楊傳廣 席作武 金曉玲

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院肛腸科，河南 鄭州 450046；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

張錫純是近現(xiàn)代學(xué)貫中西的醫(yī)學(xué)大家，而《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書乃其屢試屢驗(yàn)之方，并于方后各加詮解，并附載眾多醫(yī)案，以論證所述之真?zhèn)?，被尊為“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)派大師”。肛腸病術(shù)后尿潴留是指術(shù)后大量尿液潴留于膀胱內(nèi)而不能自主排出，癥狀輕者則小便費(fèi)力，排出不暢或呈點(diǎn)滴狀，重者數(shù)小時(shí)內(nèi)不能排出，發(fā)生一時(shí)性尿潴留，導(dǎo)致膀胱過度充盈，膨隆，引起下腹疼痛，是肛腸病術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一[1-2]，發(fā)生率高達(dá)52%[3]。大量病因?qū)W表明，尿潴留的發(fā)生與麻醉影響、手術(shù)刺激、疼痛、心理因素、環(huán)境因素、其它疾患因素有關(guān)[4]。若處理不及時(shí)，容易并發(fā)尿路感染，嚴(yán)重者導(dǎo)致膀胱破裂等癥狀[5]，筆者總結(jié)了張錫純治療癃閉的經(jīng)驗(yàn)，并為臨床中醫(yī)藥治療肛腸病術(shù)后尿潴留提供新的方藥。

1 病因病機(jī)

癃閉之名，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]，如在《素問·五常政大論》：“其病癃閉，邪傷腎也”[7]。關(guān)于癃閉的病位，涉及多個(gè)臟腑，《素問·宣明正氣》云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”[7]；《靈樞·四時(shí)氣第十九》：“小腹痛腫，不得小便，邪在三焦約”[8]；指出癃閉的病位主要在腎、膀胱和三焦。對(duì)于癃閉病機(jī)的闡述，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為主要是邪氣傷腎，膀胱不利，陰陽失調(diào)，三焦失司；《諸病源候論》認(rèn)為“小便難者，此是腎與膀胱熱故也”[9]；李東垣在《蘭室秘藏》中指出“關(guān)無出之謂，皆邪熱為病也，分在氣在血而治之，以渴與不渴而辨之，如渴而小便不利者，是熱在上焦肺之分；如不渴而小便不通者，熱在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也，熱閉于下焦者，腎也，膀胱也，乃陰中之陰，陰受熱邪，閉塞其流”[10]；朱丹溪在《金匱鉤玄》中指出“小便不通乃氣虛、血虛、痰、風(fēng)閉、實(shí)熱，吐之以提其氣，氣升則水自下，蓋氣承載其水也”[11]；朱丹溪在《丹溪心法》中指出“夫心腎不交，陰陽不調(diào)，故內(nèi)外關(guān)格而水道澀，傳送失度而水道滑，熱則不通，冷則不禁，其熱盛者，小便閉而絕無，水挾熱而行澀，為是以數(shù)起而溺有余瀝”[12]；黃元御在《四圣心源》中指出“淋瀝者，乙木之陷于壬水也，膀胱為太陽寒水之府，少陽相火隨太陽而下行，絡(luò)膀胱而約下焦，實(shí)則閉癃，虛則遺溺；相火在下，逢水則藏，遇木則泄；癸水藏之，故藏而不至于閉癃，此水道之所以調(diào)也”[13]；張錫純?cè)谥务]方開篇指出陰陽虛損均致小便不利，由此可知其認(rèn)為癃閉的主要病機(jī)為陰陽失調(diào)，此外，還指出濕熱壅滯、下焦受寒、下焦蘊(yùn)蓄實(shí)熱等均可致小便不利，張錫純重視三焦氣化功能正常在津液輸布代謝過程中的作用，三焦作為水液運(yùn)行的通路，三焦通則臟腑輸布津液的道路亦暢通無阻，若三焦水道不暢，則會(huì)致使水液停聚，亦會(huì)導(dǎo)致癃閉，他認(rèn)為:三焦氣化流行，自能運(yùn)轉(zhuǎn)水飲，由連網(wǎng)而達(dá)于膀胱。且其借唐容川之言來描述何為三焦，以此來加深對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)，即如《內(nèi)經(jīng)》所言：“三焦者決瀆之官，水道出焉”。肛腸病術(shù)后尿潴留從中醫(yī)角度講，人體被刀刃所傷，耗損人體氣血津液，致使陰陽失調(diào)，膀胱氣化無權(quán)，開闔失司，導(dǎo)致小腹墜脹，欲飲水而小便不得出或排便不暢，再則由于患者精神緊張，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，致使人體的津液運(yùn)行輸布困難，從而加重尿潴留。

2 特色治法及方藥

2.1 塞因塞用法 人體水液的代謝依賴于人體各臟腑的協(xié)同作用，當(dāng)人體機(jī)能減退時(shí)，臟腑功能亦會(huì)隨之減弱，腎居下焦，為人體陰陽之根，為水之下源，腎氣具有調(diào)控全身水液代謝的功能，膀胱雖是儲(chǔ)藏和排泄尿液的的器官，但是只有在腎氣的蒸化作用下才能保證尿液的生成和排泄功能的正常。若腎氣不足，則會(huì)導(dǎo)致腎氣的蒸化作用減弱，致使陰陽失調(diào)，膀胱氣化無權(quán)，則可引起尿少、尿閉癥狀。肝主疏泄，其最根本的是調(diào)暢氣機(jī)，氣能行津，氣行則津布，若肝血不足，導(dǎo)致肝失疏泄，人體氣機(jī)運(yùn)行不暢，致使津液輸布代謝出現(xiàn)障礙，水液停聚于內(nèi)，不能正常排泄于體外。脾居中焦，為水液升降輸布之中樞，其主要生理機(jī)能是主運(yùn)化，脾氣通過運(yùn)化水液來調(diào)節(jié)人體水液的代謝作用。若脾氣虧虛，則其運(yùn)化、散精功能減退，失其健運(yùn)之功，導(dǎo)致水液停聚于內(nèi)。肺居上焦，為水之上源，肺以其氣的宣發(fā)肅降，來調(diào)節(jié)全身的水液代謝，《素問》稱其“通調(diào)水道”，若肺氣虧虛，則其宣發(fā)肅降功能減弱，行水功能失常，致使水液停聚于內(nèi)；張錫純?cè)陂_篇提出，若陽分虛損，則氣弱不能宣通，陰分虛損，則血虧不能濡潤，均致小便不利，故以宣陽湯以象日象暑，宣陽滋陰，以助陽化氣而利小便，以濟(jì)陰湯，象月象寒，滋陰化陽而利小便。用補(bǔ)益之藥以補(bǔ)臟腑功能之不足，維持人體陰陽平衡，則病必除。

2.2 善用脈診 脈象的形成不僅與心脈、氣血有關(guān)，同時(shí)與臟腑的整體功能活動(dòng)亦有密切關(guān)系，脈是人體氣血運(yùn)行的通道，通過對(duì)寸關(guān)尺三部的脈診可以判斷人體臟腑功能的盛衰及氣血的盈虧。張錫純?cè)诒緯须m未有對(duì)脈診的專門論述，但在其醫(yī)案中對(duì)脈診的論述頗為詳細(xì)。其脈診理念可分為：①據(jù)脈象以辨病機(jī)，如“脈數(shù)者則為陰虛，無力則為陽虛”；②據(jù)脈象以析病因，如“脈浮者，多因風(fēng)水閉塞腠理肌膚，致使小便不利；若浮而兼數(shù)者，則為陰虛火旺；脈沉水腫，亦未可遽以涼斷；若沉而按之有力者，則為下焦有熱”“脈沉而有力……，知其實(shí)熱郁于下焦”。

2.3 擅用外治法 術(shù)后尿潴留，若內(nèi)服效果不佳時(shí)，可使用外治法，有時(shí)能取得很好的療效，張錫純?cè)诒緯刑峒耙韵聨追N外治方法。

外敷法：取土狗后截和麝香搗，納臍中縛定，即通，土狗即螻蛄。螻蛄，性咸，寒，歸膀胱、胃經(jīng)，具有利水消腫的功效，臨床可用于治療小便不利；麝香辛溫，可活血通經(jīng)，《本草綱目》言其“通諸竅，開經(jīng)絡(luò)，能通諸竅之不利，開經(jīng)絡(luò)之壅遏……，經(jīng)絡(luò)壅閉，孔竅不利者，安得不用為引導(dǎo)以開通之耶？非不可用也，但不可過耳”[14]。

聞藥方：用明雄黃一錢，蟾酥五分(焙法)，麝香六厘，共研細(xì)，鼻聞之，小便即通。

導(dǎo)尿法：張錫純指出但服藥不能療之證，當(dāng)用西人引溺法[15]。

2.4 方藥分析 書中共記載9方，用藥精妙，用藥頻率超過兩次的有以下8味：人參、威靈仙、地膚子、芍藥、白茅根、柴胡、白術(shù)、雞內(nèi)金。由此可總結(jié)出張錫純治療癃閉的常用方藥，其中人參味甘、微溫，性平。能大補(bǔ)元?dú)?，患者術(shù)后多元?dú)馐軗p，氣血不足，投之以人參可固本培元，助命門之火旺而不衰，維持腎之蒸化之功，以復(fù)膀胱氣化之權(quán)，其入脾肺二經(jīng)，能補(bǔ)脾肺之氣，肺居上焦，為水之上源，白術(shù)屬補(bǔ)益之藥，能補(bǔ)益人體氣血津液，符合張錫純?nèi)蛉弥?，以補(bǔ)藥之體，通膀胱之閉。芍藥善利小便,《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“芍藥主邪氣腹痛,除血痹,破堅(jiān)積,治寒熱疝瘕,止痛,利小便,益氣?！盵16]芍藥可養(yǎng)血斂陰，對(duì)于陰虛有熱所導(dǎo)致的小便不利具有很好的療效，并且還能疏肝柔肝，調(diào)節(jié)肝之疏泄功能，使肝氣條達(dá)，張錫純?cè)谝会t(yī)案中指出對(duì)于陰虛小便不利者投以芍藥六兩、阿膠二兩以滋陰化陽，且宜生用，量宜大，方能取得較好的療效。威靈仙可利水消腫，《本草求真》記載:“專入膀胱”[17]?！侗静莩搜虐胭省费云洹叭グ螂姿弈搻核盵18]，可知其有宣通泄水之功。李東垣之除濕丹即是配伍威靈仙以取其利水除濕消腫之效。本品辛散溫通，咸以入腎，專歸膀胱經(jīng)。張錫純?cè)陉柼擇]組方宣陽湯中配伍威靈仙，以其溫通之力行人參之壅滯，引藥效達(dá)于膀胱經(jīng)，治療陽虛氣弱之小便不利。地膚子善清熱利濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“味苦，寒，主膀胱熱，利小便”[16]，本品苦寒降泄，善清利下焦?jié)駸岫?，治療膀胱濕熱之小便不利，淋瀝澀痛。孫思邈在《千金要方》中以之與木通、瞿麥等同用治療下焦熱結(jié)之熱淋。張錫純?cè)谥委燅]的組方中配伍地膚子作為向?qū)帲顾幜χ边_(dá)膀胱。白茅根善清熱利尿，《本草綱目》云：“白茅根甘，能除伏熱，利小便”。張錫純以白茅根湯治療陰虛不能化陽或濕熱壅滯所致小便不利，其性涼，味甘且淡；涼能清火，甘能出熱，淡滲以利小便，并且認(rèn)為其外形與人之十二經(jīng)絡(luò)相似，故又能疏通經(jīng)絡(luò)，促使人體氣血津液正常運(yùn)行。柴胡善于疏肝解郁，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新”[16]，患者出現(xiàn)排便不暢時(shí)，則心情不暢，焦慮不安，致使肝氣郁結(jié)，失其疏泄之功，張錫純以之與陳皮同用，柴胡升而陳皮降，一升一降，以調(diào)節(jié)人體之氣機(jī)，氣機(jī)暢則津液行，維持人體水道的通暢，促進(jìn)津液在人體的輸布排泄。雞內(nèi)金味甘、性平，歸膀胱經(jīng)，善化有形瘀積，有化堅(jiān)消石之功，以之治療砂石淋證，張錫純言其為雞之脾胃，中有瓦石鍋鐵皆能消化，能直入脾中，以消回血管之瘀滯。

3 肛腸病術(shù)后尿潴留的中醫(yī)外治法特色治療

3.1 取嚏療法 取細(xì)辛、皂角、甘草等份共研細(xì)末，每次取少許，鼻吸取嚏，患者取嚏后小便可通。肺與大腸相表里，大腸主津，參與人體的水液代謝，肺氣宣發(fā)肅降之功正常，則大便通暢，小便亦可順利排出；細(xì)辛辛散溫通，芳香透達(dá)，可宣通鼻竅；皂角可通竅開閉，《本草綱目》言其通肺及大腸氣，“其味辛而性散，氣浮而散，吹之導(dǎo)之，則通上下諸竅”[18]。

3.2 針刺治療 針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用，臨床應(yīng)根據(jù)病人自身特點(diǎn)，以中醫(yī)針灸理論為指導(dǎo)來選穴，可取中極、膀胱俞、陰陵泉、三陰交等穴，若因疼痛而出現(xiàn)排尿障礙可配以止痛穴位。朱建偉等[19]采用針刺療法治療肛腸病術(shù)后尿潴留患者47例，結(jié)果治療有效率為94%，明顯高于對(duì)照組(甲基硫酸新斯的明)的61%。

3.3 推拿按摩 推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)整臟腑功能等作用，可調(diào)節(jié)膀胱張力和括約肌功能，按揉腎俞、丹田、龜尾、三陰交等穴可以治療尿潴留[20]。推拿療法作為中醫(yī)治療方法，對(duì)尿潴留的療效明顯，且安全可靠，簡單易行[21]。

3.4 艾灸療法 灸法具有溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)的作用，可以促進(jìn)血液循環(huán)，使經(jīng)絡(luò)暢通；體質(zhì)虛弱的患者可選擇直接灸，取穴：關(guān)元、氣海、中極、三焦俞、至陰；體質(zhì)較好的患者可選擇間接灸，取穴：神闕。曹銘英等[22]采用艾灸療法與常規(guī)護(hù)理相對(duì)比，結(jié)果艾灸組可降低尿潴留發(fā)生率，且可縮短首次排尿時(shí)間。

3.5 耳穴療法 《靈樞·口問》言“耳者，宗脈之所聚也”[8]；《靈樞·脈都》言“腎氣通于耳”[8]，耳與經(jīng)絡(luò)及臟腑的生理功能、病理變化密切相關(guān)；通過刺激耳部穴位可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能；取穴：膀胱、腎、尿道、交感、皮質(zhì)下，找準(zhǔn)敏感點(diǎn)后，用耳針或壓豆刺激，3～6分鐘刺激1次，直至順利排尿。

3.6 貼敷療法 可選用搗碎的蔥白、生姜適量，敷于患者肚臍上，紗布膠帶固定，用熱水袋熱敷則療效更佳；熱敷是通過物理方法來提高膀胱區(qū)溫度，緩解尿道括約肌的痙攣，使尿道口括約肌松弛[23]，配合辛散溫通之蔥白、生姜以助膀胱氣化。

4 小結(jié)

在目前病因和發(fā)病機(jī)制不明確的情況下，相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)，心理疏導(dǎo)、誘導(dǎo)方法是臨床上的主要方法，但療效并不理想，而導(dǎo)尿?qū)颊邘砗艽蟮耐纯?。因此，必須尋找新的更有效的方法?yīng)用于臨床，減輕患者痛苦。這就需要醫(yī)學(xué)工作者發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的特長，挖掘先賢對(duì)于尿潴留的經(jīng)驗(yàn)和方法。而張錫純治療的癃閉一病主要癥狀為小便不通，與肛腸病術(shù)后潴尿留癥狀相似，其病機(jī)主要為邪氣傷腎，膀胱不利，陰陽失調(diào)，三焦失司。善于運(yùn)用塞因塞用法，于補(bǔ)益藥物中酌加通利之品以達(dá)陰陽平衡之態(tài)。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)辨明氣血盛衰，判別病之虛實(shí)，確定以疏泄還是補(bǔ)益為主，再則辨別病情之緩急，遵循急則治標(biāo)，緩則治本的原則，并根據(jù)患者服藥后病情變化隨時(shí)調(diào)治整療原則，一般來說，平素體虛者，當(dāng)以補(bǔ)益為主；平素體實(shí)者，當(dāng)以淸利為主；偏陽質(zhì)，當(dāng)以補(bǔ)陰為主；偏陰質(zhì)，當(dāng)以補(bǔ)陽為主；并依據(jù)患者自身情況，選擇適合的外治方法，唯有辨明病機(jī)，方能正確遣方用藥，臨床才能取得較好的療效。