向圣錦，路雪婧，張富文，段俊國Δ

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，成都 610075； 2. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，浙江 溫州 325027)

玄府學(xué)說源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，金·劉完素創(chuàng)新和拓展了玄府的內(nèi)涵，建立了玄府學(xué)說。自劉完素建立“玄府學(xué)說”以來，歷代眼科醫(yī)家基于劉完素“目之玄府郁閉”而導(dǎo)致目昧不明的病機觀，應(yīng)用和發(fā)揮眼科玄府理論認(rèn)識多種眼病的病機并指導(dǎo)其治療，對中醫(yī)眼科學(xué)內(nèi)障眼病理論的創(chuàng)立和發(fā)展具有重要意義[1-2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對玄府學(xué)說的不斷深入研究和挖掘，玄府學(xué)說不僅在內(nèi)障眼病的診治中廣泛應(yīng)用，也成為指導(dǎo)外障眼病診治的重要理論，大大拓展了玄府理論的適用范圍。本文就玄府學(xué)說及其在眼科的發(fā)展進(jìn)行簡要總結(jié)，以期為進(jìn)一步開展眼科玄府的相關(guān)研究提供參考。

1 中醫(yī)眼科玄府理論的形成

“玄府”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，意為皮膚之汗孔毛孔?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈罚骸八^玄府者，汗孔也?！毙煌?，外閉則郁而發(fā)熱，故《素問·調(diào)經(jīng)論篇》：曰“上焦不通利……玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。”同時，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還有氣門、鬼門的概念，與玄府同義，均指人體是與自然之間氣機溝通的門戶。如《素問·生氣通天論篇》曰: “陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”；《素問·湯液醪醴論篇》曰：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府，精以時服。”此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還有大量關(guān)于腠理的論述，但縱觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，腠理仍是與玄府既有聯(lián)系又相互區(qū)別的概念。玄府指皮膚上的汗孔，腠理則是皮膚肌肉之間隙；腠理致密則玄府閉而無汗，腠理開泄則玄府開而有汗。因此，玄府的概念內(nèi)涵與汗孔、氣門、鬼門相同，與腠理既有聯(lián)系又有區(qū)別，但均指人體的衛(wèi)外屏障。

金元醫(yī)家劉完素繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》玄府含義的同時，創(chuàng)新和發(fā)展了玄府的結(jié)構(gòu)和功能，建立了“玄府學(xué)說”。首先，劉完素將玄府與腠理融合，使其結(jié)構(gòu)兼?zhèn)淇组T與腔隙屬性；其次，創(chuàng)造性地吸收《金匱要略》腠理學(xué)術(shù)思想(“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也”)，將玄府從體表腠理拓展到人體臟腑、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙等全身各類組織器官中。在《素問玄機原病式·火類》曰:“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者, 謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者,無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。[3]”最后，劉完素還將玄府中通行的物質(zhì)進(jìn)行了極大擴充，由氣而及于津液、精血與神機，即玄府是“精神榮衛(wèi)、血氣津液出入流行之紋理”。舉凡營衛(wèi)的流行、氣血的滲灌、津液的布散、神機的運轉(zhuǎn)均有賴于玄府通利。劉完素創(chuàng)立的玄府學(xué)說，將中醫(yī)學(xué)對人體結(jié)構(gòu)的認(rèn)識從宏觀轉(zhuǎn)向微觀層次，填補了中醫(yī)學(xué)理論的一大空白。

不僅如此，劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》中論述玄府郁閉所產(chǎn)生病變的總病機時，從氣血、營衛(wèi)、津液、精神升降出入障礙的視角進(jìn)行了精辟闡述：“人之眼耳鼻舌身意神識，能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞則不能用也。若目無所見……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也?！边@就將玄府郁閉的病理變化從無形的陽氣怫郁發(fā)展到有形的津停水阻、痰凝血瘀，乃至于玄妙莫測的神無所用，涵蓋了諸多的臨床病癥[4]，為進(jìn)一步闡釋眼病玄府病機奠定了基礎(chǔ)。劉完素在論述目病不昧的玄府病機時曰：“熱郁于目，則無所見也。故目微昏者，至近則轉(zhuǎn)難辨物，由目之玄府閉小，隔簾視物之象也。或視如蠅翼者，玄府有所閉合也?！闭J(rèn)為目無所見或視如蠅翼皆由于玄府之閉，玄府之閉由于熱氣之郁。至此，玄府學(xué)說的目病病機補充和豐富了中醫(yī)眼科對內(nèi)障眼病的認(rèn)識，使眼科玄府理論初步成形。

2 明清醫(yī)家對中醫(yī)眼科玄府理論的發(fā)展

自劉完素拓展玄府理論在眼科的應(yīng)用以來，明清醫(yī)家特別是一些眼科醫(yī)家對玄府郁閉所致目病的病機、治法、方藥進(jìn)行了進(jìn)一步拓展和發(fā)揮并提出了不同的觀點[1]，引領(lǐng)內(nèi)障眼病的理論創(chuàng)新，使眼科玄府理論得到快速發(fā)展。

2.1 傅仁宇“通光脈道瘀塞”論目病

傅仁宇[5]在《審視瑤函》中全面繼承了《證治準(zhǔn)繩》有關(guān)玄府所致目昏的論述，并提出“通光脈道瘀塞”病機觀：“夫目屬肝，肝主怒，怒則火動痰生，痰火阻隔肝膽脈道，則通光之竅遂蔽，是以二目昏蒙，如煙如霧。目一昏花愈生郁悶，故云久病生郁，久郁生病……至目日昏，藥之無效，良由通光脈道之瘀塞耳?！薄巴ü饷}道”即指目中玄府，同時還根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗補充了開郁明目的具體方藥，如選用加味逍遙散治療暴盲癥，從而引領(lǐng)內(nèi)障眼病治療由補向通的轉(zhuǎn)變。

2.2 馬云從“通明孔竅閉塞”論老年眼病

馬云[6]在《眼科闡微》中論述老年眼病時提出了“通明孔竅閉塞”病機觀以及開竅為先的治療原則和方劑：“夫人之眼病日久，邪熱、痰涎、瘀滯于肝肺二經(jīng)，漸漸將通明孔竅閉塞，經(jīng)絡(luò)壅滯，氣血不能升降流行，以滋于目，則諸病生焉。先用開竅藥物，將道路通利，使之無礙。”馬云的“通明空竅”說與傅仁宇“通光脈道”說均指目中玄府，但馬云在治療上更明確提出應(yīng)用石菖蒲等開竅藥開竅為先的治法，值得借鑒。

2.3 劉松巖《目科捷徑》專列“玄府論”

清代醫(yī)家劉松巖[7]著《目科捷徑》專列“玄府論”，是古代文獻(xiàn)中第一篇關(guān)于河間玄府理論的專題論述：“玄府者，即《仙經(jīng)》所云玄目、規(guī)中也，在一身之中正，乃氣血之道路?！辈⑻岢鋈剐碚摚瓷辖剐孕姆螢橹?，中焦玄府以脾胃為主，下焦玄府以肝腎為主。在病機上認(rèn)為，耳目不聰敏者皆因氣血不周、凝滯道路，即玄府不通也。耳目居于至高，此為上焦玄府不通，宜用通心肺上焦之藥以治之。在治法上，強調(diào)“治病者先要通玄府，不然治亦不效”，還提出一系列開通玄府的藥物。同時，該書首次將玄府用于分析外障眼病，如“翳膜者，由寒滯氣血而成”，治療“總以散寒去滯為主”。

2.4 劉耀先清熱開郁滯青盲

晚清醫(yī)家劉耀先[8]在《眼科金鏡》中引傅仁宇解郁通玄明目治法的基礎(chǔ)上，提出“舒經(jīng)開郁，清熱降火”新法，治療“氣滯火壅，絡(luò)不和暢而光澀”之眼病。如將青盲的病機歸納為“玄府幽邃隱之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳”，治宜疏肝開郁、清熱降火，用清熱地黃湯。將小兒青盲的病機歸納為“病后熱留經(jīng)絡(luò)，壅閉玄府，精華不能上升榮養(yǎng)之故”，宜舒經(jīng)清熱飲治之。這些理論在繼承前賢的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，又為后世采用“加味丹梔逍遙散”治療小兒熱病青盲提供了理論來源，對玄府學(xué)說在眼科的發(fā)展起到了承前啟后的作用。

此外，清代醫(yī)家黃庭鏡的《目經(jīng)大成》[9]以及陳善堂[10]的《眼科集成》都對玄府理論在眼科的應(yīng)用有所涉及。如黃庭鏡論青盲：“元府出入之路被邪遏抑，不得發(fā)此靈明，目雖有，若無矣?！标惿铺眠M(jìn)一步發(fā)揮馬云的“通明空竅閉塞”學(xué)說，治療繼承傅仁宇解郁開玄明目之法，列張氏解郁逍遙散以解目中玄府閉塞。

3 近現(xiàn)代眼科醫(yī)家對眼科玄府學(xué)說的完善

近現(xiàn)代眼科醫(yī)家基于明清醫(yī)家對玄府學(xué)說的繼承發(fā)展，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗進(jìn)一步拓展了玄府理論在眼科的應(yīng)用，代表醫(yī)家主要有陳達(dá)夫、龐贊襄及韋氏眼科。

3.1 陳達(dá)夫首創(chuàng)“六經(jīng)玄府”與開玄明目治法

陳達(dá)夫在《眼科六經(jīng)法要》[11]中將其獨創(chuàng)的眼科六經(jīng)理論與玄府理論結(jié)合，積極探索六經(jīng)眼病的玄府論治方法，對玄府理論的內(nèi)涵和玄府郁閉的病因病機做了重要發(fā)揮。首先，認(rèn)為玄府是經(jīng)絡(luò)上的一種微細(xì)結(jié)構(gòu)，六經(jīng)均與玄府有關(guān)，尤其厥陰、少陰兩經(jīng)至為重要，并提出肝經(jīng)玄府和少陰經(jīng)絡(luò)玄府的概念；其次，將“玄府失調(diào)”列為內(nèi)障眼病的基本病機，指出目中玄府“若受病失于開通而閉塞，則可導(dǎo)致種種目病，其中尤以神光蔽阻所引起的視力障礙病變?yōu)橹鳌薄靶]塞的病理變化，廣泛存在于多種內(nèi)障眼病”；第三，提出了“衰竭自閉”的玄府病機。認(rèn)為玄府同機體其他組織一樣，需要充足的精血濡養(yǎng)，才能維持正常的開通狀態(tài)，一旦精血虧虛就會導(dǎo)致郁閉玄府各種病變。如青盲乃“皆屬于神敗精虧，真元不足，無以上供目用，并致目中玄府衰竭自閉，郁遏光明”所致；第四，拓展開通了玄府方藥和治法。應(yīng)用玄府理論指導(dǎo)臨床診治，并積極探索開玄明目的各種方藥，尤其在經(jīng)方、風(fēng)藥、蟲類藥、溫?zé)崴帯⒎枷汩_竅藥的應(yīng)用上多有發(fā)揮。如寒閉表實用麻黃湯；陽明表虛、玄府因風(fēng)而閉用桂枝加葛根湯；寒中少陰而閉用麻黃附子細(xì)辛湯；目中玄府郁閉的五風(fēng)內(nèi)障實證配以細(xì)辛、川芎等開玄藥；目中玄府衰竭之青盲則在補肝腎的基礎(chǔ)上，輔以細(xì)辛、石菖蒲、麝香以助玄府暢通，大大發(fā)展了開通玄府的治法。最后，陳達(dá)夫認(rèn)為玄府的開閉狀況，決定著所屬經(jīng)絡(luò)氣血的暢通與否；此外，還補充了寒邪閉塞玄府的病機，即“寒邪傷人，玄府閉塞，在表在里均為實證”，將玄府理論應(yīng)用拓展到外障眼病。

3.2 龐贊襄提出“目病多郁論”并拓展解郁開玄方藥

河北眼科名家龐贊襄深受河間玄府學(xué)說影響，在其所著《龐贊襄中醫(yī)眼科經(jīng)驗》[12]一書中載有“玄府學(xué)說在眼科的應(yīng)用”專章，提出“目病多郁論”。指出“善治目病者，必先解郁”，治療玄府郁閉眼病，以疏肝解郁、疏通脈絡(luò)、發(fā)散郁結(jié)為治療大法。在此基礎(chǔ)上，提出“虛可致郁”的觀點，認(rèn)為郁和虛是玄府功能失調(diào)的主要病機，開玄府、散郁結(jié)是治療眼病的重要法則，用藥時于補的基礎(chǔ)上,加用開郁通利玄府之品，對視神經(jīng)萎縮等疑難眼病的治療收到顯著效果，拓展了玄府學(xué)說在眼科的應(yīng)用。龐贊襄還對開玄藥物的應(yīng)用有頗多發(fā)揮，認(rèn)為祛風(fēng)藥不僅能宣散開竅、疏肝解郁，尚能開啟玄府、發(fā)越神光、引藥上行。此外，書中還重點介紹和分析了因郁所致目病的常用代表方劑。

3.3 韋氏眼科應(yīng)用玄府理論治療小兒青盲

韋氏眼科擅用玄府理論立法治療小兒青盲[13]。韋文貴認(rèn)為：“眼科之玄府通于肝膽,若傷精血,損于肝膽”，指出玄府作為聯(lián)系肝與二目的門戶，又是氣機出入升降之門戶，一旦郁閉臟腑精華則不能上注養(yǎng)目。據(jù)此認(rèn)為玄府郁閉是小兒青盲的重要病機，提出疏通玄府郁滯兼養(yǎng)血補肝腎的治法，自創(chuàng)驗方逍遙湯。韋玉英秉承其父的學(xué)術(shù)思想，在治療小兒熱病后視神經(jīng)萎縮時，從“舒經(jīng)開郁，清熱降火”立法，強調(diào)補虛兼通，主張調(diào)達(dá)肝氣、通利玄府，力求以通助補、以通祛邪，應(yīng)用鉤藤息風(fēng)飲加明目逍遙湯，大大提高了臨床療效，成為現(xiàn)代中醫(yī)眼科一大學(xué)術(shù)流派。

4 當(dāng)代眼科醫(yī)家對眼科玄府學(xué)說的拓展

4.1 王明杰系統(tǒng)整理玄府理論拓展眼科應(yīng)用

王明杰[1, 14]深入研究陳達(dá)夫?qū)W術(shù)思想，系統(tǒng)整理和總結(jié)了玄府理論。首先在“論玄府”等系列文章中總結(jié)了玄府的概念范疇、玄府的特性、功能、病機、治法，并提出了“玄府-細(xì)胞膜”現(xiàn)代生物學(xué)實質(zhì)假說，開創(chuàng)了當(dāng)代中醫(yī)學(xué)研究玄府理論的先河。其次，提出了目中玄府是目系上聯(lián)腦絡(luò)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的觀點。認(rèn)為目中玄府與腦絡(luò)系統(tǒng)共同構(gòu)成真氣、真血、真水、真精的運行通道和神光的傳導(dǎo)通道，腦絡(luò)中精血和神光通過目中玄府傳輸于目，才能正常發(fā)揮視物辨色的作用，因此目中玄府是目系上聯(lián)腦絡(luò)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。正所謂“目為腦之余”“目系通于腦”。精充髓滿、玄府通利、氣血暢達(dá)、脈絡(luò)流利則腦充目明而能視萬物，而目中玄府郁閉則不得精氣血津液的濡養(yǎng)，神光不能發(fā)越則目病由生。再次，總結(jié)了眼科開通玄府八法[15]，并分為直接開玄和間接開玄治法，即將以往僅限于解郁、補虛、開竅的通玄法，擴展到活血化瘀、利水化痰等間接開玄治法，具有較好的指導(dǎo)意義；第四，系統(tǒng)闡述了玄府郁閉是目病的基本病機，認(rèn)為“若目中玄府通利，則臟腑精氣源源上注而目明，目中玄府閉塞，則臟腑精氣無以為用而目昏”，玄府郁閉為目病之根，開通玄府為治目之綱。最后，將玄府理論廣泛應(yīng)用于外障眼病的治療，極大地拓展了玄府在眼科的應(yīng)用范圍[16]。如運用八味大發(fā)散、柴葛解肌湯、防風(fēng)通圣散等從風(fēng)論治急性結(jié)膜炎、單純皰疹性角膜炎、瞼緣炎等外障眼病，運用通玄達(dá)神起痿法治療瞼廢，運用通玄布津潤燥法治療干眼均收效頗豐。

4.2 唐由之明確眼科玄府的定義及功能

國醫(yī)大師唐由之在其主編的《中國醫(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)眼科學(xué)》一書中對玄府的定義為：玄府即元府，眼科玄府為精、氣、血等升降出入之通路門戶，若玄府郁滯則目失滋養(yǎng)而減明，若玄府閉塞目無滋養(yǎng)而三光絕。基于玄府理論的現(xiàn)代解釋，目中玄府是廣泛存在于眼中的各種細(xì)微孔道，是眼部各類物質(zhì)與信息交流的最小場所，是人體氣血精液精神上注于目的樞紐。這一理論認(rèn)識無疑是極其準(zhǔn)確的，其后一些學(xué)者基于這一理論認(rèn)識，提出了目中玄府與眼部微循環(huán)、神經(jīng)軸漿流運輸、免疫功能相關(guān)的假說[17]。筆者認(rèn)為，基于目中玄府流通氣液功能，其與血眼屏障也有密切關(guān)聯(lián)。而與越來越多的研究表明，腦中玄府與血腦屏障有關(guān)實則類似[18]。

4.3 廖品正論青光眼視神經(jīng)病變與玄府郁閉

國醫(yī)大師廖品正[19]認(rèn)為，青光眼視神經(jīng)病變發(fā)生多與玄府郁閉相關(guān)，玄府郁閉則升降出入障礙，精、氣、血、津液不能上注于目，精明之樞得不到精、氣、血、津液的充分濡養(yǎng)，神光不能發(fā)越。在治療上注重應(yīng)用宣通發(fā)散藥如麻黃、麝香、羌活、防風(fēng)、川芎、燈盞細(xì)辛等；理氣活血藥如有青皮、柴胡、川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參、黃芪等，兩者共奏開通玄府之功，以恢復(fù)玄府的開闔通利之性，使氣血暢達(dá)，脈絡(luò)流利，神水暢通，神光精明。許多醫(yī)家基于這一理論認(rèn)識將開通玄府治法用于青光眼視神經(jīng)保護(hù)、兒童視神經(jīng)萎縮等治療。

4.4 其他醫(yī)家拓展了玄府在眼科的臨床應(yīng)用

高健生[2]總結(jié)劉完素玄府學(xué)說思想并認(rèn)為，劉完素玄府學(xué)說及其發(fā)展對中醫(yī)眼科學(xué)內(nèi)障眼病理論的創(chuàng)立與發(fā)展均有重要意義。同時應(yīng)用開通玄府方法治療各類視神經(jīng)炎獲得滿意療效；此外在外障眼病治法方面，運用川椒方解玄府濕郁治療過敏性結(jié)膜炎，獲得較好療效并推廣應(yīng)用。莊曾淵[20]認(rèn)為，玄府郁閉是諸多目病的主要病機，開通玄府則必然成為許多眼病的主要治療原則。并將以開通玄府為主的治法，廣泛用于老年性黃斑變性、腦瘤術(shù)后視神經(jīng)損傷等疾病的康復(fù)治療，但臨證時需審查玄府郁閉的不同病因，分別采用相應(yīng)的治法。

5 結(jié)語

玄府學(xué)說自創(chuàng)立以來，在眼科界獲得了長足發(fā)展，豐富了中醫(yī)眼科內(nèi)障眼病理論，拓展了治療內(nèi)障眼病的方法。近年來，隨著中醫(yī)眼科玄府理論的不斷發(fā)展，在眼科的應(yīng)用范圍逐漸由內(nèi)障眼病擴展到外展眼病。正如莊曾淵[19]所說，諸多目病均與玄府郁閉有關(guān)，胞瞼、白睛、黑睛之玄府郁閉會出現(xiàn)各種外障眼病；黃仁、晶珠、神膏、視衣、目系之玄府郁閉則會出現(xiàn)各種內(nèi)障眼病，輕則畏光羞明，重則盲而不見。因此王明杰[21]認(rèn)為，玄府郁閉為目病之根，開通玄府為治目之綱。相信隨著眼科玄府理論的逐漸發(fā)展，將會更廣泛地應(yīng)用于更多眼科疾病的治療。