肖 露 金朝暉

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

慢性支氣管炎(簡(jiǎn)稱(chēng)慢支)是以氣管、支氣管黏膜以及周?chē)M織的慢性非特異性炎癥為特征的常見(jiàn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]，臨床上表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰或伴有喘息，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。西醫(yī)以一般治療、對(duì)癥治療為主。中醫(yī)無(wú)特異性病名，根據(jù)其發(fā)作特點(diǎn)，可歸為“咳嗽”“喘證”范疇，病機(jī)多歸于臟腑機(jī)能失調(diào)、肺虛衛(wèi)外不固，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，致使肺失清肅、壅滯不宣、肺氣上逆。治療上，不同醫(yī)家對(duì)其治法及用藥均有獨(dú)特見(jiàn)解。金朝暉教授認(rèn)為脾虛在慢性支氣管炎病機(jī)中占據(jù)重要地位，運(yùn)用培土生金法，治以健脾化痰、宣肺止咳，臨床療效顯著。文章介紹金朝暉教授從脾論治慢性支氣管炎的臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

1.1 諸氣運(yùn)化 氣推萬(wàn)物，調(diào)和機(jī)體運(yùn)行。周身之氣的生成體現(xiàn)為宗氣的生成，宗氣者，乃肺吸入之清氣與脾水谷之精氣相合而成，凡語(yǔ)言、聲音、嗅味、呼吸皆與宗氣有關(guān)。宗氣化生匱乏，慢支患者呼吸功能受阻，發(fā)為氣短氣促。《素問(wèn)·刺禁論》篇曰: “肝生于左，肺藏于右，……脾為之使”，脾升肺降，交感和合，上下相召，如環(huán)首尾，變化無(wú)窮盡也?；颊呙坑诙杭竟?jié)肺氣受邪或感受痰濕，肺脾升降失常，喘咳多發(fā)[2]。

1.2 水液輸布 氣化津，津生氣，津氣同行?！夺t(yī)方集解》稱(chēng)“肺為水之上源”，有輸布津液,通調(diào)水道之職，肺主行水，脾主運(yùn)化水谷精微，兩者相輔相成，肺為脾行其津液，脾為肺供水液之源。痰濕為其病理產(chǎn)物，慢性支氣管炎咳嗽痰多，責(zé)之肺脾運(yùn)化水濕不利也。

1.3 主合相連 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰: “中央生濕，……脾生肉，肉生肺”，《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈》亦記載:“肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)”。肺合皮毛，覆于體表，是防御外邪侵襲的屏障；脾合肌肉，皮毛肌肉密切連接，互為一體。病理上，脾氣虧虛氣血生化無(wú)源，肌肉失于充養(yǎng)，皮毛疏松，慢支者外邪易感，呼吸費(fèi)力，呼吸肌萎弱不用[3]，加劇病情進(jìn)展。

1.4 五行相生 肺屬金，通于秋季，草木凋零蕭瑟，有收斂之意，以清肅為順。脾為孤臟，處腹中膈下，屬土而居中央。古醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“中”位有控制四方的意味，中央土以灌四傍。據(jù)五行相生規(guī)律，肺金不足，脾土生之。脾土虧虛，肺金亦傷，肺氣充足，亦可反佐后天脾土。臨床發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用培土生金方治療慢支可提高患者咳嗽咳痰喘息有效率，縮短治療時(shí)間[4]。如《石室秘錄》所言:“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。

1.5 脈絡(luò)循行 足太陰肺與手太陰脾兩者同歸“太陰”，有“同氣相求，同聲相應(yīng)”之意[5]。肺居胸中，而手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，還出循胃，上隔。脾經(jīng)絡(luò)肺于門(mén)戶(hù)咽喉，中焦脾胃乃氣血生化之源，肺經(jīng)源于此并受脾胃經(jīng)氣推動(dòng)，氣血先行方得始終，一身氣血通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行留注于機(jī)體，環(huán)繞周身綿延不絕，維系臟腑、形體、官竅、經(jīng)絡(luò)等機(jī)體功能活動(dòng)的有序進(jìn)行。

1.6 體質(zhì)稟賦 湖南地處南方潮濕之地，雨水較多，易引動(dòng)外濕；時(shí)人多食辛辣厚膩之物，飲食不節(jié)，或暴食，或過(guò)饑，或進(jìn)食時(shí)間不規(guī)律，脾胃乃傷，脾氣虧虛內(nèi)濕生。加之當(dāng)代作息混亂者多，未按子午流注規(guī)律濡養(yǎng)百脈，臟腑不榮，加劇后天脾胃耗損，脾虛體質(zhì)者多見(jiàn)。該地氣候外濕易生，脾虛內(nèi)濕擾動(dòng)，內(nèi)外結(jié)合濕盛痰劇傷脾動(dòng)肺，慢性支氣管炎患者久病脾虛更盛，痰濕蘊(yùn)阻發(fā)為咳嗽咳痰等癥，可見(jiàn)體質(zhì)因素對(duì)慢支的病程及演變規(guī)律意義深重。

綜上，脾肺的機(jī)能相互協(xié)同，其中以氣機(jī)運(yùn)化和津液輸布為中心環(huán)節(jié)，在五行生化、經(jīng)絡(luò)循行、肌肉紋理、體質(zhì)形態(tài)等方面亦密切相關(guān)，多角度影響慢性支氣管炎的病理生理。因此，基于肺脾兩臟的相關(guān)理論基礎(chǔ)，后世用培土生金法治療慢支者多見(jiàn)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

金朝暉教授認(rèn)為慢性支氣管炎為反復(fù)發(fā)作之久病，非肺一臟之果。人是一個(gè)有機(jī)整體，慢支雖為肺系疾患，然切忌局限于肺臟辨證?？人钥忍禐槁灾夤苎椎闹饕憩F(xiàn)，咳嗽關(guān)乎氣，咳痰莫過(guò)于水濕津液，究其臟腑多歸于肺脾兩臟。其不僅易耗傷肺氣，更易動(dòng)脾母，土生金，脾生肺，脾氣虧虛母臟濡養(yǎng)肺子無(wú)源，機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂易生他病[6]，腠理松而分肉疏則易受它邪所擾，氣門(mén)失常，呼吸調(diào)達(dá)失和。肺氣朝百脈而連通他臟，肺氣與脾氣升降相因，共同維系人體循環(huán), 調(diào)達(dá)全身津液代謝。肺脾虧虛，痰濕蘊(yùn)阻為其重要病機(jī)，該病之“痰”不僅指肺系之咳嗽咳痰，也象征脾胃之痰濕，兩痰交互錯(cuò)雜擾動(dòng)機(jī)體。此肺病常兼見(jiàn)脾虛之候，可見(jiàn)久咳不止，咳痰清稀色白，面色不華，腹脹便溏，納差，舌淡苔白，脈細(xì)弱等癥?；诙嗄昱R證經(jīng)驗(yàn)，金朝暉教授發(fā)現(xiàn)許多病患僅從肺論治慢性支氣管炎療效不佳，而予以培土生金法從脾治肺，或脾肺雙補(bǔ)臨床獲益明顯，可有效減輕病患急性發(fā)作頻率及癥候分度。

培土生金非一家之言，當(dāng)代學(xué)者亦認(rèn)為肺脾不調(diào)在慢性支氣管炎病程中占比較大[7]，有文獻(xiàn)報(bào)道支氣管哮喘伴胃食管反流患者占哮喘總比19.3%，且胃食管反流可激發(fā)哮喘發(fā)作，此基礎(chǔ)合并糜爛性食管炎者又占該基礎(chǔ)35%[8-10]，肺系與消化系統(tǒng)發(fā)病息息相關(guān)。細(xì)胞分子層面，研究顯示，哮喘急性發(fā)作時(shí)機(jī)體可產(chǎn)生和釋放PAF這一促內(nèi)源性潰瘍炎性介質(zhì)，對(duì)胃黏膜損傷極大，而胃黏膜的破壞又加劇慢阻肺、哮7喘等肺系疾病的進(jìn)程[11]。循環(huán)往復(fù)，形成惡性循環(huán)，肺胃治療需兼顧進(jìn)行。謝榮名[12]發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)脾胃消化系統(tǒng)功能可增加免疫球蛋白表達(dá)、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞利用率、提高內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能和防御機(jī)制，從而調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)[13]。亦有研究[14-15]證實(shí)，培土生金類(lèi)方劑可抗慢支大鼠的氣道炎癥，減輕炎癥因子的刺激，有抗炎、抗損傷作用，可通過(guò)調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)來(lái)提升機(jī)體免疫力，減少氣道粘液滲出及發(fā)作頻率[16]，從而提升慢支的抗病力，減輕肺損傷。

肺系疾病進(jìn)展與脾胃密切相關(guān)，故補(bǔ)脾益肺、培土生金法為治療慢性支氣管炎的重要方法。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，53歲，自由職業(yè)者，2019年9月26日就診。吸煙10余年，1～2包/天。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰5年，再發(fā)3天?，F(xiàn)病史：患者訴5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，間斷發(fā)作，咳痰色白，痰量不多，無(wú)胸悶氣促，未予以重視，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)予止咳化痰等對(duì)癥治療后(具體不詳)癥狀緩解，之后每于天氣變化及受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，每年持續(xù)4～5個(gè)月不等，反復(fù)發(fā)作。3天前患者進(jìn)食冷飲受涼后上述癥狀再發(fā)。現(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽，晨起時(shí)尤甚，咳白色稀痰，痰量較多，畏寒，無(wú)發(fā)熱，伴有腹脹，食納及夜寐可，大便每天3～4次，質(zhì)稀難以成形，小便正常，舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈弦細(xì)。既往體健，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。查：形體稍胖，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音。于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院完善胸部正側(cè)位片：雙肺紋理增粗；肺功能：肺通氣功能大致正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。診斷：慢性支氣管炎。辨為肺脾氣虛、痰濕壅肺證，處方參苓白術(shù)散加減。藥用：黨參 10 g，茯苓 15 g，白術(shù)10 g，扁豆10 g，陳皮6 g，蓮子肉10 g，砂仁6 g，薏苡仁15 g，浙貝母10 g，防風(fēng)10 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，枳實(shí)10 g，蟬蛻6 g，矮地茶10 g，魚(yú)腥草10 g，甘草6 g。復(fù)診(2019年10月9日)：訴服用7劑后咳嗽減輕，咳痰量明顯減少，仍有少許白色稀痰，無(wú)腹脹，大便基本成形，小便可。上方去魚(yú)腥草、枳實(shí)，再服7劑。三診(2019年10月16日)：上述癥狀進(jìn)一步得到改善，咳嗽頻率及程度較前緩解，咳少量白痰，余無(wú)特殊不適，遵二診方再行14劑。半年后隨訪(fǎng)，患者咳嗽輕微，以干咳為主，偶咳少量白痰，生活質(zhì)量得到改善。

按語(yǔ)：患者有長(zhǎng)期吸煙并慢性咳嗽咳痰史，肺氣久耗自虛。自由職業(yè)患者，就診過(guò)程中曾反復(fù)提及望快速處方，中藥盡量便捷，平素需外出業(yè)務(wù)洽談，可見(jiàn)平素飲食作息不規(guī)律，且其語(yǔ)聲偏渾濁，咳痰量多色白，形體偏胖，痰濕困阻之征，見(jiàn)肺為咳吐痰液。慢性咳痰為慢支的主要癥狀構(gòu)成，痰液貫徹首尾，亦是脾虛的一大指征?！端貑?wèn)·咳嗽》言:“咳嗽為有痰有聲,蓋因傷于肺氣,動(dòng)于脾濕,咳而為嗽也”，脾屬陰中之至陰，脾臟受累，脾氣運(yùn)化不利水濕生，上干于肺亂其津液輸布，聚津成痰，肺失治節(jié)，痰液排泄失司以咳痰為表現(xiàn)。臨床上，痰液作為重要的病菌培養(yǎng)皿易誘發(fā)或加重感染，堵塞氣道加重氣管痙攣，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)發(fā)作，易引起氣道結(jié)構(gòu)破壞，黏膜平滑肌束萎縮或斷裂, 導(dǎo)致組織氣管纖維增生, 管腔出現(xiàn)僵硬、塌陷等改變[17]，患者血氧飽和度下降，進(jìn)一步加重器官負(fù)荷導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、慢性肺心病、呼吸衰竭等多種并發(fā)癥，老年人尤為多見(jiàn)。其臟器功能減弱，免疫力下降，嗆咳反射等保護(hù)性生理功能?chē)?yán)重衰退，且慢性支氣管炎病程長(zhǎng)而發(fā)作頻繁，呼吸肌反復(fù)做工，肌肉勞損，氣體交換有效率低，呼吸深度和廣度不夠，久則呼吸肌萎縮，排痰受阻。痰液潴留久而不化，粘附于氣管支氣管黏膜下，加重呼吸肌疲勞，故以痰觀肺意義重大。

該患者痰多質(zhì)稀虧于脾，久咳者肺自傷，肺病日久必盜母氣，肺虛津停痰聚，飲食厚膩更易助濕生痰，傷脾耗胃，痰濕困阻中焦不化，見(jiàn)脾為腹脹、便溏。結(jié)合舌脈，肺脾氣虛痰盛為患者致病之因，補(bǔ)脾益肺化痰為治療之法。參苓白術(shù)散具有健脾胃，益肺氣的作用，是培土生金的代表性方劑。《醫(yī)方考》曰：“是方也，人參、扁豆、甘草，味之甘者也；白術(shù)、茯苓、山藥、蓮肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以開(kāi)胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘則性緩，故為諸藥之舟楫，苦則喜降，則能通天氣于地道矣?！迸湮樾┰S扶正健肺之品，內(nèi)外相因，肺金運(yùn)化無(wú)窮也。因此本方又為呼吸系統(tǒng)疾病常用之方。

4 小結(jié)

慢支為久病易耗氣傷脾，脾虛環(huán)繞慢支發(fā)病過(guò)程?！秲?nèi)經(jīng)》曾載有：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的觀點(diǎn)，《醫(yī)學(xué)心悟》也提出“久咳不已, 必須補(bǔ)脾土以生肺金”這一培土生金的理念，或從脾論治，或從肺脾論治。脾居于中焦，為萬(wàn)物之母，氣血生化之源，臟腑得其精微物質(zhì)濡養(yǎng)發(fā)揮正常秩序運(yùn)轉(zhuǎn)。“脾氣一虛，肺氣先絕”，若脾胃后天之氣來(lái)源匱乏，諸多形體、臟腑皆受累發(fā)病，肺臟尤甚，肺之呼吸缺之力度，失于節(jié)律。脾氣主升，與肺氣之宣肅殊途同歸，氣機(jī)運(yùn)行不暢，肺氣上逆發(fā)為咳嗽氣喘，健脾益肺莫不難以缺如。且脾虛又與痰液的生成運(yùn)化聯(lián)系緊密，補(bǔ)益脾氣使痰液生成無(wú)緣，肺之水道運(yùn)化如常，“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”，脾土得健而肺氣自生，脾肺雙補(bǔ)也。

慢性支氣管炎臨床發(fā)病率高，易受氣溫改變、空氣污染、煙霧等呼吸道刺激誘而發(fā)病。金朝暉教授根據(jù)多年診療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為脾氣虧虛或輕或重，貫穿慢支發(fā)病始終，肺脾可從多維度相互影響，痰濕為重要表現(xiàn)，從脾治肺意義深遠(yuǎn)。治療上結(jié)合古今，病癥合參，以健脾化痰宣肺為治療大法。處方以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)酌情加減，培土生金法臨床治療慢性支氣管炎療效尚佳，進(jìn)一步豐富了慢性支氣管炎的診療思維，為慢支治療提供有益的指導(dǎo)。