，通過大量收集何老治療青春期PCOS病例，將其診治經(jīng)驗(yàn)加以歸納、整理，總結(jié)如下。

1 重視體質(zhì)，證體結(jié)合

體質(zhì)是指人類個(gè)體在生命過程中，由遺傳性和獲得性因素所決定的表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理活動(dòng)方面綜合的相對(duì)穩(wěn)定的特性[4]。其稟受于先天，受影響于后天，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有重要影響，甚則起決定作用，如《素問·經(jīng)脈別論》云：“勇者氣行則已，怯者則著而為病?！焙卫贤ㄟ^長期臨床觀察、總結(jié)，指出體質(zhì)在對(duì)青春期PCOS的診療中占有極為重要的地位，對(duì)青春期PCOS的辨治要證體結(jié)合，即結(jié)合個(gè)體體質(zhì)來辨證，甚至以體質(zhì)為主，以提高辨證論治的準(zhǔn)確性，在組方潛藥方面也有的放矢，更好地全面兼顧。如對(duì)痰濕型青春期PCOS患者，何老常在調(diào)經(jīng)基礎(chǔ)上加用半夏、蒼術(shù)、薏苡仁等化痰祛濕藥物；對(duì)血瘀型患者則加用丹參、丹皮、赤芍、紅藤等活血化瘀之品。

2 調(diào)經(jīng)為主，心腎并重

中醫(yī)古籍中并無“青春期多囊卵巢綜合征”的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸在“月經(jīng)量少”、“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)病”、“崩漏”等月經(jīng)病的討論范疇。青春期腎氣尚未完全充盛，腎-天癸-沖任-胞宮軸未發(fā)育成熟，故易致本病的發(fā)生。所以何老認(rèn)為青春期PCOS的主要病機(jī)為腎虛為本，與心密切相關(guān)?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)本于腎”、“經(jīng)水出諸于腎”。腎者，先天之本，腎中精氣所化生之天癸，是決定女性月經(jīng)、生殖的重要物質(zhì)，腎氣盛，天癸才能至；心者，主神明，五臟六腑之大主也，參與對(duì)腎-天癸-沖任-胞宮軸的調(diào)控，心主血脈，心氣盛，推動(dòng)血液在脈管中循行，沖任脈盛，月事以時(shí)下。因而何老強(qiáng)調(diào)對(duì)青春期PCOS治療要以調(diào)經(jīng)為主，調(diào)經(jīng)又須從心腎入手，心腎并重。何老常用其自擬方婦科調(diào)經(jīng)4號(hào)方為基礎(chǔ)方，再隨證加減，收效甚佳。

3 中西結(jié)合，雙管齊下

何老指出對(duì)青春期PCOS的治療雖以中醫(yī)為主，但仍須中西結(jié)合，雙管齊下，標(biāo)本兼治，尤以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示雄激素升高的患者，中西結(jié)合治療最為重要。中藥內(nèi)服以調(diào)經(jīng)，西藥輔助以降雄激素，可縮短治療周期，提高對(duì)此病的治愈率，改善患者的生活質(zhì)量。在對(duì)降雄激素的藥物選擇方面何老常選用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)及屈螺酮炔雌醇片(優(yōu)思明)兩種。經(jīng)過長期的臨床使用及療效觀察發(fā)現(xiàn)達(dá)英-35降雄激素的效果較優(yōu)思明明顯，但副作用較優(yōu)思明大，所以對(duì)青春期PCOS雄激素較高的患者，可選用達(dá)英-35降雄激素，而對(duì)于雄激素超出正常高線不多的患者，使用優(yōu)思明就可達(dá)到降雄激素的目的。

4 病案舉例

患者陳某，女，19歲，學(xué)生，停經(jīng)50+天，于2019年7月22日就診?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期5天，量中，色黯紅，夾大量血塊，經(jīng)行腹痛，不影響正常生活及工作，無經(jīng)行乳房脹痛。白帶量色質(zhì)無異常。末次月經(jīng)：2019年5月18日，否認(rèn)性生活史。體形偏瘦，手足心涼，眠差，入睡困難，食可，二便調(diào)。舌淡紫，苔白，脈弦澀。B超檢查示：子宮雙附件未見異常，子宮內(nèi)膜厚0.7 cm。性激素：T：2.2 nmol/L。此例屬于月經(jīng)后期之心腎虧虛，瘀阻胞宮證，心腎虧虛，沖任不足，血海不能按時(shí)滿溢，加之瘀血阻滯胞宮故致經(jīng)行錯(cuò)后。治宜補(bǔ)益心腎，活血化瘀。處方：婦科調(diào)經(jīng)4號(hào)方(仙茅10 g，仙靈脾15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，巴戟天12 g，鹿角霜12 g，棗皮12 g，二地各10 g，山藥12 g，茯苓10 g，澤瀉12 g，牛膝12 g,丹參15 g,桃仁10 g,金櫻子 15 g,麥冬12 g,五味子10 g,遠(yuǎn)志10 g,知母 10 g,黃柏10 g,枳殼10 g,甘草6 g)+酸棗仁 15 g,丹皮12 g,赤芍12 g,首烏藤10 g。每兩日煎服1劑，100 mL/次，每日三次，飯后溫服，連服7劑。達(dá)英-35(生產(chǎn)企業(yè)：Bayer Weimar GmbH und Co.KG(德國)，生產(chǎn)批號(hào)：KT03SV92，規(guī)格：每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg) 1盒，月經(jīng)第5天開始服藥，1片/次，1天/1次，連服3周。

2019年8月6日復(fù)診：服藥7劑后，經(jīng)潮第三天，量少，色鮮紅，夾少量血塊，經(jīng)行仍感腹痛。余諸證均較前減輕。前方去首烏藤加小茴、白芷各10 g,繼服7劑，繼服達(dá)英-35，服法同前。

2019年9月2日三診：患者訴月經(jīng)周期正常，余無不適。復(fù)查性激素示：T：1.53 nmol/L?；颊攥F(xiàn)雄激素已降至正常，停服達(dá)英-35，繼以中醫(yī)調(diào)周治療，婦科調(diào)經(jīng)4號(hào)方加減治療三個(gè)月經(jīng)周期，患者月經(jīng)規(guī)律。

按語：此案患者19歲，青春期少女，青春期腎氣尚未完全充盛，天癸延長不至，故月經(jīng)至期不行；心腎陽虛，心腎不交，則見手足心涼，眠差，入睡困難；心陽虧虛，推動(dòng)血液運(yùn)行無力，瘀血阻滯沖任胞宮，故經(jīng)行腹痛。舌淡紫，苔白，脈弦澀均屬心腎虧虛、瘀阻胞宮之征。結(jié)合患者舌脈癥，中醫(yī)辨病、辯證：月經(jīng)后期-心腎虧虛、瘀阻胞宮證。心腎虧虛為本，瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，心腎虧虛乃致病之源，治病應(yīng)求于本，著重于調(diào)補(bǔ)心腎以治本，兼以活血化瘀以治標(biāo)。方用婦科調(diào)經(jīng)4號(hào)方加減，方中仙茅、仙靈脾、巴戟、鹿角霜等溫補(bǔ)腎陽，麥冬、五味子、棗皮、山藥等滋補(bǔ)腎陰，金櫻子、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，川芎、當(dāng)歸、地黃、牛膝、丹參活血化瘀，茯苓、澤瀉利濕泄?jié)崾寡a(bǔ)而不膩，枳殼行氣使補(bǔ)而不滯，甘草調(diào)和諸藥。全方位對(duì)月經(jīng)進(jìn)行調(diào)理，以恢復(fù)正常月經(jīng)，對(duì)月經(jīng)恢復(fù)正常后還需固本善后，繼續(xù)治療三個(gè)月經(jīng)周期，方取得較好療效。

5 小結(jié)

何成瑤教授對(duì)青春期PCOS的治療見解獨(dú)到，特色鮮明。辨證上重視體質(zhì)，治療上強(qiáng)調(diào)心腎并重、中西結(jié)合，再靈活組方、隨癥加減，臨床治療療效顯著，其治療思路及自擬方值得繼承和發(fā)揚(yáng)。